第七講

臨床診療道德

醫(yī)療高新技術(shù)應(yīng)用中的道德

醫(yī)技工作中的道德

1案例一舉證不力敗訴武漢一醫(yī)院被判向患者賠償

健康報(bào)2002.8.15.

近日，武漢一家醫(yī)院因舉證不力，被漢陽(yáng)區(qū)人民法院依法判決賠償患者經(jīng)濟(jì)損失和精神損害￥5712元。前年6月，患者魯某因乳房腫塊被這家醫(yī)院診斷為雙乳“乳腺增生”。同年10月，患者在該院手術(shù)切除包塊，術(shù)后診斷為“慢乳病合并纖維瘤”。一個(gè)月后，患者仍感手術(shù)部位有包塊，便到該院再次進(jìn)行穿刺檢查，檢查結(jié)果是“未見(jiàn)異常細(xì)胞成分”?；颊卟环判?，便到同濟(jì)醫(yī)院就診，診斷為“乳腺癌”。一怒之下，患者將手術(shù)醫(yī)院告到了法庭。2主刀醫(yī)生辯解，當(dāng)時(shí)手術(shù)一完成，他將切除的包塊交給了患者，并開(kāi)出檢查通知單，囑咐其去做病理切片?；颊邉t稱，當(dāng)時(shí)醫(yī)生只讓她把包塊交給家屬看一下，并沒(méi)有要求她去做病理切片檢查。在法庭調(diào)查中，手術(shù)醫(yī)生書寫的病歷中沒(méi)有記載要求患者做病理切片的相關(guān)內(nèi)容，醫(yī)院在舉證限期內(nèi)也未能提供有其他證據(jù)材料。因此，法院認(rèn)定，醫(yī)生在診療過(guò)程中存在未作病理切片檢查的過(guò)失，且此過(guò)失導(dǎo)致誤診、擴(kuò)大患者損害后果的可能。法院依據(jù)“舉證責(zé)任倒置”的新規(guī)則，判處醫(yī)院賠償患者經(jīng)濟(jì)損失￥4712元、精神損害賠償金1000元。對(duì)此判決結(jié)果，原、被告雙方均未上訴。3第一節(jié)臨床診療的特點(diǎn)與

應(yīng)堅(jiān)持的道德原則

一、臨床診療的特點(diǎn)：

臨床診療道德是指在臨床診療工作中醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該遵循的道德原則和具體的道德要求。特點(diǎn)：

(一)診療手段的復(fù)雜性

(二)診療效果的兩重性

(三)診療目標(biāo)的層次性4二、臨床診療應(yīng)堅(jiān)持的道德原則

在臨床工作中，關(guān)鍵是要堅(jiān)持最優(yōu)化原則它是臨床診療中必須首先遵循的最普通，也是最基本的道德原則。所謂最優(yōu)化原則，就是在各種可能的診治方案中，選擇出以最低限度的代價(jià)去獲取最大效果的方案。5

診療方案最優(yōu)化原則的內(nèi)容有以下四個(gè)方面：

一是效果最佳二是安全無(wú)害三是痛苦最小四是耗費(fèi)最少6三、臨床診療的一般道德要求(一)重視門診工作，提高門診醫(yī)療質(zhì)量(二)堅(jiān)持查房制度，醫(yī)囑及時(shí)準(zhǔn)確(三)值班堅(jiān)守崗位，認(rèn)真做好交接7第二節(jié)疾病診斷的道德要求

一、詢問(wèn)病史的道德要求(一)病史采集要系統(tǒng)，切勿片面靠?jī)x器(二)儀表端莊態(tài)度誠(chéng)，醫(yī)患和諧受信任(三)言語(yǔ)通俗易理解，語(yǔ)調(diào)懇切待親人(四)認(rèn)真思考細(xì)分析，去偽存真定病因8二、體格檢查的道德要求(一)關(guān)心體貼患者，尊重病人人格(二)檢查全面仔細(xì)，切忌粗枝大葉(三)重視復(fù)診和病房的查房，及時(shí)補(bǔ)充，修改診斷

9案例二

腹中遺鉗致人死命、兩責(zé)任者被判拘役健康報(bào)1998.2.10.2

1997年7月23日，江蘇省如東縣人民醫(yī)院正全力搶救一病?；颊?。根據(jù)X線檢查，患者腹中有異物，主刀醫(yī)生從這位28歲女患者腹中取出一把血淋淋的16厘米長(zhǎng)的彎頭血管鉗。經(jīng)查，血管鉗已刺破患者的小腸，腸內(nèi)大量?jī)?nèi)容物流入腹腔，并引發(fā)了彌漫性腹膜炎。手術(shù)臺(tái)上，患者始終處于昏迷狀態(tài)。醫(yī)護(hù)人員一直搶救到次日凌晨，但患者的心臟仍停止了跳動(dòng)。10

