骨科大病歷模板范文合集一、一般情況患者姓名：[具體姓名]性別：[男/女]年齡：[X]歲婚姻狀況：[已婚/未婚/離異等]職業(yè)：[具體職業(yè)]民族：[具體民族]籍貫：[具體籍貫]入院日期：[年/月/日]記錄日期：[年/月/日]病史陳述者：患者本人（可靠程度：可靠）二、主訴右下肢疼痛、活動(dòng)受限[X]個(gè)月。三、現(xiàn)病史患者于[具體時(shí)間]前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右下肢疼痛，疼痛性質(zhì)為隱痛，程度較輕，休息后可緩解，未予重視及診治。此后疼痛逐漸加重，呈持續(xù)性脹痛，活動(dòng)時(shí)疼痛加劇，伴右下肢活動(dòng)受限，行走困難，上下樓梯時(shí)尤為明顯。近[X]周來(lái)，患者自覺(jué)右膝關(guān)節(jié)腫脹，局部皮溫稍高，無(wú)明顯發(fā)紅，無(wú)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、盜汗等全身癥狀。為求進(jìn)一步診治，遂來(lái)我院就診，門診以“右膝關(guān)節(jié)病變待查”收入院。自發(fā)病以來(lái)，患者精神、睡眠尚可，食欲一般，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。四、既往史既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)重大手術(shù)、外傷史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)藥物、食物過(guò)敏史。預(yù)防接種史隨社會(huì)進(jìn)行。五、個(gè)人史生于原籍，久居本地，無(wú)疫區(qū)、疫水接觸史，無(wú)放射性物質(zhì)、毒物接觸史，無(wú)吸煙、飲酒等不良嗜好。六、婚育史適齡結(jié)婚，配偶體健，夫妻關(guān)系和睦。育有[X]子/女，均體健。七、家族史家族中無(wú)遺傳性、傳染性疾病史。八、體格檢查1.生命體征體溫：36.5℃脈搏：78次/分呼吸：20次/分血壓：120/80mmHg2.一般情況發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，精神尚可，自動(dòng)體位，查體合作。全身皮膚黏膜無(wú)黃染、皮疹、出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無(wú)畸形，眼瞼無(wú)浮腫，結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。耳鼻無(wú)異常分泌物，口唇無(wú)紫紺，咽無(wú)充血，扁桃體無(wú)腫大。頸軟，無(wú)抵抗，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大。3.胸部胸廓對(duì)稱，無(wú)畸形，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，語(yǔ)顫正常，叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm處，無(wú)震顫，心界不大，心率78次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。4.腹部腹部平坦，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，無(wú)腹壁靜脈曲張。腹軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，肝腎區(qū)無(wú)叩擊痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，4-5次/分。5.脊柱及四肢脊柱生理彎曲存在，無(wú)畸形，各棘突及椎旁無(wú)壓痛、叩擊痛。右膝關(guān)節(jié)明顯腫脹，局部皮溫稍高，無(wú)發(fā)紅，浮髕試驗(yàn)陽(yáng)性，麥?zhǔn)险麝?yáng)性，研磨試驗(yàn)陽(yáng)性，抽屜試驗(yàn)陰性。右下肢肌力4級(jí)，肌張力正常，關(guān)節(jié)活動(dòng)度：屈曲0°-90°，伸直受限，較對(duì)側(cè)縮短約1cm。左下肢及雙上肢未見(jiàn)明顯異常。6.神經(jīng)系統(tǒng)生理反射存在，病理反射未引出。九、?？茩z查1.右膝關(guān)節(jié)外觀右膝關(guān)節(jié)腫脹明顯，皮膚稍發(fā)亮，皮溫較對(duì)側(cè)升高，無(wú)明顯發(fā)紅，未見(jiàn)瘀斑、皮疹等。2.壓痛右膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)間隙、髕韌帶兩側(cè)及股骨髁、脛骨平臺(tái)處均有壓痛，以內(nèi)外側(cè)間隙壓痛明顯。3.關(guān)節(jié)活動(dòng)度主動(dòng)屈曲0°-90°，被動(dòng)屈曲0°-100°，伸直時(shí)疼痛明顯，伸直受限，約10°不能完全伸直。4.特殊檢查浮髕試驗(yàn)陽(yáng)性，提示關(guān)節(jié)腔內(nèi)有積液；麥?zhǔn)险麝?yáng)性，提示半月板損傷可能；研磨試驗(yàn)陽(yáng)性，進(jìn)一步支持半月板損傷；抽屜試驗(yàn)陰性，可排除前后交叉韌帶斷裂。5.