醫(yī)院查房記錄范文時間：[具體日期]上午[X]時查房醫(yī)生：[醫(yī)生姓名]參加人員：[護士姓名1]、[護士姓名2]、實習(xí)醫(yī)生[姓名1]、[姓名2]患者1：張三，男，58歲，因“膽囊結(jié)石伴膽囊炎”入院-基本情況：患者于[入院日期]入院，入院后完善相關(guān)檢查，于[手術(shù)日期]在全麻下行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，術(shù)后恢復(fù)可。-查房情況-生命體征：體溫36.8℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓130/80mmHg。生命體征平穩(wěn)。-傷口情況：腹部切口敷料干燥，無滲血、滲液，縫線未拆，切口周圍無明顯紅腫。-引流管情況：腹腔引流管已拔除，引流管口愈合良好，無滲液。-胃腸道功能：患者已排氣、排便，自述腹部無明顯疼痛，食欲尚可。-醫(yī)生分析及處理-目前患者術(shù)后恢復(fù)良好，生命體征平穩(wěn)，傷口愈合正常。囑咐患者繼續(xù)保持傷口清潔干燥，避免劇烈活動，防止切口裂開。-飲食方面，可逐漸從流食過渡到半流食，再到普食，但要注意避免油膩、辛辣食物，以防引起消化不良。-告知患者術(shù)后一周左右返院拆線，如有傷口疼痛、滲血、發(fā)熱等不適，及時就診。-向?qū)嵙?xí)醫(yī)生講解腹腔鏡膽囊切除術(shù)的手術(shù)要點、術(shù)后常見并發(fā)癥及處理方法，強調(diào)術(shù)后護理對患者康復(fù)的重要性。患者2：李四，女，42歲，因“急性闌尾炎”入院-基本情況：患者[入院時間]因轉(zhuǎn)移性右下腹痛入院，診斷為急性闌尾炎，于[手術(shù)時間]行闌尾切除術(shù)，術(shù)后給予抗感染、補液等治療。-查房情況-生命體征：體溫37.2℃，脈搏82次/分，呼吸20次/分，血壓128/76mmHg。體溫略有升高，但仍在正常范圍內(nèi)波動。-傷口情況：右下腹切口敷料有少量淡黃色滲液，周圍皮膚輕度紅腫。-引流管情況：腹腔引流管引出少量淡血性液體，每日約20-30ml。-胃腸道功能：患者已排氣，但未排便，自述右下腹仍有隱痛。-醫(yī)生分析及處理-患者體溫輕度升高可能與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)，但需密切觀察，警惕感染的發(fā)生。檢查傷口有少量滲液及輕度紅腫，考慮有輕度的切口感染，應(yīng)加強傷口換藥，保持引流通暢。-囑咐護士增加傷口換藥頻率，每日一次，觀察滲液的量、顏色及性質(zhì)變化。繼續(xù)給予抗感染治療，根據(jù)引流液情況決定是否調(diào)整抗生素的使用。-鼓勵患者早期下床活動，以促進胃腸道蠕動，利于排氣排便，減輕腹脹和腹痛。-向?qū)嵙?xí)醫(yī)生講解急性闌尾炎的診斷要點、手術(shù)治療的時機及術(shù)后切口感染的預(yù)防和處理，強調(diào)術(shù)后觀察病情變化的重要性。心內(nèi)科查房記錄時間：[具體日期]下午[X]時查房醫(yī)生：[醫(yī)生姓名]參加人員：[護士姓名3]、[護士姓名4]、實習(xí)醫(yī)生[姓名3]、[姓名4]患者3：王五，男，65歲，因“冠心病、不穩(wěn)定型心絞痛”入院-基本情況：患者[入院日期]因發(fā)作性胸痛入院，入院后完善心電圖、心肌酶等檢查，診斷為冠心病、不穩(wěn)定型心絞痛，給予抗血小板、抗凝、調(diào)脂、擴冠等治療。-查房情況-生命體征：體溫36.5℃，脈搏70次/分，呼吸16次/分，血壓135/85mmHg。生命體征平穩(wěn)。-癥狀表現(xiàn)：患者自述近幾日胸痛發(fā)作次數(shù)較前減少，程度減輕，但仍偶有發(fā)作，多在活動后出現(xiàn)，休息后可緩解。-心電圖：與入院時相比，ST-T段改變有所改善，但仍存在輕度壓低。-實驗室檢查：心肌酶譜正常，血脂較入院時有所下降，但仍未達標。