2025年2月份病歷書寫基本規(guī)范與質(zhì)量管理制度測(cè)試題及答案一、單選題1.門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在（）完成。A.當(dāng)日B.次日C.患者就診時(shí)及時(shí)D.24小時(shí)內(nèi)答案：C解析：門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成，這樣能保證病歷記錄的及時(shí)性和準(zhǔn)確性，反映患者就診時(shí)的真實(shí)情況。2.入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后（）內(nèi)完成。A.6小時(shí)B.12小時(shí)C.24小時(shí)D.48小時(shí)答案：C解析：入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成，以便全面準(zhǔn)確地記錄患者入院時(shí)的病情等信息，為后續(xù)診療提供依據(jù)。3.首次病程記錄的時(shí)間要精確到（）。A.小時(shí)B.分鐘C.秒鐘D.不必精確答案：B解析：首次病程記錄的時(shí)間要精確到分鐘，因?yàn)槭状尾〕逃涗泴?duì)于患者病情的初始判斷和診療計(jì)劃的制定非常關(guān)鍵，精確到分鐘能更好地反映病情發(fā)展的時(shí)間節(jié)點(diǎn)。4.主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院（）內(nèi)完成。A.24小時(shí)B.48小時(shí)C.72小時(shí)D.1周答案：B解析：主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成，主治醫(yī)師通過(guò)查房對(duì)患者病情進(jìn)行進(jìn)一步評(píng)估和指導(dǎo)診療，48小時(shí)內(nèi)完成記錄能及時(shí)反映查房情況。5.手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)在術(shù)后（）內(nèi)完成。A.6小時(shí)B.12小時(shí)C.24小時(shí)D.48小時(shí)答案：C解析：手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成，手術(shù)記錄詳細(xì)記錄手術(shù)過(guò)程等重要信息，及時(shí)完成記錄有助于準(zhǔn)確反映手術(shù)情況，為患者后續(xù)治療和病情觀察提供參考。6.死亡記錄應(yīng)當(dāng)在患者死亡后（）內(nèi)完成。A.6小時(shí)B.12小時(shí)C.24小時(shí)D.48小時(shí)答案：C解析：死亡記錄應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成，死亡記錄是對(duì)患者整個(gè)診療過(guò)程和死亡情況的總結(jié)，及時(shí)完成能保證記錄的準(zhǔn)確性和完整性。7.病歷書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用（）劃在錯(cuò)字上。A.單線B.雙線C.三線D.四線答案：B解析：病歷書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，然后在其上方或旁邊書寫正確的文字，并簽名及注明修改日期，這樣既能保證原始記錄可辨認(rèn)，又能體現(xiàn)修改的情況。8.日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過(guò)程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由（）書寫。A.實(shí)習(xí)醫(yī)師B.試用期醫(yī)師C.進(jìn)修醫(yī)師D.以上均可答案：D解析：日常病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)師、試用期醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師書寫，但上級(jí)醫(yī)師需進(jìn)行審核和指導(dǎo)，以保證記錄的質(zhì)量。9.搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急危患者，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后（）內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。A.6小時(shí)B.12小時(shí)C.24小時(shí)D.48小時(shí)答案：A解析：因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明，以保證搶救過(guò)程的記錄真實(shí)可靠。10.對(duì)按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)（如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等），應(yīng)當(dāng)由（）簽署同意書。A.患者本人B.法定代理人C.被授權(quán)人D.以上均可答案：D解析：對(duì)按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書；患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字。11.下列關(guān)于病歷書寫基本要求的描述，錯(cuò)誤的是（）。A.病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范B.病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆C.