腸梗阻教學(xué)查房第一章腸梗阻概述腸梗阻定義基本定義腸道內(nèi)容物因機(jī)械或功能性障礙，導(dǎo)致腸腔部分或完全阻塞，阻礙腸內(nèi)容物正常通過病理特征腸管近端發(fā)生擴(kuò)張，遠(yuǎn)端則出現(xiàn)塌陷，腸腔內(nèi)壓力增高，腸壁血流受阻臨床重要性急腹癥常見原因之一，若延誤診斷或處理不當(dāng)，病死率可高達(dá)30%，需引起高度重視腸梗阻分類功能性原因大腸受累機(jī)械性原因小腸受累大腸功能性梗阻：腸道蠕動(dòng)減弱、便秘為主小腸功能性梗阻：假性梗阻、廣泛無力大腸機(jī)械性梗阻：持續(xù)腹脹、便秘小腸機(jī)械性梗阻：陣發(fā)性絞痛、嘔吐腸梗阻的嚴(yán)重程度1完全性梗阻腸腔完全阻塞，內(nèi)容物無法通過，癥狀嚴(yán)重2部分性梗阻腸腔部分阻塞，內(nèi)容物可部分通過，分為高級和低級3閉環(huán)性梗阻腸段在兩點(diǎn)被阻塞，形成封閉腔，極易發(fā)生缺血壞死和穿孔4簡單性梗阻腸管在單一部位受阻，近端擴(kuò)張，遠(yuǎn)端塌陷腸梗阻示意圖：腸管擴(kuò)張與阻塞部位對比第二章腸梗阻的病因小腸機(jī)械性梗阻主要病因60%腹腔粘連腹部手術(shù)后最常見原因，尤其是盆腔和闌尾手術(shù)后，纖維組織帶形成阻斷腸道通路20%疝氣腹股溝疝、臍疝、切口疝等可導(dǎo)致腸管嵌頓，是急診手術(shù)的常見原因10%腫瘤與其他包括原發(fā)性小腸腫瘤(5%)、腸扭轉(zhuǎn)(5%)以及克羅恩病、異物、腸套疊等其他原因大腸機(jī)械性梗阻主要病因65%結(jié)直腸癌最常見原因，尤其是老年患者，腫瘤生長緩慢導(dǎo)致腸腔逐漸狹窄15%憩室病及狹窄慢性炎癥導(dǎo)致腸壁纖維化和管腔狹窄，多見于乙狀結(jié)腸15%腸扭轉(zhuǎn)多見于乙狀結(jié)腸和盲腸扭轉(zhuǎn)，腸管繞其系膜軸旋轉(zhuǎn)導(dǎo)致閉環(huán)梗阻5%其他包括糞塊嵌塞、炎癥性腸病等少見原因功能性腸梗阻常見原因1麻痹性腸梗阻腹部手術(shù)后常見并發(fā)癥腹腔感染和腹膜炎藥物因素：嗎啡等阿片類藥物電解質(zhì)紊亂：低鉀血癥2血管性腸梗阻腸系膜上動(dòng)脈或靜脈栓塞、血栓形成非閉塞性腸系膜缺血可導(dǎo)致腸壁缺血、壞死3神經(jīng)肌肉疾病糖尿病自主神經(jīng)病變帕金森病慢性假性腸梗阻典型粘連性腸梗阻腹部CT圖像第三章腸梗阻的發(fā)病機(jī)制機(jī)械性腸梗阻機(jī)制腸腔阻斷腸道被機(jī)械性障礙物阻塞，導(dǎo)致內(nèi)容物無法正常通過腸管擴(kuò)張阻塞近端腸腔內(nèi)容物積聚，腸壁被動(dòng)擴(kuò)張，內(nèi)壓升高腹痛產(chǎn)生腸壁平滑肌收縮增強(qiáng)，試圖推動(dòng)內(nèi)容物通過阻塞點(diǎn)，產(chǎn)生絞痛血流障礙腸壁血管受壓，導(dǎo)致水腫、缺血，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生壞死和穿孔功能性腸梗阻機(jī)制基本病理生理變化腸道蠕動(dòng)減弱或完全停止腸內(nèi)容物停滯不前腹脹明顯，但無明顯絞痛腸鳴音減弱或消失常見誘因腹腔手術