胃癌教學課件胃癌定義與概述基本定義胃癌是一種起源于胃上皮細胞的惡性腫瘤，可發(fā)生于胃的任何部位，但多見于胃竇部和胃小彎側(cè)。在病理學上，胃腺癌是最常見的類型，約占所有胃癌的90%以上。作為消化系統(tǒng)常見的惡性腫瘤之一，胃癌在全球惡性腫瘤發(fā)病率中位居第三位，僅次于肺癌和結(jié)直腸癌，是嚴重威脅人類健康的重大疾病。全球流行病學100萬年新發(fā)病例全球每年約有100萬新發(fā)胃癌病例，是全球第五大常見癌癥50%中國病例占比中國胃癌病例約占全球總數(shù)的一半，是胃癌高發(fā)區(qū)域78萬年死亡病例全球每年約有78萬人死于胃癌，是癌癥死亡原因的第三位國內(nèi)流行病學中國胃癌流行特點年死亡率約26/10萬，顯著高于全球平均水平男女比例約為2:1，男性發(fā)病率明顯高于女性地區(qū)分布不均，北方高于南方，農(nóng)村高于城市山西、河南、河北、陜西等地區(qū)為高發(fā)區(qū)年齡分布集中在40-70歲，高峰在60歲左右高危人群與發(fā)病趨勢年齡因素40歲以上人群胃癌發(fā)病率明顯增加，60-70歲達到高峰隨著人口老齡化，胃癌總體患者數(shù)量呈上升趨勢性別差異男性發(fā)病率約為女性的2倍這可能與男性吸煙、飲酒等不良生活習慣更為普遍有關(guān)幽門螺桿菌感染HP感染者胃癌發(fā)生風險增加3-6倍中國HP感染率約40-60%，是胃癌高發(fā)的重要原因胃癌病因幽門螺桿菌感染HP是I類致癌因子，通過引起慢性炎癥、產(chǎn)生毒素、誘導細胞增殖異常等途徑促進胃癌發(fā)生飲食因素高鹽、腌制食品、熏烤食品、亞硝胺類物質(zhì)增加胃癌風險；新鮮蔬果攝入不足也是重要危險因素吸煙與飲酒長期吸煙者胃癌風險增加1.5-2.5倍；過量飲酒特別是高濃度酒精也增加胃癌發(fā)生率遺傳因素發(fā)病機制胃癌發(fā)生的"瀑布模型"胃癌發(fā)生是一個多步驟、多因素參與的漸進過程，通常遵循"慢性胃炎→萎縮性胃炎→腸上皮化生→異型增生→早期胃癌→進展期胃癌"的發(fā)展路徑，這一過程可能持續(xù)10-20年。分子病理機制胃癌的分子機制涉及多種基因變異與信號通路異常：抑癌基因失活：TP53、CDH1、RUNX3等原癌基因激活：HER2、MET、FGFR2等信號通路異常：Wnt/β-catenin、PI3K/AKT等DNA修復基因缺陷：MSI-H、MLH1等幽門螺桿菌與胃癌致癌機制HP通過CagA毒力蛋白干擾細胞信號，誘導炎癥反應(yīng)，產(chǎn)生氧化應(yīng)激，促進基因不穩(wěn)定性，從而誘發(fā)癌變風險增加HP感染可使胃腺癌風險增加6倍左右，長期感染者胃癌終生風險約為1-3%菌株差異攜帶CagA陽性、VacAs1m1基因型的HP菌株致癌性更強，不同地區(qū)菌株毒力存在差異根除獲益胃癌臨床表現(xiàn)早期胃癌早期胃癌癥狀輕微且非特異性，容易被忽視：上腹部不適或輕微疼痛（可能與進食相關(guān)）食欲減退、食后飽脹感惡心、噯氣、消化不良約有20-30%患者完全無癥狀癥狀的非特異性是導致早期胃癌診斷率低的重要原因進展期胃癌隨著疾病進展，癥狀變得更加明顯：持續(xù)性上腹疼痛，不隨進食改變明顯的食欲下降和體重減輕消化道出血（黑便、嘔血）吞咽困難（賁門部腫瘤）頑固性嘔吐（幽門梗阻）貧血、乏力、營養(yǎng)不良體征與并發(fā)癥早中期體征早期和部分中期胃癌患者往往無明顯體征，這也是胃癌難以早期發(fā)現(xiàn)的原因之一。部分患者可出現(xiàn)上腹部壓痛，但缺乏特異性。