-醫(yī)生分析及處理-患者經(jīng)過治療后癥狀有所改善，但仍有發(fā)作，說明病情尚未完全控制?？紤]患者活動后胸痛發(fā)作，可能與心肌供血不足有關(guān)，需進一步調(diào)整治療方案。-增加硝酸酯類藥物的劑量，以增強擴冠作用，改善心肌供血。同時，調(diào)整他汀類藥物的劑量，加強調(diào)脂治療，目標是使血脂各項指標達標。-囑咐患者嚴格臥床休息，避免劇烈運動和情緒激動，保持大便通暢，防止因用力排便增加心臟負擔(dān)。-向?qū)嵙?xí)醫(yī)生講解冠心病、不穩(wěn)定型心絞痛的發(fā)病機制、治療原則及藥物治療的注意事項，強調(diào)綜合治療和病情監(jiān)測的重要性?；颊?：趙六，女，72歲，因“心力衰竭”入院-基本情況：患者[入院日期]因呼吸困難、乏力入院，診斷為心力衰竭，心功能Ⅲ級，給予強心、利尿、擴血管等治療。-查房情況-生命體征：體溫36.2℃，脈搏90次/分，呼吸22次/分，血壓110/70mmHg。呼吸稍促。-癥狀表現(xiàn)：患者仍感呼吸困難，不能平臥，雙下肢中度水腫。-肺部聽診：雙肺底可聞及濕啰音。-心臟超聲：左心室射血分數(shù)（LVEF）為35%，提示心功能較差。-醫(yī)生分析及處理-患者目前心力衰竭癥狀仍較明顯，心功能改善不顯著?？紤]可能與利尿劑劑量不足、患者依從性差等因素有關(guān)。-增加利尿劑的劑量，并聯(lián)合使用保鉀利尿劑，以加強利尿效果，減輕水腫和肺淤血。同時，調(diào)整洋地黃類藥物的劑量，增強心肌收縮力。-加強對患者的健康教育，提高患者對疾病的認識和治療的依從性，囑咐患者嚴格控制鈉鹽攝入，記錄24小時出入量。-密切觀察患者的癥狀、體征及電解質(zhì)變化，防止出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂和洋地黃中毒等并發(fā)癥。-向?qū)嵙?xí)醫(yī)生講解心力衰竭的診斷、分級及治療方法，強調(diào)個體化治療和病情監(jiān)測的重要性。呼吸內(nèi)科查房記錄時間：[具體日期]上午[X+1]時查房醫(yī)生：[醫(yī)生姓名]參加人員：[護士姓名5]、[護士姓名6]、實習(xí)醫(yī)生[姓名5]、[姓名6]患者5：孫七，男，55歲，因“慢性阻塞性肺疾病急性加重期”入院-基本情況：患者有慢性阻塞性肺疾?。–OPD）病史10余年，[入院日期]因咳嗽、咳痰加重，伴呼吸困難入院，給予抗感染、止咳、平喘、吸氧等治療。-查房情況-生命體征：體溫37.8℃，脈搏92次/分，呼吸24次/分，血壓132/82mmHg。體溫輕度升高，呼吸稍促。-癥狀表現(xiàn)：患者咳嗽、咳痰較前有所減輕，但仍有較多黃痰，不易咳出，呼吸困難較入院時有所改善，但活動后仍感氣促。-肺部聽診：雙肺可聞及散在哮鳴音及濕啰音。-實驗室檢查：血常規(guī)示白細胞計數(shù)11.0×10?/L，中性粒細胞比例80%，提示仍存在感染。-醫(yī)生分析及處理-患者目前仍有發(fā)熱、咳嗽、咳痰及肺部啰音，說明感染尚未完全控制。需調(diào)整抗生素的使用，根據(jù)痰培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果選用敏感抗生素。-加強祛痰治療，可使用氨溴索等藥物霧化吸入，促進痰液排出。同時，指導(dǎo)患者進行有效咳嗽、咳痰訓(xùn)練，協(xié)助患者翻身、拍背，以利于痰液引流。-繼續(xù)給予吸氧治療，維持氧飽和度在90%以上。根據(jù)患者的癥狀和血氣分析結(jié)果，調(diào)整吸氧濃度和方式。-囑咐患者注意休息，避免著涼，加強營養(yǎng)支持，增強機體抵抗力。-向?qū)嵙?xí)醫(yī)生講解COPD急性加重期的診斷、治療原則及呼吸康復(fù)訓(xùn)練的方法，強調(diào)感染控制和呼吸功能維護的重要性?；颊?：周八，女，68歲，因“肺炎”入院-基本情況：患者[入院日期]因發(fā)熱、咳嗽、咳痰3天入院，胸部CT提示肺部炎癥，給予抗感染、止咳、化痰等治療。