下肢肌力及感覺(jué)右下肢股四頭肌、腘繩肌肌力4級(jí)，小腿三頭肌肌力正常。右下肢皮膚感覺(jué)正常，無(wú)麻木、刺痛等異常感覺(jué)。十、輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)7.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比65%，血紅蛋白130g/L，血小板計(jì)數(shù)200×10?/L。血沉：25mm/h。C反應(yīng)蛋白：10mg/L。類風(fēng)濕因子：陰性?？规溓蚓苎亍癘”：陰性。血尿酸：正常。2.影像學(xué)檢查X線片：右膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片顯示關(guān)節(jié)間隙變窄，髁間棘變尖，脛骨平臺(tái)邊緣骨質(zhì)增生，考慮右膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎。CT掃描：右膝關(guān)節(jié)CT平掃可見(jiàn)關(guān)節(jié)軟骨磨損，半月板形態(tài)不規(guī)則，有信號(hào)改變，考慮半月板損傷。MRI檢查：右膝關(guān)節(jié)MRI顯示關(guān)節(jié)腔內(nèi)有少量積液，內(nèi)側(cè)半月板后角撕裂，外側(cè)半月板退變，前后交叉韌帶及內(nèi)外側(cè)副韌帶未見(jiàn)明顯損傷。十一、初步診斷1.右膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎2.右膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)半月板后角撕裂3.右膝關(guān)節(jié)積液十二、診斷依據(jù)1.病史患者右下肢疼痛、活動(dòng)受限[X]個(gè)月，疼痛逐漸加重，伴右膝關(guān)節(jié)腫脹，符合骨關(guān)節(jié)炎及半月板損傷的臨床表現(xiàn)。2.體格檢查右膝關(guān)節(jié)腫脹、壓痛，浮髕試驗(yàn)陽(yáng)性，麥?zhǔn)险麝?yáng)性，研磨試驗(yàn)陽(yáng)性，右下肢肌力4級(jí)，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，支持上述診斷。3.輔助檢查X線片顯示關(guān)節(jié)間隙變窄、骨質(zhì)增生；CT掃描提示半月板形態(tài)不規(guī)則、信號(hào)改變；MRI檢查明確關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液、內(nèi)側(cè)半月板后角撕裂及外側(cè)半月板退變，為診斷提供了重要依據(jù)。十三、鑒別診斷1.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎多累及雙手、腕、肘、膝等多個(gè)關(guān)節(jié)，呈對(duì)稱性、持續(xù)性疼痛，伴有晨僵，類風(fēng)濕因子多為陽(yáng)性。該患者僅右膝關(guān)節(jié)受累，類風(fēng)濕因子陰性，故可排除。2.痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎常有高嘌呤飲食史，發(fā)作時(shí)關(guān)節(jié)疼痛劇烈，多在夜間突然發(fā)作，血尿酸升高。該患者血尿酸正常，無(wú)典型的痛風(fēng)發(fā)作表現(xiàn)，可排除。3.創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎有明確的外傷史，該患者無(wú)明顯外傷史，故可排除。十四、診療計(jì)劃1.一般治療臥床休息，抬高患肢，避免右膝關(guān)節(jié)過(guò)度活動(dòng)，減輕關(guān)節(jié)負(fù)擔(dān)。2.藥物治療（1）非甾體類抗炎藥：口服布洛芬緩釋膠囊0.3g，每日2次，以減輕關(guān)節(jié)疼痛和炎癥。（2）營(yíng)養(yǎng)軟骨藥物：口服硫酸氨基葡萄糖膠囊0.5g，每日3次，促進(jìn)軟骨修復(fù)。（3）消腫藥物：邁之靈片150mg，每日2次，減輕關(guān)節(jié)腫脹。3.物理治療（1）熱敷：用熱水袋或熱毛巾熱敷右膝關(guān)節(jié)，每日2-3次，每次20-30分鐘，促進(jìn)血液循環(huán)，緩解疼痛。（2）超短波治療：每日1次，每次20分鐘，改善局部血液循環(huán)，減輕炎癥反應(yīng)。4.關(guān)節(jié)腔穿刺抽液及注射治療若關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液較多，可在嚴(yán)格無(wú)菌操作下進(jìn)行關(guān)節(jié)腔穿刺抽液，并注入玻璃酸鈉注射液2.5ml，每周1次，共5次，以潤(rùn)滑關(guān)節(jié)，保護(hù)軟骨。5.手術(shù)治療經(jīng)保守治療無(wú)效，癥狀嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量時(shí)，可考慮行膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，進(jìn)行半月板修復(fù)或切除、關(guān)節(jié)清理等手術(shù)。6.