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)腹膜炎導(dǎo)致的反射性腸麻痹電解質(zhì)紊亂（尤其是低鉀血癥）神經(jīng)系統(tǒng)疾病影響腸神經(jīng)叢功能腸梗阻的全身影響脫水大量液體積聚在腸腔內(nèi)，無法被吸收；同時(shí)嘔吐加重液體丟失，導(dǎo)致嚴(yán)重脫水電解質(zhì)紊亂鈉、鉀、氯等電解質(zhì)失衡，可引起心律失常、肌肉無力等并發(fā)癥細(xì)菌移位腸壁通透性增加，腸道細(xì)菌及其毒素進(jìn)入血液循環(huán)，引起全身性炎癥反應(yīng)腹內(nèi)壓增高嚴(yán)重腹脹可導(dǎo)致腹內(nèi)壓增高，影響呼吸功能和腹腔器官血流灌注酸堿失衡代謝性堿中毒（嘔吐）或代謝性酸中毒（腸壁缺血）穿孔與腹膜炎持續(xù)的腸壁缺血可導(dǎo)致壞死和穿孔，引起彌漫性腹膜炎和膿毒癥腸梗阻病理變化示意圖第四章臨床表現(xiàn)典型癥狀腹痛機(jī)械性梗阻：陣發(fā)性絞痛，疼痛-緩解交替出現(xiàn)功能性梗阻：持續(xù)性鈍痛，不明顯完全性梗阻：劇烈腹痛閉環(huán)梗阻：持續(xù)性劇痛，伴壓痛腹脹由腸管擴(kuò)張和氣體積聚導(dǎo)致小腸梗阻：中上腹部為主大腸梗阻：全腹明顯膨隆低位梗阻腹脹更為明顯嘔吐高位梗阻：早期大量嘔吐低位梗阻：嘔吐晚，量少初為胃內(nèi)容物，后為膽汁晚期可呈糞臭味（糞性嘔吐）排便排氣障礙完全性梗阻：完全停止排氣排便部分性梗阻：排便減少，腹瀉可見梗阻遠(yuǎn)端腸道內(nèi)容物排空后不再排便大腸梗阻此癥狀更為明顯體征一般情況面容痛苦，煩躁不安脫水表現(xiàn)：口唇干燥，皮膚彈性下降發(fā)熱：提示可能有腸壁缺血或感染休克：嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)低血壓、心動(dòng)過速腹部體征腹部膨隆，可見腸型腸鳴音改變：早期亢進(jìn)（金屬音），晚期減弱或消失觸診：腹部壓痛，嚴(yán)重時(shí)有反跳痛叩診：鼓音，腸管內(nèi)氣體積聚特殊體征腹部可見疤痕：提示術(shù)后粘連可能腹股溝區(qū)膨?。禾崾攫抟鸬墓Ｗ柚蹦c指檢：低位大腸梗阻可觸及腫塊腸套疊可觸及臘腸樣腫塊臨床分型表現(xiàn)差異高位小腸梗阻嘔吐早，大量，多為膽汁性腹脹輕微，主要在上腹部脫水和電解質(zhì)紊亂明顯進(jìn)展迅速，癥狀劇烈低位小腸梗阻腹脹較為明顯，全腹部嘔吐出現(xiàn)較晚，可呈糞性腹痛呈陣發(fā)性絞痛癥狀發(fā)展相對緩慢大腸梗阻腹脹極為顯著，全腹膨隆便秘突出，完全不排氣排便嘔吐晚期才出現(xiàn)，常為糞性進(jìn)展緩慢，可持續(xù)數(shù)天腸梗阻臨床表現(xiàn)流程圖第五章診斷方法診斷要點(diǎn)1詳細(xì)病史采集既往腹部手術(shù)史（粘連可能）腫瘤病史（腸道或腹腔腫瘤）疝氣史（是否有還納困難）炎癥性腸病史（狹窄可能）癥狀出現(xiàn)時(shí)間和進(jìn)展過程近期體重變化（腫瘤可能）2體格檢查重點(diǎn)生命體征評估（有無休克）腹部外觀（膨隆程度，可見腸型）腹部聽診（腸鳴音性質(zhì)和頻率）腹部觸診（壓痛，反跳痛，腫塊）各疝區(qū)檢查（腹股溝，臍部）直腸指檢（低位梗阻必查）3鑒別