血液透析血管通路考核試題及答案一、單項選擇題（每題2分，共20分）1.動靜脈內(nèi)瘺（AVF）成熟的超聲評估標準中，正確的是：A.吻合口近心端靜脈內(nèi)徑≥2.5mm，血流量≥300ml/minB.吻合口近心端靜脈內(nèi)徑≥3.0mm，血流量≥500ml/minC.吻合口近心端靜脈內(nèi)徑≥4.0mm，血流量≥400ml/minD.吻合口近心端靜脈內(nèi)徑≥3.5mm，血流量≥600ml/min2.中心靜脈長期導管（TCC）首選置管部位是：A.右側頸內(nèi)靜脈B.左側頸內(nèi)靜脈C.鎖骨下靜脈D.股靜脈3.關于內(nèi)瘺穿刺“區(qū)域輪換法”的描述，錯誤的是：A.同一區(qū)域內(nèi)穿刺點間距≥1cmB.避免在吻合口3cm內(nèi)穿刺動脈端C.靜脈端穿刺點應距吻合口5cm以上D.可減少動脈瘤形成風險4.導管相關血流感染（CRBSI）的診斷標準是：A.導管尖端培養(yǎng)陽性（≥15CFU）且外周血培養(yǎng)陰性B.導管血與外周血培養(yǎng)為同一菌種，且導管血培養(yǎng)陽性時間早于外周血≥2小時C.患者體溫＞38℃伴局部紅腫，無需血培養(yǎng)D.僅需外周血培養(yǎng)陽性即可診斷5.內(nèi)瘺動脈瘤的主要危險因素不包括：A.反復同一部位穿刺B.高血壓控制不佳C.低血流量內(nèi)瘺D.血管壁彈性下降6.超聲評估內(nèi)瘺狹窄時，狹窄處血流速度與狹窄近端正常段血流速度的比值（PSV比）≥多少提示顯著狹窄？A.1.5B.2.0C.2.5D.3.07.長期導管封管液的肝素濃度通常為：A.100U/mlB.1000U/mlC.5000U/mlD.10000U/ml8.內(nèi)瘺血栓形成的黃金溶栓時間窗是：A.6小時內(nèi)B.12小時內(nèi)C.24小時內(nèi)D.48小時內(nèi)9.關于移植物內(nèi)瘺（AVG）的特點，錯誤的是：A.適用于自體血管條件差的患者B.成熟時間短于自體AVF（通常2-4周）C.感染風險低于自體AVFD.血栓發(fā)生率高于自體AVF10.評估內(nèi)瘺功能的物理檢查“四字法”不包括：A.看（外觀）B.觸（震顫/搏動）C.聽（雜音）D.壓（壓迫試驗）二、多項選擇題（每題3分，共15分，多選、少選、錯選均不得分）1.內(nèi)瘺震顫減弱或消失的常見原因包括：A.內(nèi)瘺血栓形成B.低血壓導致血流量減少C.吻合口狹窄D.心力衰竭引起心輸出量下降E.動脈側血管痙攣2.中心靜脈導管置管后即刻并發(fā)癥包括：A.血氣胸B.導管異位C.感染D.出血E.血栓形成3.內(nèi)瘺日常護理指導應包括：A.避免內(nèi)瘺側肢體測血壓、抽血B.每日檢查震顫和雜音，出現(xiàn)減弱及時就診C.透析后24小時內(nèi)保持穿刺點干燥D.內(nèi)瘺側肢體可佩戴較緊護腕保護E.避免提重物（＞5kg）4.導管相關性血栓的處理措施包括：A.尿激酶溶栓（濃度5000U/ml，封管30分鐘-2小時）B.立即拔管C.調(diào)整抗凝方案（增加肝素用量或改用低分子肝素）D.超聲確認血栓位置和范圍E.全身抗凝治療（華法林或新型口服抗凝藥）5.內(nèi)瘺血管狹窄的高危部位包括：A.吻合口（靜脈側）B.靜脈流出道（近心端靜脈）C.動脈吻合口（動脈側）D.穿刺點反復損傷處E.靜脈瓣所在位置三、簡答題（每題8分，共40分）1.簡述自體動靜脈內(nèi)瘺（AVF）的術前評估內(nèi)容。