血液透析并發(fā)癥考試試題及答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共40分）1.血液透析過程中最常見的急性并發(fā)癥是：A.失衡綜合征B.低血壓C.肌肉痙攣D.心律失常2.患者透析中出現(xiàn)頭暈、惡心、面色蒼白、血壓85/50mmHg，首先應(yīng)采取的措施是：A.立即終止透析B.快速輸注生理鹽水100-200mlC.靜脈推注高滲葡萄糖D.調(diào)整透析液溫度至35℃3.失衡綜合征最主要的發(fā)病機(jī)制是：A.血尿素氮下降過快導(dǎo)致血腦屏障兩側(cè)滲透壓梯度B.低鈉血癥C.透析液溫度過高D.超濾量過大4.透析相關(guān)性肌肉痙攣?zhàn)畛０l(fā)生的部位是：A.背部B.腹部C.下肢（腓腸肌、足部）D.上肢5.高鉀血癥患者血液透析時(shí)，最有效的緊急處理措施是：A.靜脈注射10%葡萄糖酸鈣10mlB.靜脈滴注胰島素（10U胰島素+50%葡萄糖50ml）C.靜脈滴注5%碳酸氫鈉100mlD.立即開始血液透析并調(diào)整透析液鉀濃度6.長(zhǎng)期血液透析患者出現(xiàn)骨痛、骨折、皮膚瘙癢，最可能的并發(fā)癥是：A.腎性貧血B.透析相關(guān)性淀粉樣變性C.繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（SHPT）D.營養(yǎng)不良7.透析器首次使用綜合征（A型）的主要表現(xiàn)是：A.發(fā)熱、寒戰(zhàn)B.呼吸困難、蕁麻疹、低血壓C.頭痛、惡心D.肌肉痙攣8.血液透析患者發(fā)生心律失常最常見的誘因是：A.低鈣血癥B.低鉀血癥C.高鉀血癥D.低鈉血癥9.慢性血液透析患者出現(xiàn)心包炎，最可能的原因是：A.尿毒癥毒素蓄積B.感染C.低蛋白血癥D.透析不充分10.透析中出現(xiàn)空氣栓塞時(shí)，應(yīng)立即采取的體位是：A.平臥位B.左側(cè)頭低腳高位C.右側(cè)頭高腳低位D.端坐位11.血液透析患者營養(yǎng)不良的最主要原因是：A.食欲減退B.蛋白質(zhì)攝入不足C.透析過程中丟失蛋白質(zhì)D.慢性炎癥狀態(tài)12.透析相關(guān)性淀粉樣變性的特征性表現(xiàn)是：A.腕管綜合征B.皮膚潰瘍C.關(guān)節(jié)畸形D.骨囊腫13.患者透析后出現(xiàn)頭痛、嘔吐、煩躁，血壓160/100mmHg（透析前140/90mmHg），最可能的診斷是：A.高血壓腦病B.失衡綜合征C.腦出血D.低血糖14.血液透析中發(fā)生溶血的最常見原因是：A.透析液溫度過高（＞45℃）B.低鈉透析液C.消毒劑殘留D.紅細(xì)胞機(jī)械損傷15.長(zhǎng)期血液透析患者出現(xiàn)“尿毒癥性心肌病”的主要病理改變是：A.心肌肥厚B.心肌纖維化C.心包積液D.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化16.透析中低血壓的定義是：A.收縮壓下降＞20mmHg或平均動(dòng)脈壓下降＞10mmHgB.收縮壓＜90mmHg或平均動(dòng)脈壓下降＞30mmHgC.收縮壓下降＞30mmHg或平均動(dòng)脈壓＜60mmHgD.收縮壓＜100mmHg且伴有頭暈、惡心17.預(yù)防失衡綜合征的關(guān)鍵措施是：A.縮短首次透析時(shí)間（2-3小時(shí)）B.使用高鈉透析液C.提高血流量D.增加超濾量18.血液透析患者發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎最常見的病原體是：A.