1997年5月9日患者康某因妊娠足月住沿南鄉(xiāng)衛(wèi)生院生二胎。該院婦產(chǎn)科助產(chǎn)士施某診斷其腹內(nèi)為巨大胎兒，且屬疤痕子宮（第一胎也是剖宮產(chǎn)），決定次日實(shí)施剖宮產(chǎn)。10日上午9時(shí)許由外科醫(yī)師薛某主刀，施某任第一助手，李某任第二助手，平某任麻醉師。手術(shù)中平某兼任巡回護(hù)士工作，李某兼任器械護(hù)士工作。10時(shí)許，手術(shù)結(jié)束，取出一男嬰。在關(guān)腹前，主刀醫(yī)師薛某講：“關(guān)腹，清點(diǎn)東西”。而平某只點(diǎn)了敷料，沒(méi)有清點(diǎn)器械就對(duì)薛說(shuō)“對(duì)的”，在核對(duì)者巡回護(hù)士欄中簽上了自己的名字，在器械護(hù)士欄內(nèi)填上了李某的名字。11

5月19日，康某出院，出院后曾因腹痛到鄉(xiāng)醫(yī)院就診。施某未作詳細(xì)檢查，只開(kāi)給消炎藥。7月10日，患者因出現(xiàn)精神癥狀入如東縣第四人民醫(yī)院就診，診斷為分裂樣精神病。7月22日上午8時(shí)30分，康某出院劇烈腹痛轉(zhuǎn)縣人民醫(yī)院就診。經(jīng)X線檢查，診斷為腹腔內(nèi)有異物、腸梗阻。醫(yī)院決定次日對(duì)患者實(shí)施剖腹探查。

7月25日縣醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會(huì)對(duì)該事故作出技術(shù)鑒定，結(jié)論為一級(jí)醫(yī)療責(zé)任事故。9月10日，縣檢察院對(duì)平某和李某重大醫(yī)療責(zé)任事故案依法向如東縣人民法院提起了公訴。

11月5日，縣人民法院以重大醫(yī)療責(zé)任事故罪判處平某和李某拘役六個(gè)月，緩刑一年。12第三節(jié)疾病治療的道德要求

一、手術(shù)治療的道德要求

(一)確定手術(shù)的道德要求

1．手術(shù)必須是確實(shí)需要的。

2．手術(shù)術(shù)式的選擇(包括麻醉方式的選擇)必須做到安全有效。

3．在通常情況下，手術(shù)應(yīng)取得病人或家屬的同意。13(二)對(duì)參加手術(shù)人員的道德要求

首先，認(rèn)真做好術(shù)前診斷和術(shù)前準(zhǔn)備工作。其次，服從安排，不爭(zhēng)搶、不推卸手術(shù)。再次，專心致志，不怕臟、不怕累。最后，重視術(shù)后的觀察和處理。14二、藥物治療的道德要求

所謂藥源性疾病，是指藥物引起人體不良反應(yīng)并由此產(chǎn)生各種癥狀的疾病。為了堅(jiān)持合理用藥，杜絕用藥差錯(cuò)和事故，防止藥源性疾病的發(fā)生，醫(yī)務(wù)人員在使用藥物治療病人時(shí)，應(yīng)遵循以下道德要求：

(一)刻苦鉆研藥理醫(yī)術(shù)，全面權(quán)衡謹(jǐn)慎用藥。

(二)秉公處方，珍惜藥物資源。

(三)要調(diào)動(dòng)患者的積極心理因素，提高用藥的療效。15三．心理治療的道德要求(一)要尊重病人，富有同情心。(二)態(tài)度和藹可親，建立良好的醫(yī)患關(guān)系。(三)工作細(xì)致認(rèn)真，注意病史保密。

16案例三

2001年3月21日，一名女患者因腹痛到某醫(yī)學(xué)院附一院急診科就診，該院掛號(hào)員拒絕為其掛急診號(hào)，只給掛了一個(gè)普通號(hào)，在其等待就診的過(guò)程中腹痛加劇，上衛(wèi)生間暈倒在地，其丈夫聽(tīng)到一女士呼叫，沖入衛(wèi)生間將其抱出。此刻，該科一名護(hù)士正在附近打電話，對(duì)患者的情況視而不見(jiàn)，家屬不得不撥打“120”向急救中心求救。8分鐘后，“120”救護(hù)人員趕到。用擔(dān)架將患者抬到該院急診室門口，讓急診室接診，但醫(yī)生說(shuō)沒(méi)有床位，急救人員只好將患者轉(zhuǎn)送到某醫(yī)學(xué)院附二院。該院立刻對(duì)患者施行了手術(shù)治療?；颊呦祵m外孕導(dǎo)致左側(cè)輸卵管破裂大出血。經(jīng)過(guò)兩個(gè)多小時(shí)的搶救，患者才脫離危險(xiǎn)。17

請(qǐng)思考：（1）對(duì)該急?；颊?，兩個(gè)醫(yī)院在接診中有何明顯區(qū)別？（2）掛急診號(hào)和普通號(hào)的臨床意義？（3）此時(shí)該科正在打電話的護(hù)士應(yīng)該怎么辦？（4）“120”救護(hù)人員是否盡職盡責(zé)？（5）急診室醫(yī)生說(shuō)沒(méi)有床位就不搶救患者嗎？18第四節(jié)急診、會(huì)診和