晚期體征上腹部可觸及包塊（約30%晚期患者）左鎖骨上淋巴結(jié)腫大（Virchow結(jié)節(jié)）腹水、肝腫大（肝轉(zhuǎn)移）直腸前隔觸及硬結(jié)（Blumer架）常見并發(fā)癥出血：可表現(xiàn)為嘔血、黑便穿孔：急性腹膜炎表現(xiàn)梗阻：主要見于賁門或幽門部位腫瘤轉(zhuǎn)移：肝臟、腹膜、卵巢等常見轉(zhuǎn)移部位分型——Borrmann分型I型：息肉型腫瘤呈明顯的息肉樣或菜花樣突起生長，基底較寬，邊界清楚約占進展期胃癌的5%，預后相對較好II型：潰瘍型腫瘤中央有潰瘍，邊緣隆起，界限較清楚約占35%，預后次之III型：浸潤型腫瘤伴有潰瘍，但邊緣不規(guī)則，浸潤擴展至周圍約占50%，預后較差I(lǐng)V型：彌漫型腫瘤廣泛浸潤胃壁，但表面缺乏明顯突起，導致胃壁增厚、胃腔縮小（皮革胃或瓶狀胃）約占10%，預后最差Lauren分型腸型（intestinaltype）形成腺管結(jié)構(gòu)，類似腸上皮多見于老年男性好發(fā)于胃竇部多與慢性萎縮性胃炎、腸上皮化生相關(guān)與幽門螺桿菌感染關(guān)系更密切生長方式多為膨脹型傾向于血行轉(zhuǎn)移預后相對較好彌漫型（diffusetype）缺乏腺管結(jié)構(gòu)，以單個或小團細胞浸潤為特征多見于年輕人和女性可發(fā)生于胃的任何部位與萎縮和腸化關(guān)系不明顯常見印戒細胞生長方式為浸潤型傾向于腹膜轉(zhuǎn)移胃癌的病理腺癌（>90%）最常見類型，來源于胃黏膜上皮細胞按分化程度分為高分化、中分化和低分化印戒細胞癌細胞內(nèi)含大量黏液，核被擠向一側(cè)形成"印戒"狀預后差，易發(fā)生腹膜轉(zhuǎn)移黏液腺癌特點是腫瘤細胞產(chǎn)生大量細胞外黏液黏液含量超過50%者定義為黏液腺癌診斷流程總覽臨床表現(xiàn)評估詳細詢問癥狀、體征、高危因素及家族史特別關(guān)注報警癥狀：體重減輕、吞咽困難、消化道出血等內(nèi)鏡檢查與活檢胃鏡檢查是胃癌診斷的首選方法疑似病變部位多點活檢（≥7塊）病理學診斷是確診胃癌的金標準影像學檢查胸腹盆增強CT：評估局部侵犯程度及遠處轉(zhuǎn)移超聲內(nèi)鏡（EUS）：評估腫瘤浸潤深度和局部淋巴結(jié)情況PET-CT：用于評估不明確的遠處轉(zhuǎn)移分期與治療決策基于TNM分期系統(tǒng)進行臨床分期內(nèi)鏡檢查內(nèi)鏡技術(shù)普通白光內(nèi)鏡：基礎(chǔ)檢查方法，可發(fā)現(xiàn)黏膜異常放大內(nèi)鏡：觀察表面微結(jié)構(gòu)和微血管形態(tài)窄帶成像（NBI）：增強黏膜表面微血管顯示色素內(nèi)鏡：使用染料（如靛胭脂）增強對比共聚焦激光內(nèi)鏡：提供類似組織學的實時圖像內(nèi)鏡檢查要點：系統(tǒng)觀察全胃，包括賁門、胃底、胃體、胃角和胃竇可疑病變進行仔細檢查并拍照記錄取足夠數(shù)量的活檢標本（≥7塊）內(nèi)鏡檢查是胃癌診斷的金標準。圖示為窄帶成像（NBI）下的早期胃癌，可見異常的微血管形態(tài)。活檢是確診的關(guān)鍵步驟，應(yīng)取足夠數(shù)量和質(zhì)量的組織樣本。