金黃色葡萄球菌B.鏈球菌C.革蘭陰性桿菌D.真菌19.透析相關(guān)性低血壓的非容量因素不包括：A.自主神經(jīng)功能障礙B.服用降壓藥C.透析液溫度過高（＞37℃）D.超濾率過快20.慢性血液透析患者貧血的主要原因是：A.紅細(xì)胞生成素（EPO）缺乏B.鐵缺乏C.慢性失血D.葉酸缺乏二、簡(jiǎn)答題（每題8分，共40分）1.簡(jiǎn)述血液透析中低血壓的常見原因及處理措施。2.列舉失衡綜合征的臨床表現(xiàn)，并說明其預(yù)防方法。3.高鉀血癥的血液透析處理原則是什么？需注意哪些關(guān)鍵點(diǎn)？4.長(zhǎng)期血液透析患者發(fā)生繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（SHPT）的機(jī)制及主要危害是什么？5.透析相關(guān)性淀粉樣變性的診斷依據(jù)及治療原則。三、案例分析題（20分）患者，男性，65歲，維持性血液透析3年（每周3次，每次4小時(shí)，血流量250ml/min，超濾量2.5-3.0L/次，透析液鈉濃度140mmol/L，溫度36.5℃）。本次透析進(jìn)行至2小時(shí)時(shí)，患者訴頭暈、惡心、視物模糊，測(cè)血壓80/50mmHg（透析前130/80mmHg），心率110次/分，面色蒼白，出冷汗。問題：1.該患者最可能的診斷是什么？診斷依據(jù)是什么？2.需立即采取哪些處理措施？3.如何預(yù)防此類并發(fā)癥再次發(fā)生？答案及解析一、單項(xiàng)選擇題1.答案：B解析：低血壓是血液透析最常見的急性并發(fā)癥，發(fā)生率約20%-50%，多因有效血容量減少或血管收縮功能障礙引起。2.答案：B解析：透析中低血壓的首要處理是快速補(bǔ)充容量，首選生理鹽水100-200ml靜脈輸注，必要時(shí)可重復(fù)。終止透析可能導(dǎo)致超濾不足，非首選。3.答案：A解析：失衡綜合征的核心機(jī)制是血尿素氮、肌酐等溶質(zhì)清除速度快于腦脊液，導(dǎo)致血腦屏障兩側(cè)滲透壓梯度，水分進(jìn)入腦組織引起腦水腫。4.答案：C解析：肌肉痙攣好發(fā)于下肢（如腓腸肌、足部），與超濾導(dǎo)致的血容量減少、電解質(zhì)紊亂（如低鈉、低鉀）相關(guān)。5.答案：D解析：血液透析是高鉀血癥最有效的處理措施，尤其是當(dāng)血鉀＞6.5mmol/L或伴心律失常時(shí)。其他措施（如補(bǔ)鈣、胰島素）為輔助治療。6.答案：C解析：SHPT因腎功能衰竭導(dǎo)致1,25-(OH)?D?缺乏、高磷血癥，刺激甲狀旁腺增生，分泌PTH增加，引起骨吸收增強(qiáng)（骨痛、骨折）、皮膚瘙癢（高磷血癥）等。7.答案：B解析：A型（過敏反應(yīng)型）表現(xiàn)為突發(fā)呼吸困難、蕁麻疹、低血壓，多因透析器殘留環(huán)氧乙烷或患者對(duì)材料過敏；B型以胸痛、背痛為主。8.答案：C解析：高鉀血癥可導(dǎo)致心肌細(xì)胞靜息電位降低，引發(fā)室性心律失常（如室速、室顫），是透析患者猝死的重要原因。9.答案：D解析：尿毒癥性心包炎多因透析不充分，毒素蓄積刺激心包膜，表現(xiàn)為胸痛、心包摩擦音，嚴(yán)重者心包積液。10.答案：B解析：空氣栓塞時(shí)，左側(cè)頭低腳高位可使空氣聚集于右心室尖部，避免進(jìn)入肺動(dòng)脈，減少肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)。11.