2.列舉5種中心靜脈導管相關并發(fā)癥，并說明其處理原則。3.如何通過物理檢查判斷內(nèi)瘺功能是否正常？請描述具體方法。4.內(nèi)瘺穿刺時發(fā)生血腫的原因及預防措施有哪些？5.簡述長期導管拔管指征（至少5項）。四、案例分析題（共25分）患者男性，68歲，維持性血液透析3年，自體右前臂橈動脈-頭靜脈內(nèi)瘺（端側吻合），規(guī)律透析3次/周，每次4小時，干體重62kg。近2次透析中，靜脈端穿刺點（距吻合口約8cm處）出現(xiàn)滲血，壓迫止血時間延長至30分鐘（既往10分鐘）。今日透析前查體：內(nèi)瘺震顫減弱，雜音變?nèi)酰仪氨垤o脈可見局限性膨?。ㄖ睆郊s3cm），局部無紅腫熱痛。超聲檢查提示：頭靜脈距吻合口5-7cm處管腔狹窄（內(nèi)徑由正常段3.2mm縮至1.1mm），狹窄處峰值血流速度（PSV）為450cm/s，狹窄近端正常段PSV為120cm/s；內(nèi)瘺血流量（Qa）為380ml/min（既往600-800ml/min）。問題：1.該患者目前存在哪些血管通路相關問題？（5分）2.分析狹窄的可能原因。（5分）3.請制定下一步處理方案。（15分）答案及解析一、單項選擇題1.B解析：根據(jù)KDOQI指南，AVF成熟的超聲標準為：吻合口近心端靜脈內(nèi)徑≥3.0mm，血流量≥500ml/min，靜脈壁可擴張性良好（穿刺后能塌陷）。2.A解析：右側頸內(nèi)靜脈路徑直、管徑粗、并發(fā)癥（如血氣胸）風險低于左側，且避免鎖骨下靜脈（易致中心靜脈狹窄），股靜脈為臨時導管首選。3.A解析：區(qū)域輪換法要求同一區(qū)域內(nèi)穿刺點間距≥1.5cm，避免瘢痕形成和動脈瘤；靜脈端距吻合口≥5cm，動脈端距吻合口≥3cm。4.B解析：CRBSI確診需滿足：①導管血與外周血培養(yǎng)為同一菌種；②導管血培養(yǎng)陽性時間早于外周血≥2小時；或③導管尖端培養(yǎng)（半定量≥15CFU或定量≥100CFU）且有感染癥狀。5.C解析：高血流量沖擊（如吻合口過大）、反復同一部位穿刺、高血壓（血管壁壓力增高）、血管壁退行性變是動脈瘤主因；低血流量內(nèi)瘺因壓力低，反而動脈瘤風險較低。6.D解析：超聲評估狹窄時，PSV比≥3.0或狹窄處PSV≥400cm/s提示顯著狹窄（需干預），2.0-3.0為中度狹窄（需密切觀察）。7.D解析：長期導管封管液肝素濃度通常為5000-10000U/ml（兒童500-1000U/ml），需根據(jù)患者凝血功能調(diào)整，部分高凝患者可加用尿激酶（2500U/ml）。8.B解析：內(nèi)瘺血栓溶栓最佳時間為血栓形成后12小時內(nèi)（新鮮血栓易溶解），超過24小時溶栓成功率顯著下降，需手術取栓。9.C解析：AVG因使用人工材料（如ePTFE），感染風險高于自體AVF；其優(yōu)點是成熟快（2-4周）、適用于血管條件差者，但血栓和感染風險更高。10.D解析：物理檢查“四字法”為看（外觀有無紅腫、動脈瘤）、觸（震顫強弱、動脈搏動）、聽（雜音性質(zhì)，粗糙連續(xù)為正常）、量（肢體周徑，判斷有無水腫）。二、多項選擇題1.ABCDE解析：震顫減弱/消失的主因包括血栓（完全閉塞）、低流量（低血壓、心衰、動脈狹窄）、吻合口/流出道狹窄（血流受阻）、血管痙攣（寒冷、疼痛刺激）。2.ABD解析：即刻并發(fā)癥（置管后24小時內(nèi)）包括血氣胸（穿刺損傷胸膜）、導管異位（誤入頸外靜脈或?qū)龋?