影像學檢查計算機斷層掃描（CT）優(yōu)勢：全面評估腫瘤局部侵犯范圍、區(qū)域淋巴結(jié)和遠處轉(zhuǎn)移情況胸腹盆三部位增強CT是胃癌術(shù)前分期的基本檢查準確性：T分期約70-80%，N分期約65-75%超聲內(nèi)鏡（EUS）優(yōu)勢：準確評估腫瘤浸潤深度（特別是早期胃癌）和近周淋巴結(jié)情況對T1-T2期診斷敏感性高，可指導內(nèi)鏡下切除適應(yīng)癥評估準確性：T分期約80-90%，近周N分期約70-80%PET-CT優(yōu)勢：發(fā)現(xiàn)常規(guī)檢查不易發(fā)現(xiàn)的遠處轉(zhuǎn)移灶主要用于評估分期不明確或懷疑有遠處轉(zhuǎn)移的患者局限性：對黏液型或彌漫型胃癌敏感性較低胃癌實驗室檢查腫瘤標志物常用腫瘤標志物包括：CEA（癌胚抗原）：約30-40%的胃癌患者陽性CA19-9：約30-50%的胃癌患者陽性CA72-4：特異性較好，約40-50%陽性率CA125：主要用于腹膜轉(zhuǎn)移評估局限性：敏感性和特異性有限，早期胃癌常為陰性不能作為篩查或確診依據(jù)主要用于輔助診斷、療效評估和隨訪監(jiān)測其他實驗室檢查常規(guī)血液檢查：貧血（尤其是缺鐵性貧血）常見于出血性胃癌血沉、C反應(yīng)蛋白等炎癥指標可能升高生化檢查：肝腎功能評估患者一般狀況和手術(shù)耐受性低蛋白血癥提示營養(yǎng)狀態(tài)不良肝酶異常可能提示肝轉(zhuǎn)移幽門螺桿菌檢測：快速尿素酶試驗、13C呼氣試驗、血清學檢測等早期胃癌與進展期胃癌早期胃癌定義：腫瘤僅局限于胃黏膜層或黏膜下層，無論是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移特點：約占新診斷胃癌的10-20%（中國）日本和韓國由于篩查計劃占比可達50%以上內(nèi)鏡下可表現(xiàn)為凸起型、平坦型或凹陷型癥狀輕微或無癥狀五年生存率>90%（無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時）治療：符合條件者可行內(nèi)鏡下切除（EMR/ESD）高危因素存在時需考慮外科手術(shù)進展期胃癌定義：腫瘤侵及胃肌層及更深特點：約占我國新診斷胃癌的80-90%癥狀明顯，可有腹痛、消瘦、貧血等淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風險明顯增加五年生存率隨分期下降：IB期：約80%II期：約60%III期：約30-40%IV期：<10%治療：以外科根治為主TNM分期（AJCC/UICC最新版）T分期（原發(fā)腫瘤）Tis：原位癌，僅局限于上皮內(nèi)T1：腫瘤侵及黏膜層(T1a)或黏膜下層(T1b)T2：腫瘤侵及固有肌層T3：腫瘤穿透漿膜下層，未穿透漿膜T4：腫瘤穿透漿膜(T4a)或侵犯鄰近器官結(jié)構(gòu)(T4b)N分期（區(qū)域淋巴結(jié)）N0：無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1：1-2個區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2：3-6個區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N3a：7-15個區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N3b：≥16個區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M分期（遠處轉(zhuǎn)移）M0：無遠處轉(zhuǎn)移M1：有遠處轉(zhuǎn)移（包括腹膜轉(zhuǎn)移、肝轉(zhuǎn)移、非區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