答案：D解析：慢性炎癥狀態(tài)（如微炎癥反應(yīng)）通過激活分解代謝、抑制食欲、降低EPO反應(yīng)性等多途徑導(dǎo)致營養(yǎng)不良，是最主要原因。12.答案：A解析：β?-微球蛋白（β?-MG）沉積于腕管滑膜是腕管綜合征的主要原因，是透析相關(guān)性淀粉樣變性的早期特征。13.答案：B解析：失衡綜合征多發(fā)生于透析后，因溶質(zhì)清除過快導(dǎo)致腦水腫，表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、煩躁，血壓可輕度升高（與透析前相比）。14.答案：A解析：透析液溫度過高（＞45℃）直接破壞紅細(xì)胞膜，是溶血的最常見原因；低鈉、消毒劑殘留也可引起，但較少見。15.答案：B解析：尿毒癥性心肌病以心肌纖維化、心肌細(xì)胞肥大、間質(zhì)炎癥為特征，與毒素蓄積、容量負(fù)荷、貧血等多因素相關(guān)。16.答案：B解析：KDIGO指南定義：收縮壓＜90mmHg，或平均動(dòng)脈壓下降＞30mmHg，伴或不伴癥狀。17.答案：A解析：首次透析患者（尤其是血尿素氮＞35.7mmol/L）應(yīng)縮短時(shí)間至2-3小時(shí)，降低溶質(zhì)清除速度，減少滲透壓梯度。18.答案：A解析：動(dòng)靜脈內(nèi)瘺或中心靜脈導(dǎo)管感染最常見的病原體是金黃色葡萄球菌，占感染性心內(nèi)膜炎的50%以上。19.答案：D解析：超濾率過快屬于容量因素（有效血容量減少），非容量因素包括自主神經(jīng)功能障礙、藥物（如降壓藥）、透析液溫度過高（擴(kuò)張血管）等。20.答案：A解析：EPO由腎臟間質(zhì)細(xì)胞分泌，腎衰時(shí)EPO生成減少是貧血的主要原因（占80%-90%），鐵缺乏、慢性失血為次要因素。二、簡(jiǎn)答題1.答案：（1）常見原因：①容量因素：超濾率過快（＞13ml/kg/h）、干體重設(shè)定過低、透析前脫水（如腹瀉）；②血管收縮功能障礙：自主神經(jīng)病變、透析液溫度過高（＞37℃）、醋酸鹽透析（擴(kuò)張血管）；③心臟因素：心肌缺血、心功能不全、心律失常；④藥物影響：透析前服用降壓藥（如ACEI、β受體阻滯劑）。（2）處理措施：①立即降低超濾率或暫停超濾；②快速輸注生理鹽水100-200ml（必要時(shí)重復(fù)），或輸注高滲溶液（50%葡萄糖40ml、20%甘露醇100ml）；③調(diào)整透析液參數(shù)：提高鈉濃度（140-145mmol/L）、降低溫度（35-36℃）；④癥狀無緩解時(shí)使用升壓藥（如去甲腎上腺素0.5-2μg/min靜脈泵入）；⑤嚴(yán)重低血壓（收縮壓＜70mmHg）時(shí)終止透析，必要時(shí)擴(kuò)容后回血。2.答案：（1）臨床表現(xiàn)：①輕度：頭痛、惡心、嘔吐、乏力、煩躁；②中度：肌肉痙攣、震顫、定向力障礙、嗜睡；③重度：抽搐、昏迷、癲癇發(fā)作，甚至死亡。（2）預(yù)防方法：①首次透析患者：縮短時(shí)間（2-3小時(shí)）、降低血流量（150-200ml/min）、采用低效透析（小面積透析器）；②調(diào)整透析液參數(shù)：提高鈉濃度（140-145mmol/L）、使用碳酸氫鹽透析液（減少醋酸鹽擴(kuò)張血管作用）；③對(duì)高尿素氮患者（BUN＞35.7mmol/L）：透析前可靜脈輸注20%甘露醇125ml；④維持性透析患者：避免單次透析溶質(zhì)清除過多（Kt/V控制在1.2-1.4，避免＞1.7）。3.