轉(zhuǎn)診中的道德要求

一、急診的道德要求(一)全力以赴，救死扶傷。(二)隨時(shí)做好準(zhǔn)備，敢于承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)。(三)急病人所急，工作謹(jǐn)慎細(xì)心。(四)對(duì)不可逆轉(zhuǎn)的危重病人也應(yīng)盡力救治。二、會(huì)診的道德要求三、轉(zhuǎn)診中的道德要求

(含轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科和醫(yī)生更替)19第五節(jié)醫(yī)療高新技術(shù)應(yīng)用中的道德

一、醫(yī)療高技術(shù)的價(jià)值判斷

正面效應(yīng)：醫(yī)學(xué)價(jià)值；道德價(jià)值；社會(huì)價(jià)值

負(fù)面影響：

1.購(gòu)置的盲目性

2.分布不均衡

3.誘發(fā)醫(yī)療高消費(fèi)

4.醫(yī)生思維“滯化”

5.醫(yī)患關(guān)系“物化”20二、醫(yī)療高技術(shù)使用的倫理分析

要從宏觀上進(jìn)行調(diào)控，微觀上加強(qiáng)管理外，應(yīng)遵循以下道德原則:1．人道主義原則

2．生命價(jià)值原則

3．整體效益原則

4．最佳選擇原則

5．精益求精原則

6．宣傳適度原則21案例四

“舉證責(zé)任倒置”扳回一場(chǎng)官司輸血染艾滋獲賠70萬(wàn)長(zhǎng)江日?qǐng)?bào)2002.5.14.4.

安徽省蒙城縣一起“輸血感染艾滋病”損賠案，經(jīng)毫州市中級(jí)法院一審4次開(kāi)庭審理，采用舉證責(zé)任倒置原則，于“五一”前夕調(diào)解結(jié)案。被告蒙城縣某醫(yī)院與原告任某達(dá)成協(xié)議：分期賠付原告任某醫(yī)療費(fèi)、住院費(fèi)、精神損害、撫慰金等各項(xiàng)費(fèi)用共計(jì)70萬(wàn)元。任某系蒙城縣某單位干部。1995年，任某分娩大出血在蒙城縣某醫(yī)院輸血800毫升。當(dāng)時(shí)蒙城縣血庫(kù)尚未建立，血液從兩名供血者身上直接抽取后輸入任某體內(nèi)。任某出院時(shí)，病歷記載為痊愈。22

2000年4月，任某參加義務(wù)獻(xiàn)血體檢時(shí)，發(fā)現(xiàn)其體內(nèi)含艾滋病病毒和丙肝病毒，同年9月14日，任某被衛(wèi)生部艾滋病病毒預(yù)防與控制中心確診為艾滋病病毒攜帶者。病情被確診后，任某及家人精神受到極大傷害，在自我排除其他被感染途徑的情況下，任某認(rèn)為感染艾滋病系輸血所致。蒙城縣某醫(yī)院沒(méi)有對(duì)從供血者身上直接采用并為任某輸血的事實(shí)提出異議，但同時(shí)提出，輸血不是感染艾滋病病毒的唯一途徑，任某感染艾滋病與輸血并沒(méi)有必然聯(lián)系。23

法庭認(rèn)為，任某感染艾滋病病毒與輸血之間因果關(guān)系的證明，應(yīng)適用舉證責(zé)任倒置原則，患者僅負(fù)擔(dān)在該院輸過(guò)血，并且在輸血后的合理期間被確認(rèn)感染艾滋病的舉證責(zé)任，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)輸血行為與感染艾滋病病毒之間不存在因果關(guān)系負(fù)舉證責(zé)任。蒙城縣某醫(yī)院在采、供血時(shí)違反操作規(guī)程，對(duì)采輸?shù)难獌?nèi)是否存在艾滋病病毒和丙肝病毒沒(méi)有進(jìn)行檢測(cè)，即直接輸入患者體內(nèi)，無(wú)法證明所輸血液是健康的，故應(yīng)承擔(dān)過(guò)錯(cuò)責(zé)任。據(jù)悉，兩名供血者中，一人已死亡，另一名經(jīng)查并無(wú)異常。社會(huì)和家庭對(duì)任某的壓力并沒(méi)有因其勝訴而絲毫減輕，任某已與曾深深愛(ài)她的丈夫離婚。

24第六節(jié)醫(yī)技工作中的道德要求

一、醫(yī)技科室的一般道德準(zhǔn)則

1．樹(shù)立全局觀念，發(fā)揚(yáng)集體主義精神，密切協(xié)作，互相配合。

2．樹(shù)立全心全意為病人服務(wù)的思想，支持臨床工作，滿足臨床需要

3．作風(fēng)嚴(yán)謹(jǐn)，工作認(rèn)真，嚴(yán)格遵守各項(xiàng)