、肺轉(zhuǎn)移等）腹腔細胞學陽性（腹腔沖洗液中檢出腫瘤細胞）也應(yīng)歸為M1分期指導治療0期和I期（早期）符合條件的T1a腫瘤：內(nèi)鏡下切除（EMR/ESD）不適合內(nèi)鏡治療的T1和T2N0腫瘤：根治性手術(shù)高危T1b和T2N+腫瘤：根治性手術(shù)+輔助化療II期和III期（局部進展期）T3-4或N+腫瘤：多學科綜合治療優(yōu)選策略：新輔助化療→根治性手術(shù)→輔助化療或直接手術(shù)→輔助化療/放化療IV期（轉(zhuǎn)移期）姑息性全身治療為主（化療、靶向治療、免疫治療）姑息性手術(shù)：控制出血、梗阻等并發(fā)癥局部治療：如射頻消融、放療等治療總原則早期胃癌治療原則追求根治性與功能保存的平衡內(nèi)鏡下切除適應(yīng)癥：分化型黏膜內(nèi)癌（T1a）無潰瘍，直徑≤2cm無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移證據(jù)內(nèi)鏡下切除術(shù)后應(yīng)根據(jù)病理結(jié)果決定是否需要追加手術(shù)不符合內(nèi)鏡治療條件者應(yīng)行根治性手術(shù)進展期胃癌治療原則綜合治療理念貫穿全程根治性手術(shù)是基礎(chǔ)（R0切除）圍手術(shù)期化療顯著改善預后手術(shù)范圍和淋巴結(jié)清掃應(yīng)基于分期決定多學科團隊（MDT）決策個體化治療策略（考慮患者年齡、體能狀態(tài)、合并癥等）手術(shù)治療方式內(nèi)鏡下治療內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)（EMR）：適用于小的（<2cm）黏膜內(nèi)腫瘤內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）：可處理較大病灶，一塊完整切除率高優(yōu)勢：微創(chuàng)、保留胃功能、恢復快胃次全切除術(shù)適用于胃竇、胃體下部腫瘤切除約70-80%的胃重建方式：BillrothI/II式或Roux-en-Y式保留部分胃功能，術(shù)后生活質(zhì)量較好全胃切除術(shù)適用于胃上部、彌漫型或多發(fā)腫瘤切除整個胃及部分食管、十二指腸重建方式：主要為Roux-en-Y式食管空腸吻合術(shù)后需終身補充維生素B12腹腔鏡與開放手術(shù)對比腹腔鏡手術(shù)優(yōu)勢：創(chuàng)傷小，出血少術(shù)后疼痛輕，恢復快住院時間短，并發(fā)癥發(fā)生率低美觀，患者滿意度高局限性：技術(shù)要求高，學習曲線長手術(shù)時間可能延長對晚期或巨大腫瘤操作困難設(shè)備成本高適應(yīng)證：早期胃癌局部進展期胃癌（由有經(jīng)驗的中心開展）開放手術(shù)優(yōu)勢：直接暴露手術(shù)野，操作更直觀適用于各種復雜情況對進展期病例可實施更徹底的清掃處理突發(fā)狀況更靈活局限性：創(chuàng)傷大，術(shù)后恢復較慢并發(fā)癥風險相對較高住院時間較長疤痕較明顯適應(yīng)證：高度局部進展的腫瘤鄰近器官受侵需聯(lián)合切除者化療方案新輔助化療目的：降期、提高R0切除率、早期控制微轉(zhuǎn)移適應(yīng)證：局部進展期（T3-4或N+）可切除胃癌常用方案：FLOT：5-FU+亮丙瑞林+奧沙利鉑+多西他賽SOX：奧沙利鉑+替吉奧XELOX：奧沙利鉑+卡培他濱療程：通常2-4個周期，然后評估后手術(shù)輔助化療目的：清除