復(fù)雜性白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)第一頁，共70頁。小瞳孔硬核晶狀體脫位淺前房（惡性青光眼）第二頁，共70頁。小瞳下超聲乳化面臨的困難困難：虹膜脫出撕囊分離后粘連劈核困難皮質(zhì)不易抽干凈…常見并發(fā)癥后囊膜破裂玻璃體脫出晶狀體核落入玻璃體再次損傷虹膜…第三頁，共70頁。引起小瞳的常見原因葡萄膜炎長期使用縮瞳劑Marfan綜合征老年性瞳孔開大肌萎縮假性囊剝脫綜合癥糖尿病虹膜紅變或瞳孔開大肌萎縮玻璃體切除術(shù)或小梁切除術(shù)后手術(shù)中損傷虹膜特發(fā)性第四頁，共70頁。小瞳（直徑≤4mm）分類：低反應(yīng)性（功能性），如:單純老年性瞳孔開大肌萎縮長期使用抗青光眼的縮瞳劑固定性（解剖性），如：虹膜后粘連外傷、醫(yī)源性和神經(jīng)源性第五頁，共70頁。擴大瞳孔的各種方法藥物：睫狀肌麻痹劑、散瞳劑、軟性 非甾體類抗炎滴劑粘彈劑：高粘滯性高彌散性

瞳孔牽張器：兩把器械法、單把器械法硬性虹膜拉鉤

瞳孔擴張環(huán)

瞳孔擴張器虹膜手術(shù)第六頁，共70頁。藥物睫狀肌麻痹劑

：1%的鹽酸環(huán)戊通、1%鹽酸托吡卡胺、1%硫酸阿托品散瞳劑：2.5%的鹽酸去甲腎上腺素、美多麗非甾體類抗炎滴劑：1%普魯芬胺（sprofen）0.03%歐可芬術(shù)中常使用含1：10000鹽酸腎上腺素的平衡鹽溶液（BSS）注入前房使瞳孔進(jìn)一步擴大第七頁，共70頁。粘彈劑理想的粘彈劑必須有高分子量和高透明性，且與房水和BSS液間無明顯界限。常用的粘彈劑：DuoviscHealonGV第八頁，共70頁。粘彈劑的作用前房內(nèi)充足的粘彈劑起到：術(shù)中的“軟性分離器”，良好控制環(huán)形撕囊瓣良好的機械性散瞳的作用撕囊過程中維持前房深度平衡來自玻璃體的推力防止無張力虹膜脫出阻止虹膜小血管的出血第九頁，共70頁。一把器械法（one-handedtechnique）瞳孔牽張器（1）第十頁，共70頁。瞳孔牽張器（1）

兩把器械法（two-handedtechnique）前房內(nèi)注滿粘彈劑后，兩把器械分別從側(cè)切口和主切口深入前房分別在3～9點鐘和12～6點鐘方向緩慢牽拉瞳孔操作中注意足量的粘彈劑對虹膜和角膜內(nèi)皮的保護(hù)第十一頁，共70頁。第十二頁，共70頁。虹膜拉鉤（irishook）最普遍的擴大小瞳的輔助器械DeJuan設(shè)計的傳統(tǒng)虹膜拉鉤由5-0的尼龍絲做成的虹膜拉鉤和有硅膠材料制成的可移動固定環(huán)組成Synergetics公司采用新型材料聚亞胺設(shè)計的彈性虹膜拉鉤更具記憶性并可高溫反復(fù)消毒第十三頁，共70頁。

虹膜拉鉤（irishook）

在粘彈劑的保護(hù)下將四個虹膜拉鉤彼此間隔90度分別從透明角膜緣處插入前房鉤住瞳孔緣，調(diào)整固定環(huán)使瞳孔成為邊長5～6mm的正方形為了避免在極硬核超乳過程中虹膜拉鉤對虹膜的損傷，可以在撕囊后超乳前取出虹膜拉鉤虹膜拉鉤的新用法是：將虹膜拉鉤鉤住撕囊后的前囊膜邊緣，便可以獲得穩(wěn)定松弛的囊袋第十四頁，共70頁。第十五頁，共70頁。瞳孔擴張環(huán)（pupilringexpanders）由Grieshaber公司提供，脫水狀態(tài)下呈壓縮的橢圓形，可以通過3.0mm切口植入前房，放置在到瞳孔區(qū)虹膜緣處水化后將瞳孔擴大，維持整個手術(shù)過程中瞳孔的擴大狀態(tài)保護(hù)瞳孔區(qū)的虹膜免受損傷第十六頁，共70頁。第十七頁，共70頁。瞳孔擴張器（Pupildilator）（1）德國Morcher公司提供的瞳孔擴張器5S型，為PMMA材料制作，可以使用植入器通過小切口植入，在300度范圍擴大瞳孔。術(shù)畢通過小切口取出，不會影響術(shù)后

