急性化膿性扁桃體炎病歷模板范文成人一、一般信息患者姓名：[姓名]性別：[性別]年齡：[年齡]職業(yè)：[職業(yè)]婚姻狀況：[婚姻狀況]民族：[民族]籍貫：[籍貫]現(xiàn)住址：[詳細住址]入院日期：[具體年月日]記錄日期：[具體年月日]病史陳述者：患者本人可靠程度：可靠二、主訴咽痛伴發(fā)熱[X]天。三、現(xiàn)病史患者于[具體日期]無明顯誘因下出現(xiàn)咽痛，初始程度較輕，未予重視及特殊處理。隨后咽痛逐漸加重，吞咽時尤為明顯，疼痛可放射至耳部。同時伴有發(fā)熱，體溫最高達[X]℃，無畏寒、寒戰(zhàn)，自行服用“退燒藥”（具體藥物及劑量不詳）后體溫可暫時下降，但不久后又復升。近[X]天來，患者自覺咽痛進一步加劇，影響進食及睡眠，伴吞咽困難，說話含糊不清，有口臭。無咳嗽、咳痰，無呼吸困難，無腹痛、腹瀉等不適。為求進一步診治，遂來我院就診，門診以“急性化膿性扁桃體炎”收入院。自發(fā)病以來，患者精神欠佳，食欲減退，睡眠差，大小便正常，體重無明顯變化。四、既往史既往體健，否認“高血壓、糖尿病、冠心病”等慢性病史，否認“肝炎、結(jié)核”等傳染病史，否認手術(shù)、外傷史，否認輸血史，否認藥物、食物過敏史。預(yù)防接種史按計劃進行。五、個人史生于原籍，久居本地，無疫區(qū)、疫水接觸史，無放射性物質(zhì)、毒物接觸史。生活規(guī)律，無吸煙、飲酒等不良嗜好。六、婚育史適齡結(jié)婚，配偶體健。育有[X]子/女，均體健。七、家族史父母健在，家族中無遺傳性疾病及傳染病史。八、體格檢查（一）生命體征體溫：[X]℃，脈搏：[X]次/分，呼吸：[X]次/分，血壓：[X]/[X]mmHg。（二）一般情況發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，急性痛苦面容，神志清楚，精神欠佳，自動體位，查體合作。（三）皮膚黏膜全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。（四）頭部及其器官1.頭顱：無畸形，頭發(fā)分布均勻。2.眼：眼瞼無浮腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約[X]mm，對光反射靈敏。3.耳：雙側(cè)外耳道無異常分泌物，乳突無壓痛，聽力粗測正常。4.鼻：鼻外觀無畸形，鼻通暢，無流涕，鼻竇區(qū)無壓痛。5.口腔：口唇紅潤，口腔黏膜無潰瘍，牙齦無紅腫、出血。伸舌居中，舌運動正常。咽部黏膜充血明顯，雙側(cè)扁桃體Ⅱ度腫大，表面可見多個黃白色膿點，部分融合成片，易于拭去，拭去后無出血。懸雍垂居中，軟腭運動正常。（五）頸部頸部對稱，無抵抗，頸靜脈無怒張，頸動脈搏動正常，氣管居中，甲狀腺無腫大。（六）胸部1.胸廓：胸廓對稱，無畸形，肋間隙無增寬或變窄。2.肺部：呼吸運動雙側(cè)對稱，語顫正常，叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。3.心臟：心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)[X]cm處，無震顫，心界不大，心率[X]次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。（七）腹部1.視診：腹部平坦，未見胃腸型及蠕動波，無腹壁靜脈曲張。2.觸診：腹軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，雙腎區(qū)無叩擊痛。3.叩診：腹部叩診呈鼓音，移動性濁音陰性。4.聽診：腸鳴音正常，約[X]次/分。（八）脊柱四肢脊柱無畸形，四肢關(guān)節(jié)無紅腫、疼痛，活動自如，雙下肢無水腫。（九）神經(jīng)系統(tǒng)生理反射存在，病理反射未引出。九、實驗室及輔助檢查（一）血常規(guī)白細胞計數(shù)：[X]×10?/L，中性粒細胞百分比：[X]%，淋巴細胞百分比：[X]%，血紅蛋白：[X]g/L，血小板計數(shù)：[X]×10?/L。（二）C反應(yīng)蛋白[X]mg/L。