兒科病歷書寫范文6歲個人史一、一般項目姓名：[患兒姓名]性別：[具體性別]年齡：6歲民族：[具體民族]籍貫：[具體籍貫]住址：[詳細住址]入院日期：[具體日期]記錄日期：[具體日期]病史陳述者：患兒母親可靠程度：可靠二、主訴發(fā)熱伴咳嗽5天。三、現病史患兒于5天前無明顯誘因出現發(fā)熱，體溫最高達39.2℃，呈間歇性發(fā)熱，熱峰間隔約4-6小時，無寒戰(zhàn)、驚厥。同時伴有咳嗽，為陣發(fā)性連聲咳，較劇烈，有痰，不易咳出，無喘息、氣促。曾于當地診所就診，給予“阿莫西林顆粒、小兒止咳糖漿”口服治療3天，癥狀無明顯緩解。近2天來，患兒發(fā)熱仍反復，咳嗽加重，夜間尤甚，影響睡眠，遂來我院就診。自發(fā)病以來，患兒精神稍差，食欲減退，睡眠欠佳，大小便正常。四、既往史既往體健，無“麻疹、水痘、猩紅熱”等傳染病史，無手術、外傷史，無輸血史，無藥物及食物過敏史。按時預防接種。五、個人史1.出生史患兒為足月順產，于[具體日期]出生于[出生醫(yī)院]，出生體重3.2kg，身長50cm。其母孕期體健，無感染發(fā)熱史，無藥物、放射線接觸史，定期產檢無異常。分娩過程順利，羊水清，Apgar評分1分鐘、5分鐘均為10分。出生后哭聲響亮，無窒息、青紫等情況，出生后即按常規(guī)進行護理及喂養(yǎng)。2.喂養(yǎng)史-母乳喂養(yǎng)階段：出生后即開始母乳喂養(yǎng)，母乳充足，喂養(yǎng)規(guī)律，按需哺乳，一般每2-3小時哺乳一次，每次哺乳時間約15-20分鐘。在母乳喂養(yǎng)期間，患兒吸吮有力，無嗆奶、吐奶等情況。母乳喂養(yǎng)至4個月。-添加輔食階段：4個月時開始添加輔食，首先添加的是含鐵米粉，從少量開始逐漸增加，由最初的每日1-2勺逐漸增加至每日3-4勺。同時，陸續(xù)添加了蔬菜泥（如胡蘿卜泥、菠菜泥）、水果泥（如蘋果泥、香蕉泥）等。添加輔食過程中，患兒適應良好，無腹瀉、嘔吐等消化不良表現。-過渡到普通飲食階段：6個月時開始添加蛋黃，逐漸過渡到整蛋。8個月時開始添加肉類，如魚肉、雞肉等，制作成肉泥狀。10個月時逐漸引入碎末狀食物，如碎菜、碎肉等。12個月時，患兒開始嘗試進食軟飯、面條等普通食物，此時以一日三餐為主，早晚各一次母乳。18個月時完全斷母乳，改為配方奶喂養(yǎng)，每日約400-500ml，同時保證三餐規(guī)律進食，食物種類豐富多樣，包括谷類、肉類、蔬菜、水果等，營養(yǎng)均衡。3.生長發(fā)育史-體格發(fā)育：-體重：出生體重3.2kg，3個月時體重約6kg，6個月時體重約7.5kg，1歲時體重約10kg，2歲時體重約12kg，目前6歲體重20kg，生長曲線基本處于同年齡、同性別兒童的正常范圍。-身高：出生身長50cm，3個月時身長約58cm，6個月時身長約65cm，1歲時身長約75cm，2歲時身長約85cm，目前6歲身高115cm，生長曲線符合正常兒童生長規(guī)律。-頭圍：出生頭圍約34cm，1歲時頭圍約46cm，2歲時頭圍約48cm，目前6歲頭圍約50cm，頭圍增長正常。-運動發(fā)育：-大運動：2個月時能抬頭，4個月時能翻身，6個月時能獨坐片刻，8個月時會爬行，10個月時能扶站，12個月時能獨走，18個月時能跑步，2歲時能雙腳跳，目前6歲能靈活進行跳繩、踢毽子等運動。-精細運動：3個月時能握持玩具，6個月時能雙手傳遞物品，9個月時能用拇指、食指捏取小物品，12個月時能亂畫，18個月時能搭3-4塊積木，2歲時能一頁一頁翻書，目前6歲能熟練書寫簡單的漢字和數字，會使用剪刀進行簡單的手工制作。-語言發(fā)育：-2-3個月時能發(fā)出咿呀聲，6-7個月時能無意識叫“爸爸”“媽媽”，10-11個月時能有意識叫“爸爸”“媽媽”，1歲半時能說簡單的句子，如“我要吃飯”，2歲時能表達自己的需求和想法，能唱簡單的兒歌，目前6歲能清晰、流暢地表達自己的觀點，講述簡單的故事，語言表達能力良好。-社會適應能力發(fā)育：-3-4個月時能認親人，6-7個月時對陌生人有認生表現，1歲時能配合穿衣、脫衣等簡單動作，2歲時能自己洗手、洗臉，3歲時能與其他小朋友一起玩耍，有一定的分享意識，目前6歲能遵守幼兒園的規(guī)則，與同伴友好相處，有較強的集體意識。4.生活習慣-睡眠：患兒自小睡眠習慣較好，嬰兒期每天睡眠時間約14-16小時，白天睡眠2-3次，每次1-2小時。