病歷書寫可以使用通用的外文縮寫，但不得使用自造的簡(jiǎn)化字D.病歷書寫中涉及的診斷，包括中醫(yī)診斷和西醫(yī)診斷，其中中醫(yī)診斷可以不遵循中醫(yī)術(shù)語(yǔ)規(guī)范答案：D解析：病歷書寫中涉及的診斷，包括中醫(yī)診斷和西醫(yī)診斷，都應(yīng)當(dāng)遵循相應(yīng)的術(shù)語(yǔ)規(guī)范，以保證診斷的準(zhǔn)確性和規(guī)范性，便于醫(yī)療信息的交流和共享。12.出院記錄應(yīng)當(dāng)在患者出院后（）內(nèi)完成。A.12小時(shí)B.24小時(shí)C.48小時(shí)D.72小時(shí)答案：B解析：出院記錄應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成，出院記錄總結(jié)患者住院期間的診療情況和出院時(shí)的病情，及時(shí)完成有助于患者后續(xù)的康復(fù)和隨訪。13.下列不屬于病程記錄內(nèi)容的是（）。A.患者的病情變化情況B.重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義C.上級(jí)醫(yī)師查房意見D.住院費(fèi)用明細(xì)答案：D解析：病程記錄主要記錄患者病情變化、診療措施調(diào)整、輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見等與患者病情和診療相關(guān)的內(nèi)容，住院費(fèi)用明細(xì)不屬于病程記錄的內(nèi)容。14.有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動(dòng)過(guò)程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完成后（）內(nèi)書寫。A.1小時(shí)B.2小時(shí)C.6小時(shí)D.12小時(shí)答案：C解析：有創(chuàng)診療操作記錄應(yīng)當(dāng)在操作完成后6小時(shí)內(nèi)書寫，及時(shí)記錄操作過(guò)程和患者反應(yīng)等情況，有助于對(duì)操作效果和患者病情進(jìn)行評(píng)估。15.疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)確診困難或療效不確切病例討論的記錄。討論記錄應(yīng)當(dāng)在討論結(jié)束后（）內(nèi)完成。A.6小時(shí)B.12小時(shí)C.24小時(shí)D.48小時(shí)答案：C解析：疑難病例討論記錄應(yīng)當(dāng)在討論結(jié)束后24小時(shí)內(nèi)完成，及時(shí)記錄討論內(nèi)容和意見，有助于總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，指導(dǎo)后續(xù)診療。二、多選題1.病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。下列屬于通用外文縮寫的有（）。A.CTB.MRIC.BPD.ECG答案：ABCD解析：CT（計(jì)算機(jī)斷層掃描）、MRI（磁共振成像）、BP（血壓）、ECG（心電圖）都是在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域廣泛使用的通用外文縮寫，在病歷書寫中可以使用。2.入院記錄的內(nèi)容包括（）。A.一般情況B.主訴C.現(xiàn)病史D.既往史答案：ABCD解析：入院記錄的內(nèi)容包括一般情況（患者姓名、性別、年齡等基本信息）、主訴（促使患者就診的主要癥狀或體征及持續(xù)時(shí)間）、現(xiàn)病史（本次疾病發(fā)生、發(fā)展、診療等情況）、既往史（患者過(guò)去的健康和疾病情況）等。3.下列關(guān)于手術(shù)同意書的描述，正確的有（）。A.手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書B.手術(shù)同意書內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)等C.患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字D.因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書答案：ABCD解析：手術(shù)同意書是手術(shù)前經(jīng)治醫(yī)師向患者告知手術(shù)相關(guān)情況，患者簽署是否同意手術(shù)的文書，其內(nèi)容涵蓋術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)等；當(dāng)患者不具備完全民事行為能力時(shí)，由法定代理人簽字；因保護(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況時(shí)，告知患者近親屬并由其簽署同意書。4.病程記錄的內(nèi)容包括（）。A.患者的病情變化情況B.重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義C.上級(jí)醫(yī)師查房意見D.會(huì)診意見答案：ABCD解析：病程記錄內(nèi)容豐富，包括患者病情變化情況，能反映病情的發(fā)展和轉(zhuǎn)歸；重要輔助檢查結(jié)果及臨床意義，有助于判斷病情和調(diào)整診療方案；上級(jí)醫(yī)師查房意見，為診療提供指導(dǎo)；會(huì)診意見，綜合多學(xué)科的建議。5.下列屬于病歷質(zhì)量管理制度的有（）。A.病歷書寫基本規(guī)范B.病歷質(zhì)量檢查制度C.病歷歸檔管理制度D.