（三）降鈣素原[X]ng/mL。（四）咽拭子培養(yǎng)[具體病原菌名稱]，對[具體抗生素]敏感。（五）心電圖正常心電圖。（六）胸部X線片雙肺紋理清晰，未見明顯實質(zhì)性病變。十、初步診斷急性化膿性扁桃體炎十一、診斷依據(jù)（一）臨床表現(xiàn)1.咽痛伴發(fā)熱[X]天，咽痛逐漸加重，吞咽時明顯，可放射至耳部。2.有吞咽困難、說話含糊不清、口臭等癥狀。3.急性痛苦面容，咽部黏膜充血明顯，雙側(cè)扁桃體Ⅱ度腫大，表面可見多個黃白色膿點，部分融合成片。（二）實驗室檢查1.血常規(guī)示白細胞計數(shù)及中性粒細胞百分比升高。2.C反應(yīng)蛋白及降鈣素原升高，提示存在炎癥反應(yīng)。3.咽拭子培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)病原菌，為診斷提供了病原學依據(jù)。十二、鑒別診斷（一）咽白喉起病較緩，咽痛較輕，體溫不高?；野咨倌こ３霰馓殷w范圍，可波及軟腭、咽后壁等，假膜堅韌，不易拭去，強行拭去易出血。咽拭子涂片或培養(yǎng)可找到白喉桿菌。該患者起病急，咽痛明顯，體溫較高，扁桃體表面膿點易于拭去，故可與之鑒別。（二）樊尚咽峽炎多為單側(cè)咽痛，全身癥狀較輕。扁桃體表面覆有灰色或黃色假膜，易拭去，其下有潰瘍。咽拭子涂片可找到梭形桿菌及樊尚螺旋體。該患者雙側(cè)扁桃體受累，全身癥狀相對較重，故可排除。（三）單核細胞增多癥性咽峽炎患者發(fā)熱、咽痛，扁桃體上有滲出物，但全身癥狀明顯，如高熱、淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大等。血常規(guī)可見異常淋巴細胞增多，嗜異性凝集試驗陽性。該患者無明顯淋巴結(jié)及肝脾腫大，血常規(guī)未見異常淋巴細胞增多，故可鑒別。十三、診療計劃（一）一般治療1.休息：囑患者臥床休息，保證充足的睡眠，以利于身體恢復。2.飲食：給予清淡、易消化、營養(yǎng)豐富的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，如米湯、牛奶、雞蛋羹等，避免食用辛辣、刺激性食物，多飲水，保持口腔清潔。3.隔離：由于急性化膿性扁桃體炎具有一定的傳染性，囑患者適當隔離，避免交叉感染。（二）藥物治療1.抗生素：根據(jù)咽拭子培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果，選用敏感抗生素。該患者培養(yǎng)結(jié)果顯示對[具體抗生素]敏感，故給予[具體抗生素名稱][具體劑量]靜脈滴注，每日[X]次，療程[X]天。密切觀察患者用藥后的反應(yīng)及癥狀改善情況。2.解熱鎮(zhèn)痛藥：對于發(fā)熱、咽痛明顯者，給予解熱鎮(zhèn)痛藥對癥治療。如體溫超過38.5℃，可給予布洛芬[具體劑量]口服，必要時每4-6小時可重復用藥一次，但24小時內(nèi)不超過4次。3.糖皮質(zhì)激素：對于癥狀較重、高熱不退或有扁桃體周圍膿腫形成傾向者，可短期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。給予地塞米松[具體劑量]靜脈滴注，每日[X]次，連用[X]天，以減輕炎癥反應(yīng)和水腫。4.局部用藥：用復方硼砂溶液、復方氯己定含漱液等漱口，每日數(shù)次，以清潔口腔，減輕咽痛癥狀。（三）病情觀察1.密切觀察患者的體溫、咽痛、吞咽困難等癥狀的變化，以及扁桃體的大小、表面膿點的消退情況。2.定期復查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原等指標，了解炎癥的控制情況。3.注意觀察有無并發(fā)癥的發(fā)生，如扁桃體周圍膿腫、急性中耳炎、急性風濕熱、急性腎炎等。若患者出現(xiàn)咽痛加劇、張口受限、耳部疼痛、心悸、水腫等癥狀，應(yīng)及時進行相應(yīng)的檢查和處理。（四）健康教育1.向患者及家屬講解急性化膿性扁桃體炎的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)防措施，提高其對疾病的認識和自我保健能力。