、出血（穿刺點或縱隔）；感染（＞48小時）、血栓（＞24小時）為延遲并發(fā)癥。3.ABCE解析：內(nèi)瘺側肢體禁止測血壓、抽血（避免壓力驟變）；每日自查震顫/雜音（早期發(fā)現(xiàn)血栓）；透析后24小時保持穿刺點干燥（防感染）；避免緊束（護腕需寬松）；提重物＞5kg可致血管損傷。4.ACD解析：導管血栓處理：①超聲確認血栓（位置、是否完全閉塞）；②尿激酶溶栓（5000U/ml封管30min-2h，重復2-3次）；③調(diào)整抗凝（增加劑量或換用LMWH）；④僅當溶栓失敗或反復血栓時拔管；全身抗凝用于預防，非急性期首選。5.ABDE解析：內(nèi)瘺狹窄好發(fā)于：①吻合口靜脈側（手術損傷+血流沖擊）；②靜脈流出道（近心端靜脈，因靜脈瓣或血管扭曲）；③反復穿刺點（瘢痕增生）；④靜脈瓣處（血流湍流）；動脈側狹窄較少見（動脈壓力高，不易狹窄）。三、簡答題1.自體AVF術前評估內(nèi)容：①血管條件評估：觸診橈動脈/尺動脈搏動（排除動脈閉塞），Allen試驗（評估尺動脈代償功能，陽性者禁選橈動脈）；超聲檢查靜脈內(nèi)徑（頭靜脈/貴要靜脈≥2.5mm）、走行（有無靜脈瓣、血栓）、動脈內(nèi)徑（橈動脈≥1.5mm）。②患者整體狀況：評估心功能（能否耐受血流動力學變化）、凝血功能（避免高出血風險）、糖尿?。ㄑ艽嘈栽黾樱⒓韧中g史（同側是否有靜脈損傷）。③預期壽命：預計存活＞6個月者建議AVF（需成熟時間）。④患者教育：告知內(nèi)瘺護理要點（避免壓迫、監(jiān)測震顫）、成熟時間（4-8周）及可能并發(fā)癥（狹窄、血栓）。2.中心靜脈導管相關并發(fā)癥及處理：①感染（CRBSI）：表現(xiàn)為發(fā)熱、寒戰(zhàn)，血培養(yǎng)陽性。處理：拔管（非隧道導管）或保留導管并全身抗感染（隧道導管，需導管血與外周血培養(yǎng)確認），抗生素封管（如萬古霉素50mg/ml）。②血栓形成（導管功能不良）：表現(xiàn)為引血/回血困難，超聲見管周血栓。處理：尿激酶溶栓（5000U/ml封管），失敗后拔管。③中心靜脈狹窄：表現(xiàn)為內(nèi)瘺側肢體腫脹、靜脈高壓（透析時靜脈壓高），DSA確診。處理：球囊擴張（PTA）或支架置入。④出血：置管后穿刺點滲血，與抗凝/血小板減少有關。處理：局部壓迫（避免環(huán)形壓迫），調(diào)整抗凝方案（減少肝素用量或使用枸櫞酸抗凝）。⑤導管破裂/脫出：表現(xiàn)為漏血或體外部分斷裂。處理：立即夾閉導管，無菌敷料覆蓋，緊急更換導管。3.內(nèi)瘺功能物理檢查方法：①視診：觀察內(nèi)瘺側肢體有無腫脹、發(fā)紅、動脈瘤（局限性膨?。?；皮膚有無瘀斑（提示穿刺損傷）。②觸診：用指腹觸摸吻合口及靜脈段，正常應觸及連續(xù)震顫（類似“貓喘”）；動脈端可觸及搏動感（與心率一致）。震顫減弱提示流量減少（狹窄、血栓），震顫消失多為血栓。③聽診：用聽診器在吻合口及靜脈段聽診，正常為粗糙、連續(xù)的血管雜音（類似“機器樣”）。雜音減弱/消失提示流量下降或閉塞；雜音高調(diào)（哨音）提示狹窄（血流加速）。④對比測量：測量內(nèi)瘺側與對側肢體周徑（肘上10cm），差值＞2cm提示靜脈回流障礙（狹窄或中心靜脈梗阻）。4.內(nèi)瘺穿刺血腫的原因及預防：原因：①穿刺技術：進針角度過大（＞45°）、穿刺點選擇不當（瘢痕/靜脈瓣處）、未穿透血管后壁（僅刺入前壁，回血后松壓導致血液漏出）。