-查房情況-生命體征：體溫38.2℃，脈搏96次/分，呼吸26次/分，血壓126/78mmHg。體溫仍較高，呼吸急促。-癥狀表現(xiàn)：患者咳嗽劇烈，咳大量膿性痰，伴有胸痛。-肺部聽診：右肺可聞及大片濕啰音。-實驗室檢查：血常規(guī)示白細胞計數(shù)13.0×10?/L，中性粒細胞比例85%，C反應(yīng)蛋白（CRP）明顯升高。-醫(yī)生分析及處理-患者目前肺炎癥狀明顯，體溫持續(xù)升高，說明抗感染治療效果不佳。需進一步評估病情，考慮更換抗生素或聯(lián)合使用抗生素。-完善痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)等檢查，明確病原菌，根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整治療方案。-給予止咳、化痰藥物對癥治療，緩解患者咳嗽、咳痰癥狀。對于胸痛明顯者，可適當(dāng)給予止痛藥物。-加強護理，密切觀察患者的生命體征、癥狀變化及痰液的量、顏色、性質(zhì)，及時發(fā)現(xiàn)病情變化并處理。-向?qū)嵙?xí)醫(yī)生講解肺炎的診斷、鑒別診斷及治療方法，強調(diào)病原學(xué)檢查和合理使用抗生素的重要性。婦產(chǎn)科查房記錄時間：[具體日期]下午[X+1]時查房醫(yī)生：[醫(yī)生姓名]參加人員：[護士姓名7]、[護士姓名8]、實習(xí)醫(yī)生[姓名7]、[姓名8]患者7：吳九，女，28歲，因“孕38?2周，先兆臨產(chǎn)”入院-基本情況：患者[入院日期]因陣發(fā)性腹痛入院，產(chǎn)科檢查提示宮口未開，先露S-2，胎膜未破，診斷為孕38?2周，先兆臨產(chǎn)，給予臥床休息、吸氧等處理。-查房情況-生命體征：體溫36.6℃，脈搏80次/分，呼吸18次/分，血壓120/80mmHg。生命體征平穩(wěn)。-癥狀表現(xiàn)：患者自述腹痛較前加重，間隔時間縮短，約5-6分鐘一次，每次持續(xù)約30秒。-產(chǎn)科檢查：宮口開大1cm，先露S-1，胎膜未破。-醫(yī)生分析及處理-患者目前已進入臨產(chǎn)狀態(tài)，宮縮逐漸規(guī)律且增強。密切觀察產(chǎn)程進展，包括宮縮強度、頻率、持續(xù)時間，宮口擴張情況及先露下降情況。-繼續(xù)給予吸氧，左側(cè)臥位，以增加胎兒的氧供。指導(dǎo)患者正確呼吸和用力方法，減輕疼痛和疲勞。-做好接生準備工作，包括產(chǎn)房的消毒、接生用品的準備等。同時，向患者及家屬講解分娩過程及注意事項，緩解其緊張情緒。-向?qū)嵙?xí)醫(yī)生講解分娩的分期、產(chǎn)程觀察的要點及接生的基本操作技能，強調(diào)產(chǎn)程監(jiān)護和保障母嬰安全的重要性?；颊?：鄭十，女，32歲，因“剖宮產(chǎn)術(shù)后3天”入院-基本情況：患者[手術(shù)日期]在硬膜外麻醉下行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)后給予抗感染、促進子宮收縮等治療。-查房情況-生命體征：體溫37.3℃，脈搏76次/分，呼吸18次/分，血壓122/82mmHg。體溫略有升高。-傷口情況：腹部切口敷料干燥，無滲血、滲液，縫線未拆，切口周圍無明顯紅腫。-子宮復(fù)舊情況：子宮底臍下3指，質(zhì)硬，無壓痛。-惡露情況：惡露量中等，色暗紅，無異味。-胃腸道功能：患者已排氣、排便，自述腹部無明顯疼痛，食欲尚可。-醫(yī)生分析及處理-患者剖宮產(chǎn)術(shù)后恢復(fù)良好，體溫輕度升高可能與手術(shù)創(chuàng)傷及產(chǎn)后吸收熱有關(guān)，需繼續(xù)觀察體溫變化。-保持腹部切口清潔干燥，定期換藥，觀察切口愈合情況。一般術(shù)后5-7天拆線。-繼續(xù)給予促進子宮收縮的藥物，如縮宮素等，以促進子宮復(fù)舊，減少惡露量。-鼓勵患者早期下床活動，以促進胃腸