診斷考慮機(jī)械性vs功能性梗阻單純性vs絞窄性梗阻完全性vs部分性梗阻小腸vs大腸梗阻其他急腹癥（胰腺炎，膽囊炎等）影像學(xué)檢查腹部平片多發(fā)氣液平面（階梯狀表現(xiàn)）腸管擴(kuò)張（小腸>3cm，大腸>6cm）遠(yuǎn)端腸管無氣體立位和臥位片均需拍攝腹部CT檢查金標(biāo)準(zhǔn)，確定梗阻部位和原因可見轉(zhuǎn)折點(diǎn)（梗阻位置）評估腸壁厚度和血供情況發(fā)現(xiàn)腫瘤、疝、腸套疊等原因識別并發(fā)癥（缺血，穿孔）其他影像學(xué)檢查超聲：可發(fā)現(xiàn)腹水，腸壁增厚鋇餐/鋇灌腸：部分性梗阻評估MRI：特殊情況下使用腸道造影：評估狹窄程度完全性腸梗阻禁用鋇劑檢查，可加重梗阻或?qū)е落^劑滯留！實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高：提示感染或腸壁缺血紅細(xì)胞壓積升高：提示脫水程度血紅蛋白降低：可見于慢性出血（腫瘤）生化檢查電解質(zhì)：低鉀、低鈉、低氯（嘔吐導(dǎo)致）腎功能：BUN/Cr升高（脫水）肝功能：評估基礎(chǔ)肝功能狀態(tài)淀粉酶/脂肪酶：排除胰腺炎其他檢查血?dú)夥治觯核釅A平衡評估乳酸：升高提示腸壁缺血凝血功能：術(shù)前評估腫瘤標(biāo)志物：懷疑腫瘤時(shí)檢測腹部X線示意圖：多發(fā)氣液平面第六章治療原則與護(hù)理要點(diǎn)治療原則生命體征監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、體溫定時(shí)監(jiān)測動(dòng)態(tài)評估病情變化早期識別休克表現(xiàn)液體復(fù)蘇與電解質(zhì)平衡大量補(bǔ)充液體（晶體液為主）糾正電解質(zhì)紊亂（尤其是低鉀血癥）監(jiān)測尿量（≥0.5ml/kg/h）嚴(yán)重脫水可考慮中心靜脈壓監(jiān)測胃腸減壓禁食水鼻胃管置入引流胃腸內(nèi)容物減輕腹脹，降低腹內(nèi)壓預(yù)防嘔吐和誤吸藥物治療抗生素預(yù)防或治療感染止痛藥物緩解疼痛促胃腸動(dòng)力藥（功能性梗阻時(shí)）手術(shù)治療指征閉環(huán)性梗阻腸壁缺血或壞死證據(jù)腹膜炎體征保守治療48-72小時(shí)無效完全性機(jī)械性梗阻護(hù)理重點(diǎn)一般護(hù)理體位：抬高床頭30°，減輕腹部壓力皮膚護(hù)理：預(yù)防壓瘡，保持床單位清潔干燥口腔護(hù)理：因長期禁食，需定時(shí)清潔口腔病情觀察腹痛性質(zhì)變化：持續(xù)性劇痛提示缺血腸鳴音監(jiān)測：每4小時(shí)評估一次腹圍測量：評估腹脹進(jìn)展排氣排便情況記錄胃腸減壓管理鼻胃管固定牢固，防止脫出定時(shí)沖洗，保持管道通暢準(zhǔn)確記錄引流液量、性狀預(yù)防鼻翼壓瘡心理護(hù)理緩解患者焦慮情緒解釋病情和治療計(jì)劃鼓勵(lì)患者配合治療必要時(shí)提供心理咨詢輸液與用藥護(hù)理嚴(yán)格執(zhí)行輸液速度監(jiān)測藥物不良反應(yīng)靜脈通路維護(hù)準(zhǔn)確記錄出入量術(shù)后特殊護(hù)理傷口護(hù)理，預(yù)防感染早期