病歷保密制度答案：ABCD解析：病歷質(zhì)量管理制度包括病歷書寫基本規(guī)范，保證病歷書寫的質(zhì)量和規(guī)范性；病歷質(zhì)量檢查制度，對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督和評(píng)估；病歷歸檔管理制度，確保病歷妥善保存和管理；病歷保密制度，保護(hù)患者的隱私和信息安全。6.死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。討論內(nèi)容包括（）。A.死亡原因B.診斷是否正確C.治療措施是否合理D.應(yīng)吸取的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)答案：ABCD解析：死亡病例討論記錄的內(nèi)容包括死亡原因的分析，明確導(dǎo)致患者死亡的直接和間接因素；診斷是否正確，判斷診療過(guò)程中對(duì)疾病的診斷是否準(zhǔn)確；治療措施是否合理，評(píng)估治療方法和用藥的合理性；應(yīng)吸取的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，以便改進(jìn)醫(yī)療工作。7.下列關(guān)于上級(jí)醫(yī)師查房記錄的描述，正確的有（）。A.主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成B.主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時(shí)間視病情和診療情況確定，一般每周2-3次C.科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括對(duì)病情的分析和診療意見等D.上級(jí)醫(yī)師查房記錄可以由實(shí)習(xí)醫(yī)師代勞書寫答案：ABC解析：主治醫(yī)師首次查房記錄在患者入院48小時(shí)內(nèi)完成；主治醫(yī)師日常查房記錄間隔根據(jù)病情和診療情況而定，一般每周2-3次；科主任或副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房記錄要包含對(duì)病情的分析和診療意見等。上級(jí)醫(yī)師查房記錄必須由上級(jí)醫(yī)師本人或在其指導(dǎo)下由下級(jí)醫(yī)師書寫，不能由實(shí)習(xí)醫(yī)師代勞。8.下列屬于病歷書寫基本規(guī)范要求的有（）。A.文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確B.病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名C.病歷書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡D.實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名答案：ABCD解析：病歷書寫要求文字工整、字跡清晰、表述準(zhǔn)確、語(yǔ)句通順、標(biāo)點(diǎn)正確；按規(guī)定內(nèi)容書寫并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名；出現(xiàn)錯(cuò)字用雙線劃改；實(shí)習(xí)和試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷需經(jīng)注冊(cè)醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。9.下列關(guān)于會(huì)診記錄的描述，正確的有（）。A.會(huì)診記錄包括請(qǐng)求會(huì)診記錄和會(huì)診意見記錄B.請(qǐng)求會(huì)診記錄應(yīng)當(dāng)簡(jiǎn)要載明患者病情及診療情況、請(qǐng)求會(huì)診的理由和目的，申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師簽名等C.會(huì)診意見記錄應(yīng)當(dāng)有會(huì)診意見、會(huì)診醫(yī)師所在的科別或者專業(yè)技術(shù)職務(wù)、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名D.急會(huì)診時(shí)，會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄答案：ABCD解析：會(huì)診記錄分為請(qǐng)求會(huì)診記錄和會(huì)診意見記錄；請(qǐng)求會(huì)診記錄要寫明患者病情、診療情況、會(huì)診理由和目的及申請(qǐng)醫(yī)師簽名；會(huì)診意見記錄包含會(huì)診意見、會(huì)診醫(yī)師科別或職務(wù)、會(huì)診時(shí)間和簽名；急會(huì)診要求會(huì)診醫(yī)師10分鐘內(nèi)到場(chǎng)并即刻完成會(huì)診記錄。10.下列屬于門（急）診病歷內(nèi)容的有（）。A.門診病歷首頁(yè)（門診手冊(cè)封面）B.病歷記錄C.化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）D.醫(yī)學(xué)影像檢查資料答案：ABCD解析：門（急）診病歷內(nèi)容包括門診病歷首頁(yè)（封面）、病歷記錄（患者就診時(shí)的癥狀、體征、診斷等情況）、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。三、判斷題1.病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。()答案：正確解析：病歷書寫統(tǒng)一使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄，這樣能保證時(shí)間記錄的準(zhǔn)確性和規(guī)范性，避免因時(shí)間表示方式不同而產(chǎn)生誤解。2.