隨著年齡增長，睡眠時間逐漸減少，目前6歲每天睡眠時間約10-11小時，晚上8點半-9點上床睡覺，早上7點左右起床，中午午睡1-2小時。睡眠環(huán)境安靜、舒適，入睡較快，睡眠質量較好。-排便：嬰兒期大便次數較多，一般每日3-4次，為黃色糊狀便。隨著輔食的添加，大便次數逐漸減少，1歲左右大便基本成形，每日1-2次。目前6歲排便規(guī)律，每日晨起排便一次，大便性狀正常，為黃色軟便，無便秘、腹瀉等情況。小便正常，每日排尿次數約6-8次。-衛(wèi)生習慣：家長注重培養(yǎng)患兒良好的衛(wèi)生習慣，患兒自1歲半開始在家長的幫助下學習刷牙，目前能自覺早晚刷牙，刷牙方法基本正確。飯前便后能自覺洗手，會使用肥皂或洗手液。能自己洗臉、洗手帕等，保持個人衛(wèi)生。六、家族史父母均體健，非近親結婚。家族中無遺傳性疾病、先天性疾病及傳染病史。七、體格檢查1.一般狀況體溫38.5℃，脈搏110次/分，呼吸28次/分，血壓90/60mmHg，體重20kg，身高115cm。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神稍差，自動體位，查體合作。2.皮膚黏膜皮膚色澤正常，彈性好，無皮疹、出血點、瘀斑，無黃染。毛發(fā)分布正常，有光澤。淺表淋巴結未觸及腫大。3.頭部及其器官頭顱外形正常，無畸形，頭發(fā)烏黑、濃密。眼瞼無浮腫，結膜無充血，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳廓無畸形，外耳道無異常分泌物，乳突無壓痛。鼻外形正常，無鼻翼扇動，鼻腔通暢，無流涕、出血?？诖郊t潤，口腔黏膜光滑，無潰瘍，牙齦無紅腫，雙側扁桃體Ⅱ度腫大，表面無膿性分泌物，咽充血明顯。4.頸部頸部對稱，無抵抗，頸動脈搏動正常，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺無腫大。5.胸部胸廓對稱，無畸形，肋間隙無增寬或變窄。雙側呼吸運動對稱，觸覺語顫正常，無胸膜摩擦感。叩診呈清音，雙肺呼吸音粗，可聞及散在的中細濕啰音，以右肺底部為著。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側第5肋間鎖骨中線內0.5cm處，搏動范圍約2cm2，無震顫，心界不大，心率110次/分，律齊，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。6.腹部腹部平坦，未見胃腸型及蠕動波，腹壁柔軟，無壓痛、反跳痛，肝肋下未觸及，脾肋下未觸及，腸鳴音正常，約4-5次/分。7.脊柱四肢脊柱生理彎曲正常，無側彎、畸形，四肢活動自如，關節(jié)無紅腫、疼痛，肌力、肌張力正常。8.神經系統生理反射存在，雙側巴氏征、克氏征、布氏征陰性。八、實驗室及輔助檢查1.血常規(guī)：白細胞計數12.5×10?/L，中性粒細胞百分比70%，淋巴細胞百分比25%，血紅蛋白120g/L，血小板計數250×10?/L。2.C反應蛋白：20mg/L。3.胸部X線片：右肺下野可見片狀模糊陰影，考慮為肺炎。九、初步診斷支氣管肺炎十、診斷依據1.患兒為6歲兒童，急性起病，發(fā)熱伴咳嗽5天。2.查體：體溫38.5℃，雙肺呼吸音粗，可聞及散在的中細濕啰音，以右肺底部為著。3.實驗室檢查：血常規(guī)示白細胞計數及中性粒細胞百分比升高，C反應蛋白升高。胸部X線片示右肺下野片狀模糊陰影。十一、鑒別診斷1.急性支氣管炎：一般全身癥狀較輕，以咳嗽為主要表現，肺部可聞及不固定的干濕啰音，而支氣管肺炎肺部啰音多較固定，且胸部X線片有片狀陰影，故可鑒別。2.肺結核：常有低熱、盜汗、乏力、消瘦等結核中毒癥狀，咳嗽持續(xù)時間較長，肺部體征不明顯，結核菌素試驗、胸部CT等檢查有助于鑒別，該患兒目前無結核中毒癥狀，故可暫不考慮。十二、診療計劃1.一般治療-保持室內空氣清新，溫度、濕度適宜，讓患兒多休息，保證充足的睡眠。-給予營養(yǎng)豐富、易消化的飲食，鼓勵患兒多飲水，以利于痰液稀釋排出。2.抗感染治療根據患兒血常規(guī)及癥狀，考慮為細菌感染，選用頭孢呋辛鈉靜脈滴注抗感染治療，劑量為每日50-100mg/kg，分2-3次給藥。3.對癥治療-發(fā)熱：體溫超過38.5℃時，給予布洛芬混懸液口服退熱，同時可配合物理降溫，如溫水擦浴等。