答案：（1）處理原則：①緊急處理（血鉀＞6.5mmol/L或伴ECG改變）：-10%葡萄糖酸鈣10ml靜脈注射（1-3分鐘），對(duì)抗心肌毒性（作用持續(xù)30-60分鐘）；-胰島素（10U）+50%葡萄糖50ml靜脈注射（10-15分鐘），促進(jìn)鉀內(nèi)流（15-30分鐘起效，持續(xù)2-4小時(shí)）；-5%碳酸氫鈉100-200ml靜脈滴注（糾正酸中毒，促進(jìn)鉀內(nèi)流，30分鐘起效）；-β?受體激動(dòng)劑（如沙丁胺醇5mg霧化），促進(jìn)鉀內(nèi)流（15-30分鐘起效）。②血液透析：-首選低鉀或無鉀透析液（鉀濃度1.0-2.0mmol/L）；-血流量≥250ml/min，透析時(shí)間≥3小時(shí)（確保充分排鉀）；-透析中監(jiān)測(cè)血鉀（每小時(shí)1次），避免低鉀血癥（＜3.0mmol/L）。（2）注意關(guān)鍵點(diǎn)：-鈣劑不能降低血鉀，僅對(duì)抗心肌毒性，需與其他措施聯(lián)用；-碳酸氫鈉禁用于嚴(yán)重心衰患者（避免容量負(fù)荷）；-透析前避免使用β受體阻滯劑（可能抑制β?受體激動(dòng)劑的作用）；-透析后需復(fù)查血鉀（部分患者因細(xì)胞內(nèi)鉀再次釋放，可能反跳）。4.答案：（1）機(jī)制：①腎衰時(shí)1α-羥化酶缺乏，1,25-(OH)?D?生成減少，腸鈣吸收降低，血鈣下降；②腎小球?yàn)V過率下降導(dǎo)致排磷減少，血磷升高，與鈣結(jié)合沉積于軟組織，加重低鈣；③低鈣和高磷刺激甲狀旁腺增生，PTH分泌增加（代償性）；④長(zhǎng)期高PTH導(dǎo)致甲狀旁腺自主分泌（失代償），形成SHPT。（2）主要危害：①骨骼系統(tǒng)：纖維性骨炎（骨痛、骨折）、骨軟化、骨質(zhì)疏松；②血管鈣化：PTH促進(jìn)血管平滑肌細(xì)胞向成骨細(xì)胞轉(zhuǎn)化，加速血管鈣化（增加心血管事件風(fēng)險(xiǎn)）；③皮膚癥狀：高磷血癥導(dǎo)致皮膚瘙癢、鈣化防御（皮膚潰瘍、壞死）；④其他：貧血加重（抑制EPO生成）、神經(jīng)系統(tǒng)損害（認(rèn)知障礙）。5.答案：（1）診斷依據(jù)：①透析齡＞5年（β?-MG半衰期長(zhǎng)，長(zhǎng)期蓄積）；②臨床表現(xiàn)：腕管綜合征（手部麻木、疼痛、肌力下降）、關(guān)節(jié)腫痛（肩、膝、髖）、骨囊腫（X線/CT可見溶骨性病變）；③實(shí)驗(yàn)室檢查：血β?-MG＞40mg/L（正常0.8-2.4mg/L）；④組織活檢：滑膜、肌腱或骨組織中剛果紅染色陽性（β?-MG淀粉樣沉積）。（2）治療原則：①減少β?-MG生成：控制蛋白質(zhì)攝入（0.8-1.0g/kg/d），避免高分解狀態(tài)（如感染）；②增加β?-MG清除：使用高通量透析（篩系數(shù)＞0.8）、血液濾過（HDF）或血液透析濾過（HF）；③對(duì)癥治療：腕管綜合征行手術(shù)松解；關(guān)節(jié)疼痛予非甾體抗炎藥（避免腎毒性）；④長(zhǎng)期管理：每6-12個(gè)月監(jiān)測(cè)血β?-MG，調(diào)整透析方式（如轉(zhuǎn)為HDF）。三、案例分析題1.診斷及依據(jù)：（1）診斷：血液透析中低血壓（癥狀性低血壓）。（2）依據(jù)：①透析中2小時(shí)出現(xiàn)頭暈、惡心、視物模糊；②血壓顯著下降（收縮壓從130mmHg降至80mmHg，降幅＞30mmHg）；③伴隨心率增快（110次/分）、面色蒼白、出冷汗（代償性反應(yīng)）。2.處理措施：①立即降低超濾率至0，暫停超濾；②快速輸注0.