2.囑患者治愈后加強體育鍛煉，增強體質(zhì)，提高機體免疫力。3.注意口腔衛(wèi)生，養(yǎng)成良好的生活習慣，早晚刷牙，飯后漱口。4.避免過度勞累、受涼、煙酒刺激等誘發(fā)因素。十四、病程記錄（一）首次病程記錄[具體日期][具體時間]患者[姓名]，[性別]，[年齡]歲，因“咽痛伴發(fā)熱[X]天”入院。一、病例特點1.患者為成人，急性起病。2.主要表現(xiàn)為咽痛伴發(fā)熱，咽痛逐漸加重，吞咽時明顯，可放射至耳部，伴吞咽困難、說話含糊不清、口臭等癥狀。3.既往體健，無特殊病史。4.體格檢查：體溫[X]℃，咽部黏膜充血明顯，雙側(cè)扁桃體Ⅱ度腫大，表面可見多個黃白色膿點，部分融合成片。心肺腹未見明顯異常。5.實驗室檢查：血常規(guī)示白細胞計數(shù)及中性粒細胞百分比升高，C反應(yīng)蛋白及降鈣素原升高。二、診斷及診斷依據(jù)診斷：急性化膿性扁桃體炎。診斷依據(jù)：1.臨床表現(xiàn)：咽痛伴發(fā)熱，扁桃體腫大、表面有膿點。2.實驗室檢查：血常規(guī)及炎癥指標異常。三、鑒別診斷1.咽白喉：起病較緩，假膜不易拭去，可通過咽拭子涂片或培養(yǎng)鑒別。2.樊尚咽峽炎：多為單側(cè)咽痛，涂片可找到梭形桿菌及樊尚螺旋體。3.單核細胞增多癥性咽峽炎：全身癥狀明顯，血常規(guī)可見異常淋巴細胞增多，嗜異性凝集試驗陽性。四、診療計劃1.一般治療：休息、清淡飲食、隔離。2.藥物治療：根據(jù)咽拭子培養(yǎng)結(jié)果選用敏感抗生素，給予解熱鎮(zhèn)痛藥、糖皮質(zhì)激素及局部用藥。3.病情觀察：密切觀察癥狀、體征及實驗室指標變化，警惕并發(fā)癥發(fā)生。4.健康教育：向患者及家屬講解疾病相關(guān)知識。（二）日常病程記錄[具體日期1][具體時間1]患者入院后體溫波動于[X]-[X]℃之間，咽痛仍較明顯，吞咽困難。今日已給予[具體抗生素名稱][具體劑量]靜脈滴注，同時給予布洛芬[具體劑量]口服退熱，復方硼砂溶液漱口。查體：咽部黏膜充血，雙側(cè)扁桃體腫大，表面膿點無明顯減少。繼續(xù)觀察病情變化。[具體日期2][具體時間2]患者體溫較前有所下降，最高體溫[X]℃，咽痛稍有減輕，吞咽困難較前緩解。精神、食欲較前好轉(zhuǎn)。復查血常規(guī)：白細胞計數(shù)較前下降，中性粒細胞百分比仍偏高。繼續(xù)目前治療方案，密切觀察病情。[具體日期3][具體時間3]患者體溫恢復正常，咽痛明顯減輕，吞咽基本正常。查體：咽部黏膜充血減輕，雙側(cè)扁桃體較前縮小，表面膿點大部分消失。今日停用布洛芬，繼續(xù)給予抗生素及局部用藥治療。[具體日期4][具體時間4]患者無發(fā)熱，咽痛基本消失，無吞咽困難。查體：咽部黏膜輕度充血，雙側(cè)扁桃體Ⅰ度腫大，表面未見膿點。復查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原均恢復正常。考慮患者病情好轉(zhuǎn)，可繼續(xù)鞏固治療[X]天。[具體日期5][具體時間5]患者一般情況良好，無不適癥狀。查體：咽部黏膜無充血，雙側(cè)扁桃體大小正常，表面光滑。今日停用抗生素，繼續(xù)用復方氯己定含漱液漱口3-5天。向患者及家屬交代出院后注意事項，囑其定期復查。十五、出院記錄（一）出院日期[具體年月日]（二）入院情況患者因咽痛伴發(fā)熱[X]天入院，體溫最高達[X]℃，咽痛逐漸加重，吞咽時明顯，伴吞咽困難、說話含糊不清、口臭等癥狀。查體：咽部黏膜充血明顯，雙側(cè)扁桃體Ⅱ度腫大，表面可見多個黃白色膿點，部分融合成片。血常規(guī)示白細胞計數(shù)及中性粒細胞百分比升高，C反應(yīng)蛋白及降鈣素原升高。（三）入院診斷急性化膿性扁桃體炎（四）診療經(jīng)過入院后給予一般治療，包括休息、清淡飲食、隔離等。根據(jù)咽拭子培養(yǎng)結(jié)果選用敏感抗生素[具體抗生素名稱]靜脈滴注，同時給予解熱鎮(zhèn)痛藥、糖皮質(zhì)激素及局部用藥治療。密切觀察病情變化，定期復查血