醫(yī)療質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)督導(dǎo)檢查第一季度質(zhì)控報(bào)告

醫(yī)療質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)督導(dǎo)檢查時(shí)間:2021年1月--3月份參加人員:王麗娜、孫建新、宋喜玲、張書蘭檢查項(xiàng)目:醫(yī)療、護(hù)理、感染執(zhí)行情況檢查情況反饋:本季度醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)對(duì)全院臨床科室進(jìn)行了醫(yī)療質(zhì)控例行檢查。督查重點(diǎn)以醫(yī)療、護(hù)理核心制度、運(yùn)行病歷質(zhì)量為主通過查看資料及實(shí)施記錄等方法對(duì)科室質(zhì)控管理、病歷質(zhì)量、業(yè)務(wù)水平、護(hù)理、感染等方面進(jìn)行了綜合考察?，F(xiàn)將有關(guān)檢查結(jié)果公布如下:醫(yī)療方面第一季度各科室在依法執(zhí)業(yè)方面執(zhí)行較好沒有發(fā)現(xiàn)無執(zhí)業(yè)資格人員書寫的醫(yī)療文書。抽查6份運(yùn)行病歷存在問題較多病歷書寫不及時(shí)醫(yī)師簽名字跡潦草不易辨認(rèn)病歷書寫格式不統(tǒng)一醫(yī)囑開具欠規(guī)范上級(jí)醫(yī)師查房記錄審核簽字不及時(shí)等多種質(zhì)量問題。門診處方抽查處方120張不合格處方有24張合格率達(dá)到80%個(gè)別不合格處方問題:(1)無臨床診斷(2)未使用通用名(3)處方超過5種藥品(4)用法用量不規(guī)范(5)一般情況有漏項(xiàng)1.

門急診工作門急診能做到合理檢查、合理用藥以及24小時(shí)應(yīng)診能嚴(yán)

格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制、醫(yī)師交接班制度、危重病人搶救制度、急會(huì)診制度。急救站能夠保持120綠色通道的暢通急救器械狀態(tài)良好急救人員急救理論及技能操作合格個(gè)別出診記錄欠規(guī)范;門診日志書寫個(gè)別醫(yī)師登記量不足90%登記項(xiàng)目不全缺少地址、職業(yè)、發(fā)病日期、性別、初步診斷等門診病歷執(zhí)行不力。2.

醫(yī)技科室醫(yī)技科室本季度衛(wèi)生管理工作較差尤其是衛(wèi)生死角醫(yī)療與生活垃圾混放。超聲科:彩超檢查426人次科室門診登記齊全能夠嚴(yán)格遵守各項(xiàng)規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)范。心電圖室檢查253例動(dòng)態(tài)心電圖檢查20例TCD檢查40例檢驗(yàn)科各種記錄書寫規(guī)范記錄保存完整電腦結(jié)果有備份危急值報(bào)告制度有實(shí)施記錄儀器設(shè)備等保養(yǎng)及時(shí)。放射科人員能夠遵守各項(xiàng)操作規(guī)程各種登記齊全。各醫(yī)技科室物品擺放凌亂環(huán)境衛(wèi)生較差患者調(diào)查滿意率不高。護(hù)理方面1.病房管理與基本護(hù)理工作制度:

內(nèi)科病區(qū):病區(qū)內(nèi)有抽煙者工作人員未及時(shí)制止。病房窗臺(tái)上放有雜物個(gè)別病房?jī)?nèi)衛(wèi)生間打掃不徹底有臭味。個(gè)別護(hù)理人員進(jìn)治療室未戴口罩。婦產(chǎn)科病區(qū):產(chǎn)房?jī)?nèi)垃圾清理不及時(shí)?？祻?fù)科病區(qū):辦公室與治療室拖把未分開使用。病房床下堆放有雜物。2.臨床護(hù)理質(zhì)量(基礎(chǔ)護(hù)理及危重患者護(hù)理):內(nèi)科病區(qū):危重病人的臥位未按要求執(zhí)行不符合護(hù)理常規(guī)要求。婦產(chǎn)科病區(qū):病人床鋪臟未及時(shí)更換。康復(fù)科病區(qū):一病人指甲長(zhǎng)。3.護(hù)理文書書寫質(zhì)量:

內(nèi)科病區(qū):護(hù)理記錄單記錄沒有連續(xù)性如給予患者藥物后未及時(shí)觀察記錄用藥后反應(yīng)。婦產(chǎn)科病區(qū):體溫單眉欄項(xiàng)目填寫錯(cuò)誤如手術(shù)病人未標(biāo)明手術(shù)日期感染方面

1、注射室打開的棉簽未標(biāo)注打開日期、打開時(shí)間打開人。醫(yī)療垃圾未放入醫(yī)療垃圾桶內(nèi)。2.檢驗(yàn)科無菌物品與有菌物品混放。3.口腔科無菌柜內(nèi)物品擺放混亂。4.耳鼻喉存在自備包衛(wèi)生差。質(zhì)量評(píng)價(jià)分析:本季度各科室指控小組對(duì)基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安

全管理

投入不足目前各項(xiàng)規(guī)章制度已趨完善但具體落實(shí)制度跟不上

整體上各科室未能很好地開展質(zhì)控工作缺乏全程追蹤管理意識(shí)部分醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)療護(hù)理核心制度掌握不牢固落實(shí)欠規(guī)范、

欠具體。持續(xù)改進(jìn)建議:一、臨床科室要狠抓病歷書寫質(zhì)量嚴(yán)格按照《河南省

病歷書寫基本規(guī)范實(shí)施細(xì)則（試行）》規(guī)范醫(yī)療文書書寫。加強(qiáng)對(duì)運(yùn)行及歸檔病歷的質(zhì)量控制落實(shí)獎(jiǎng)懲措施。二、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)療護(hù)理核心制度的落實(shí)科主任應(yīng)帶領(lǐng)科室質(zhì)控小組加大對(duì)科內(nèi)質(zhì)控的實(shí)施與監(jiān)管力度。科主任既是專業(yè)技術(shù)帶頭人又是科室組織管理的關(guān)鍵人更是醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任人。要嚴(yán)格三級(jí)醫(yī)師查房制度的執(zhí)行加強(qiáng)疑難、危重病人管理等醫(yī)療護(hù)理核心制度的落實(shí)。三、護(hù)理問題各科護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行了現(xiàn)場(chǎng)反饋對(duì)存在的共性問題進(jìn)行了分析并提出改進(jìn)建議要求各科護(hù)士長(zhǎng)將此次檢查內(nèi)容傳達(dá)到每一