康復(fù)治療在病情緩解后，指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，包括股四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練、直腿抬高訓(xùn)練、膝關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練等，增強(qiáng)膝關(guān)節(jié)周圍肌肉力量，改善關(guān)節(jié)功能。十五、病程記錄[首次病程記錄-年/月/日]患者[姓名]，[性別]，[年齡]歲，因“右下肢疼痛、活動(dòng)受限[X]個(gè)月”入院。患者于[具體時(shí)間]前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右下肢疼痛，逐漸加重，伴右膝關(guān)節(jié)腫脹，活動(dòng)受限。既往體健，無(wú)特殊病史。體格檢查：生命體征平穩(wěn)，右膝關(guān)節(jié)明顯腫脹，皮溫稍高，浮髕試驗(yàn)陽(yáng)性，麥?zhǔn)险麝?yáng)性，研磨試驗(yàn)陽(yáng)性，右下肢肌力4級(jí)，關(guān)節(jié)活動(dòng)度受限。輔助檢查：血常規(guī)、血沉、C反應(yīng)蛋白等基本正常，類風(fēng)濕因子、抗鏈球菌溶血素“O”陰性，血尿酸正常。X線片顯示右膝關(guān)節(jié)間隙變窄、骨質(zhì)增生，CT掃描提示半月板形態(tài)不規(guī)則、信號(hào)改變，MRI檢查明確關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液、內(nèi)側(cè)半月板后角撕裂及外側(cè)半月板退變。初步診斷：1.右膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎；2.右膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)半月板后角撕裂；3.右膝關(guān)節(jié)積液。診斷依據(jù)：根據(jù)患者的病史、體格檢查及輔助檢查結(jié)果，符合上述診斷。鑒別診斷：排除類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等疾病。診療計(jì)劃：給予一般治療、藥物治療、物理治療，必要時(shí)行關(guān)節(jié)腔穿刺抽液及注射治療，若保守治療無(wú)效，考慮手術(shù)治療，并在病情緩解后進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。[病程記錄-年/月/日]患者入院后經(jīng)臥床休息、口服布洛芬緩釋膠囊、硫酸氨基葡萄糖膠囊及邁之靈片等治療，右膝關(guān)節(jié)疼痛較前有所減輕，腫脹稍有消退。今日在嚴(yán)格無(wú)菌操作下行右膝關(guān)節(jié)腔穿刺抽液，抽出淡黃色清亮液體約15ml，并注入玻璃酸鈉注射液2.5ml。術(shù)后囑患者保持穿刺部位清潔干燥，避免沾水。繼續(xù)觀察患者病情變化。[病程記錄-年/月/日]患者右膝關(guān)節(jié)疼痛進(jìn)一步緩解，腫脹明顯減輕。復(fù)查血常規(guī)、血沉、C反應(yīng)蛋白等指標(biāo)均正常。繼續(xù)目前治療方案，同時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)行股四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練，每次收縮持續(xù)5-10秒，每組10-15次，每日3-4組。告知患者康復(fù)訓(xùn)練的重要性，要循序漸進(jìn)，避免過(guò)度勞累。[病程記錄-年/月/日]患者右膝關(guān)節(jié)癥狀明顯改善，疼痛基本消失，關(guān)節(jié)活動(dòng)度較前增加。今日復(fù)查右膝關(guān)節(jié)MRI，顯示關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液較前減少，內(nèi)側(cè)半月板后角撕裂情況無(wú)明顯變化?？紤]患者目前病情穩(wěn)定，繼續(xù)保守治療，加強(qiáng)康復(fù)訓(xùn)練。囑患者出院后注意休息，避免長(zhǎng)時(shí)間行走、上下樓梯等，定期復(fù)查。十六、出院記錄1.入院日期：[年/月/日]2.出院日期：[年/月/日]3.住院天數(shù)：[X]天4.入院診斷（1）右膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎（2）右膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)半月板后角撕裂（3）右膝關(guān)節(jié)積液5.出院診斷（1）右膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎（2）右膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)半月板后角撕裂（3）右膝關(guān)節(jié)積液（較前好轉(zhuǎn)）6.診療經(jīng)過(guò)入院后完善相關(guān)檢查，明確診斷。給予臥床休息、藥物治療（非甾體類抗炎藥、營(yíng)養(yǎng)軟骨藥物、消腫藥物）、物理治療（熱敷、超短波治療），并行右膝關(guān)節(jié)腔穿刺抽液及注射玻璃