②患者因素：高血壓（血管內(nèi)壓力高）、凝血功能異常（如尿毒癥血小板功能障礙）、穿刺后壓迫不當（時間不足、力度不均）。③血管因素：血管壁薄弱（動脈瘤）、血管走行迂曲（穿刺時易偏離）。預防：①優(yōu)化穿刺技術：選擇彈性好、無瘢痕的部位，進針角度25-30°，見回血后稍進針確保穿透后壁；動脈端與靜脈端間距≥8cm（避免再循環(huán)）。②控制血壓：透析前血壓＜160/90mmHg（過高時先降壓）。③改善凝血：糾正貧血（HGB＞100g/L）、必要時使用促紅素；透析中抗凝調(diào)整（如低分子肝素替代普通肝素）。④規(guī)范壓迫：穿刺后用無菌棉球按壓（覆蓋針孔），力度以能觸及震顫/雜音為準，壓迫時間10-15分鐘（凝血異常者延長至20-30分鐘）。5.長期導管拔管指征：①導管功能喪失：經(jīng)溶栓治療后仍無法正常引血/回血（血流量＜200ml/min）。②反復感染：6個月內(nèi)發(fā)生2次及以上CRBSI，或感染難以控制（如真菌/耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染）。③導管相關并發(fā)癥無法處理：如導管破裂、隧道感染（局部紅腫熱痛伴膿性分泌物）、中心靜脈狹窄（需外科干預但患者拒絕）。④自體血管通路成熟：AVF/AVG已可常規(guī)使用（血流量≥500ml/min，能滿足透析需求）。⑤患者死亡或轉歸：臨終患者、腎移植成功（需停用透析）。⑥導管異位：經(jīng)調(diào)整后仍無法到達正確位置（如誤入頸外靜脈），影響透析效果。四、案例分析題1.存在的問題：①內(nèi)瘺靜脈流出道狹窄（距吻合口5-7cm處）：超聲顯示內(nèi)徑顯著縮?。?.1mm），PSV比=450/120=3.75≥3.0，符合顯著狹窄標準。②內(nèi)瘺血流量下降（Qa=380ml/min＜500ml/min）：低于維持透析充分性的最低要求（通常需≥500ml/min）。③穿刺點滲血、壓迫時間延長：與靜脈高壓（狹窄導致遠端靜脈壓力升高）、血管壁薄弱（長期穿刺+狹窄后擴張）有關。④局限性膨隆（動脈瘤）：狹窄近端靜脈因血流沖擊形成擴張（直徑3cm），屬狹窄后擴張性動脈瘤。2.狹窄的可能原因：①反復穿刺損傷：患者透析3年，靜脈端穿刺點（距吻合口8cm）長期同一區(qū)域穿刺，導致血管內(nèi)皮損傷、瘢痕增生，誘發(fā)狹窄。②血流動力學因素：吻合口為端側吻合（動脈血直接注入靜脈），高速血流沖擊靜脈壁（尤其狹窄好發(fā)于靜脈瓣或血管彎曲處），導致內(nèi)膜增生。③血管壁退行性變：老年患者（68歲）血管彈性下降，修復能力減弱，易發(fā)生內(nèi)膜增生性狹窄。④高血壓影響：未提及血壓控制情況，假設血壓未達標（長期高血壓可增加血管壁張力，促進狹窄進展）。3.處理方案：①緊急干預狹窄：-首選經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術（PTA）：超聲引導下定位狹窄段，置入球囊（直徑與正常段靜脈內(nèi)徑匹配，通常3-4mm），以8-12atm擴張30-60秒（重復2-3次），目標是使狹窄段內(nèi)徑恢復至正常的80%以上。-若PTA后彈性回縮（3個月內(nèi)再狹窄），可考慮支架置入（如藥物洗脫支架，但需評估患者抗凝風險）。②改善內(nèi)瘺血流量：-PTA后復查超聲，確認血流