新入院患者的入院記錄由經(jīng)治醫(yī)師在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成即可，不必在患者入院當(dāng)時(shí)完成。()答案：錯(cuò)誤解析：入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成，但對(duì)于新入院患者，應(yīng)盡量在患者入院當(dāng)時(shí)完成，以便及時(shí)準(zhǔn)確地記錄患者入院時(shí)的病情等信息。3.手術(shù)同意書只需患者本人簽字即可，無(wú)需向患者詳細(xì)說(shuō)明手術(shù)相關(guān)情況。()答案：錯(cuò)誤解析：手術(shù)同意書在簽署前，經(jīng)治醫(yī)師必須向患者詳細(xì)告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)等，患者在充分了解情況后簽署同意書。4.日常病程記錄可以由實(shí)習(xí)醫(yī)師獨(dú)立書寫，無(wú)需上級(jí)醫(yī)師審核。()答案：錯(cuò)誤解析：日常病程記錄可以由實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫，但必須經(jīng)過(guò)上級(jí)醫(yī)師審核，上級(jí)醫(yī)師要對(duì)記錄的內(nèi)容進(jìn)行把關(guān)，確保記錄的準(zhǔn)確性和規(guī)范性。5.病歷書寫中，若患者有藥物過(guò)敏史，應(yīng)詳細(xì)記錄過(guò)敏藥物名稱、過(guò)敏反應(yīng)情況等。()答案：正確解析：詳細(xì)記錄患者的藥物過(guò)敏史（包括過(guò)敏藥物名稱、過(guò)敏反應(yīng)情況等）對(duì)于患者的用藥安全至關(guān)重要，能避免在診療過(guò)程中使用過(guò)敏藥物導(dǎo)致不良后果。6.死亡病例討論記錄可以在患者死亡后兩周內(nèi)完成。()答案：錯(cuò)誤解析：死亡病例討論記錄應(yīng)當(dāng)在患者死亡一周內(nèi)完成，及時(shí)進(jìn)行討論和記錄有助于總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提高醫(yī)療質(zhì)量。7.有創(chuàng)診療操作記錄只需記錄操作結(jié)果，無(wú)需記錄操作過(guò)程。()答案：錯(cuò)誤解析：有創(chuàng)診療操作記錄不僅要記錄操作結(jié)果，還要詳細(xì)記錄操作過(guò)程（包括操作步驟、患者反應(yīng)等），以便對(duì)操作效果和患者病情進(jìn)行全面評(píng)估。8.病歷書寫過(guò)程中，為了保持病歷的整潔，出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)可以使用涂改液進(jìn)行修改。()答案：錯(cuò)誤解析：病歷書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，不得采用刮、粘、涂（如使用涂改液）等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡，以保證原始記錄的可辨認(rèn)性。9.會(huì)診記錄中，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師可以在會(huì)診結(jié)束后24小時(shí)內(nèi)完成會(huì)診記錄。()答案：錯(cuò)誤解析：急會(huì)診時(shí)，會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄，以保證對(duì)急?；颊叩募皶r(shí)處理和信息的及時(shí)傳遞。10.出院記錄應(yīng)當(dāng)在患者出院時(shí)立即完成，不得拖延。()答案：正確解析：出院記錄應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成，強(qiáng)調(diào)及時(shí)完成能保證記錄患者出院時(shí)的準(zhǔn)確病情和診療情況，為患者后續(xù)康復(fù)和隨訪提供依據(jù)。四、填空題1.病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括______和______。答案：門（急）診病歷；住院病歷解析：病歷分為門（急）診病歷和住院病歷，門（急）診病歷記錄患者在門診或急診就診時(shí)的情況，住院病歷則涵蓋患者住院期間的各種診療信息。2.主訴是指促使患者就診的______或______及持續(xù)時(shí)間。答案：主要癥狀；體征解析：主訴是患者就診的主要原因，通常由主要癥狀（如頭痛、腹痛等）或體征（如發(fā)熱、黃疸等）及持續(xù)時(shí)間構(gòu)成，能為醫(yī)生初步判斷病情提供重要線索。3.現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、發(fā)展、______等方面的詳細(xì)情況。答案：診療經(jīng)過(guò)解析：現(xiàn)病史要詳細(xì)記錄患者本次疾病從發(fā)生到就診時(shí)的發(fā)展過(guò)程以及接受的診療情況，包括疾病的起始癥狀、病情變化、所做的檢查和治療措施等。4.既往史是指患者過(guò)去的______和______情況。答案：健康；疾病解析：既往史包括患者過(guò)去的健康狀況（如是否有慢性疾病、手術(shù)史、外傷史等）和曾經(jīng)患過(guò)的疾病情況，對(duì)當(dāng)前疾病的診斷和治療有重要參考價(jià)值。5.個(gè)人史包括社會(huì)經(jīng)歷、職業(yè)及工作條件、______、______等。答案：習(xí)慣與嗜好；有無(wú)冶游史解析：個(gè)人史中的社會(huì)經(jīng)歷、職業(yè)及工作條件能反映患者的生活和工作環(huán)境，習(xí)慣與嗜好（如吸煙、飲酒等）和有無(wú)冶游史對(duì)某些疾病的診斷有一定意義。6.家族史是指患者家族中有無(wú)類似疾病、______性疾病等。