瞳孔大小及其形態(tài)。第十八頁，共70頁。瞳孔擴張器（Pupildilator）（2）BD公司生產(chǎn)的完美瞳孔擴張器（PerfectPupildilator），為聚氨酯材料制作通過推注器通過3.0mm切口植入前房，可以將瞳孔擴大到7mm，能夠滿足各種手術(shù)需要第十九頁，共70頁。第二十頁，共70頁。第二十一頁，共70頁。其它第二十二頁，共70頁。虹膜手術(shù)當(dāng)缺乏虹膜鉤或環(huán)時，一般可采用的方法：多點虹膜括約肌切開術(shù)下方虹膜括約肌切開術(shù)瞳孔邊緣纖維環(huán)去除術(shù)虹膜切開術(shù)虹膜縫線第二十三頁，共70頁。多點虹膜括約肌切開術(shù)

使瞳孔中等程度散大不會破壞所有的瞳孔括約肌，術(shù)后炎癥反應(yīng)小適于老年人瞳孔中央?yún)^(qū)虹膜組織硬化引起的小瞳也適用于術(shù)后炎癥性瞳孔縮小和長期應(yīng)用縮瞳劑的小瞳第二十四頁，共70頁。第二十五頁，共70頁。第二十六頁，共70頁。多點切開第二十七頁，共70頁。下方虹膜括約肌剪開術(shù)早期的傳統(tǒng)手法，用維納斯剪直接剪開下方6點鐘位的瞳孔括約肌，然后在前房內(nèi)填充粘彈劑，使瞳孔擴大，但不易使瞳孔擴大到理想的大小第二十八頁，共70頁。第二十九頁，共70頁。第三十頁，共70頁。第三十一頁，共70頁。第三十二頁，共70頁。第三十三頁，共70頁。第三十四頁，共70頁。第三十五頁，共70頁。瞳孔邊緣纖維環(huán)去除術(shù)第三十六頁，共70頁。瞳孔邊緣纖維環(huán)去除術(shù)第三十七頁，共70頁。瞳孔閉鎖第三十八頁，共70頁。從下方分離第三十九頁，共70頁。小瞳下的超乳手術(shù)小瞳下的超乳手術(shù)策略：

切口不能過短正確使用粘彈劑使用染色劑

小瞳孔的白內(nèi)障手術(shù)的槽要窄、短、深，在瞳孔

區(qū)仍能見其邊緣

第四十頁，共70頁。小瞳下的超乳手術(shù)

在吸除核碎塊時可以用劈核刀推擋虹膜，避免虹膜被超乳頭咬傷

手術(shù)過程推薦采用低流量吸引，可以避免不慎吸入虹膜和后囊膜最重要的是擁有一部好的超聲乳化儀采用合適的超聲乳化模式第四十一頁，共70頁。策略粘彈劑的應(yīng)用——軟殼技術(shù)

第四十二頁，共70頁。策略

第四十三頁，共70頁。策略最重要的是擁有一部好的超聲乳化儀采用合適的超聲乳化模式

第四十四頁，共70頁。小瞳下的超乳手術(shù)1第四十五頁，共70頁。小瞳下的超乳手術(shù)2第四十六頁，共70頁。小結(jié)術(shù)前仔細(xì)檢查病人虹膜形態(tài)術(shù)前評估瞳孔可能散大的程度藥物治療擴大瞳孔前房內(nèi)使用腎上腺素擴大瞳孔使用適量的粘彈劑擴大瞳孔以安全完成手術(shù)為目的利用輔助器械大瞳，盡量不損傷瞳孔和虹膜的功能第四十七頁，共70頁。小結(jié)在灌注液中加入1：10000鹽酸腎上腺素維持術(shù)中瞳孔大小謹(jǐn)慎處理超乳手術(shù)的每一個步驟術(shù)后加強抗炎第四十八頁，共70頁。硬核白內(nèi)障超聲乳化術(shù)第四十九頁，共70頁。處理硬核面對的問題角膜內(nèi)皮損傷虹膜損傷、血-房水屏障的破壞手術(shù)并發(fā)癥增多如：懸韌帶離斷后囊破裂墜核等第五十頁，共70頁。策略撕囊染色撕囊口足夠大

第五十一頁，共70頁。策略粘彈劑的應(yīng)用——軟殼技術(shù)

第五十二頁，共70頁。策略采用自己最拿手的劈核技術(shù)刻槽、挖碗等

第五十三頁，共70頁。策略采用自己最拿手的劈核技術(shù)

第五十四頁，共70頁。策略運用合適的劈核器，處理皮革樣的核底部

第五十五頁，共70頁。策略運用合適的劈核器，處理皮革樣的核底部

第五十六頁，共70頁。錄像第五十七頁，共70頁。錄像第五十八頁，共70頁。晶狀體脫位的白內(nèi)障手術(shù)第五十九頁，共70頁。病例特點外傷白內(nèi)障鼻側(cè)晶狀體半脫位第六十頁，共70頁。手術(shù)錄像第六十一頁，共70頁。小結(jié)切口位置：遠(yuǎn)離脫位撕囊口不要過大判斷是否使用虹膜拉鉤水分要充分判斷是否植入張力環(huán)判斷是否固定人工晶體第六十二頁，共70頁。惡性青光眼超聲乳化術(shù)主要特點：淺前房高眼壓手術(shù)病史第六十三頁，共70頁。病例特點女性，56歲惡性青光眼經(jīng)歷多次手術(shù)，上方和顳側(cè)有濾過泡無前房角膜內(nèi)皮數(shù)少（526/mm2）虹膜無彈性第六十四頁，共