殘留的微轉(zhuǎn)移灶，降低復發(fā)風險適應(yīng)證：II期及以上胃癌根治術(shù)后常用方案：XELOX：奧沙利鉑+卡培他濱SOX：奧沙利鉑+替吉奧FOLFOX：奧沙利鉑+亮丙瑞林+5-FU療程：通常6-8個周期姑息化療目的：控制腫瘤進展，延長生存，改善癥狀適應(yīng)證：不可切除或轉(zhuǎn)移性胃癌常用方案：一線：含鉑雙藥（XELOX/SOX等）二線：紫杉類、伊立替康等三線：替吉奧、阿帕替尼等治療持續(xù)至疾病進展或不能耐受靶向治療與免疫治療靶向治療HER2靶向：曲妥珠單抗（赫賽?。河糜贖ER2陽性胃癌HER2陽性率約10-20%，多見于腸型胃癌與化療聯(lián)合使用可延長生存期約2.7個月血管靶向：雷莫蘆單抗：VEGFR2單抗，二線治療阿帕替尼：VEGFR2小分子抑制劑，三線治療其他靶向藥物：克唑替尼：針對MET擴增伊馬替尼：針對c-KIT突變免疫治療PD-1/PD-L1抑制劑：納武利尤單抗：用于胃癌三線治療帕博利珠單抗：用于MSI-H/dMMR胃癌卡瑞利珠單抗：中國自主研發(fā)生物標志物：MSI-H/dMMR狀態(tài)（約5-10%的胃癌）PD-L1表達（CPS≥1）TMB-H（高腫瘤突變負荷）聯(lián)合治療策略：免疫+化療：成為一線治療新標準放療及姑息治療放射治療輔助放療：用于R1/R2切除或D0/D1清掃的患者新輔助放化療：降低局部進展期腫瘤的體積，提高切除率姑息放療：緩解出血、疼痛或梗阻癥狀劑量：術(shù)前45-50.4Gy/25-28次，術(shù)后45-54Gy/25-30次姑息治療姑息性手術(shù)：如胃空腸吻合術(shù)解除梗阻內(nèi)鏡介入：支架植入、內(nèi)鏡下止血、光動力治療等介入治療：經(jīng)動脈栓塞、射頻消融等營養(yǎng)支持：口服營養(yǎng)補充、腸內(nèi)/腸外營養(yǎng)癥狀管理疼痛控制：三階梯鎮(zhèn)痛方案，包括非甾體抗炎藥、弱阿片類和強阿片類藥物惡心嘔吐：5-HT3受體拮抗劑、NK1受體拮抗劑營養(yǎng)不良：營養(yǎng)咨詢、食欲刺激劑心理支持：患者及家屬心理干預預后影響因素1腫瘤分期最重要的預后因素，分期越早預后越好：IA期：5年生存率>90%IB期：5年生存率80-85%II期：5年生存率50-70%III期：5年生存率20-40%IV期：5年生存率<10%2病理類型Lauren分型：腸型優(yōu)于彌漫型分化程度：高分化優(yōu)于低分化特殊類型：印戒細胞癌預后較差組織學反應(yīng)：腫瘤周圍淋巴細胞浸潤多預后較好3手術(shù)因素切除范圍：R0（無殘留）優(yōu)于R1（顯微殘留）和R2（肉眼殘留）淋巴結(jié)清掃范圍：D2優(yōu)于D1手術(shù)并發(fā)癥：并發(fā)癥發(fā)生與預后負相關(guān)4分子標志物HER2過表達：預后較差，但可使用曲妥珠單抗MSI-H：預后較好，對免疫治療敏感E-cadherin突變：與彌漫型胃癌和較差預后相關(guān)PD-L1表達：與免疫治療反應(yīng)相關(guān)5患者因素年齡：老年患者并發(fā)癥風險高，預后較差體能狀態(tài)：ECOG評分低者預后好合并癥：合并癥多預后差胃癌預防與篩查一級預防針對病因的預防措施：幽門螺桿菌篩查與根除：高危人群推薦檢測并治療飲食干預：增加新鮮蔬果攝入減少腌制、熏制、燒烤食品控制鹽攝入量生活方式：戒煙限酒保持健康體重適量運動避免慢性胃炎長期刺激二級預防（篩查）適合篩查的高危人群：40歲以上人群，尤其是男性胃癌家族史慢性萎縮性胃炎、腸上皮化生、異型增生患者既往胃部手