答案：遺傳解析：家族史主要關(guān)注患者家族中是否存在類似疾病以及遺傳性疾病，了解家族史有助于判斷某些疾病的遺傳傾向。7.首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、______、診療計(jì)劃等。答案：擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）解析：首次病程記錄要對(duì)病例特點(diǎn)進(jìn)行分析，提出擬診討論（包括診斷依據(jù)和鑒別診斷），并制定診療計(jì)劃，為后續(xù)診療提供方向。8.手術(shù)記錄由______書寫，特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有______簽名。答案：手術(shù)者；手術(shù)者解析：手術(shù)記錄原則上由手術(shù)者書寫，若特殊情況下由第一助手書寫，必須有手術(shù)者簽名，以確保手術(shù)記錄的準(zhǔn)確性和責(zé)任的明確。9.出院記錄內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、______、診療經(jīng)過(guò)、出院情況、出院醫(yī)囑等。答案：入院診斷解析：出院記錄要涵蓋患者入院和出院的時(shí)間、入院時(shí)的診斷、住院期間的診療經(jīng)過(guò)、出院時(shí)的情況以及出院后的醫(yī)囑等信息。10.病歷歸檔的時(shí)間要求是患者出院后______個(gè)工作日內(nèi)完成。答案：15解析：患者出院后15個(gè)工作日內(nèi)要完成病歷歸檔，以便對(duì)病歷進(jìn)行妥善保存和管理，方便后續(xù)查閱和統(tǒng)計(jì)分析。五、簡(jiǎn)答題1.簡(jiǎn)述病歷書寫的基本要求。(1).病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范?？陀^真實(shí)地反映患者的病情和診療過(guò)程，避免主觀臆斷和虛假記錄。(2).文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。使用規(guī)范的漢字，避免錯(cuò)別字和語(yǔ)病。(3).病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。不同類型的病歷有不同的內(nèi)容要求，簽名要清晰可辨，明確責(zé)任。(4).病歷書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。保證原始記錄的可辨認(rèn)性。(5).病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。(6).實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。確保病歷質(zhì)量。2.簡(jiǎn)述入院記錄的內(nèi)容。(1).一般情況：包括患者姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院日期、記錄日期、病史陳述者等。(2).主訴：促使患者就診的主要癥狀或體征及持續(xù)時(shí)間。(3).現(xiàn)病史：本次疾病的發(fā)生、發(fā)展、診療經(jīng)過(guò)等詳細(xì)情況，包括起病情況與患病的時(shí)間、主要癥狀的特點(diǎn)、病因與誘因、病情的發(fā)展與演變、伴隨癥狀、診治經(jīng)過(guò)等。(4).既往史：患者過(guò)去的健康和疾病情況，包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過(guò)敏史等。(5).個(gè)人史：社會(huì)經(jīng)歷、職業(yè)及工作條件、習(xí)慣與嗜好、有無(wú)冶游史等。(6).家族史：患者家族中有無(wú)類似疾病、遺傳性疾病等。(7).體格檢查：全面系統(tǒng)的體格檢查結(jié)果，包括生命體征、一般情況、頭頸部、胸部、腹部、脊柱四肢、神經(jīng)系統(tǒng)等檢查。(8).專科情況：?？萍膊〉奶厥馇闆r。(9).輔助檢查：入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。(10).初步診斷：經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。(11).書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。3.簡(jiǎn)述手術(shù)同意書的內(nèi)容及簽署要求。手術(shù)同意書的內(nèi)容：(1).術(shù)前診斷：明確患者術(shù)前的疾病診斷。(2).手術(shù)名稱：具體要進(jìn)行的手術(shù)名稱。(3).術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥：如出血、感染、損傷周圍組織器官等。(4).手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)：包括麻醉風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)意外等。(5).患者簽署意見并簽名、簽名日期。(6).經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名。簽署要求：(1).經(jīng)治醫(yī)師必須向患者詳細(xì)告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，包括上述內(nèi)容，確?；颊叱浞至私馐中g(shù)的必要性、風(fēng)險(xiǎn)和可能的后果。(2).患者具備完全民事行為能力時(shí)，由患者本人簽署同意書；患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字。(3).因?qū)嵤┍Ｗo(hù)