喉癌放射治療

RadiationTherapyofLaryngealCarcinoma中山大學(xué)腫瘤防治中心放射治療科吳少雄第一頁，共一百一十一頁。喉癌流行病學(xué)特點(diǎn)發(fā)病率:1.8~2.0/10萬,占全身腫瘤1~2%,占頭頸腫瘤3~8%(居第2位)男性多見，男:女＝10∶1以50～69歲最多就診時(shí)約2/3為局部病變，1/3為區(qū)域擴(kuò)散，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移在10%以下聲門區(qū)癌和聲門上區(qū)癌之比為3:1

危險(xiǎn)因素：吸煙(危險(xiǎn)度為非吸煙者3-18倍）第二頁，共一百一十一頁。解剖位置：上界—C4/C5下界－C6下緣（女性略高于男性）界線：上界－會(huì)厭舌面、會(huì)厭尖、兩側(cè)杓會(huì)厭皺襞、兩側(cè)杓狀軟骨區(qū)下界－環(huán)狀軟骨下緣前界－甲狀舌骨膜、甲狀軟骨、環(huán)甲膜、環(huán)狀軟骨弓后界－杓間區(qū)、環(huán)狀軟骨板外界－兩側(cè)會(huì)厭軟骨外緣、杓會(huì)厭皺襞、甲狀軟骨、梨狀窩內(nèi)壁第三頁，共一百一十一頁。解剖軟骨：不成對(duì)：會(huì)厭軟骨、甲狀軟骨、環(huán)狀軟骨成對(duì)：杓狀軟骨、小角軟骨、楔狀軟骨血供：喉上動(dòng)脈、喉下動(dòng)脈神經(jīng)：迷走N→喉上神經(jīng)→喉內(nèi)感覺、環(huán)甲肌喉返N→喉內(nèi)各肌肉淋巴引流：聲門區(qū)：幾乎無淋巴系統(tǒng)聲門上區(qū)：淋巴組織豐富、淋巴管粗大聲門下區(qū)：淋巴管較少、較細(xì)第四頁，共一百一十一頁。喉的正面觀

第五頁，共一百一十一頁。喉軟骨、韌帶和關(guān)節(jié)第六頁，共一百一十一頁。喉的分區(qū)聲門上區(qū)：①喉上部：舌骨以上的會(huì)厭、杓會(huì)厭皺襞、杓狀軟骨②喉下部：舌骨以下的會(huì)厭、室?guī)А⒑硎衣曢T區(qū)：聲帶、前連合、后連合聲門下區(qū)：聲帶下緣以下至環(huán)狀軟骨下緣以上的區(qū)域第七頁，共一百一十一頁。頸部淋巴結(jié)命名第八頁，共一百一十一頁。頸部淋巴結(jié)分區(qū)舌骨下緣環(huán)狀軟骨下緣頸內(nèi)靜脈胸鎖乳頭肌頜下腺后界胸骨柄上緣頸總動(dòng)脈頸靜脈窩前斜角肌頸內(nèi)靜脈后緣第九頁，共一百一十一頁。聲門上區(qū)癌的局部擴(kuò)展會(huì)厭喉面癌(50%)→會(huì)厭前間隙、會(huì)厭舌面、舌根杓會(huì)厭皺襞/杓區(qū)癌→聲門旁間隙、梨狀窩、環(huán)后區(qū)室?guī)О鷷?huì)厭喉面、會(huì)厭前間隙、聲帶、甲狀軟骨聲門上區(qū)→聲門區(qū)：25～50％第十頁，共一百一十一頁。聲門區(qū)癌的局部擴(kuò)展一側(cè)聲帶→前聯(lián)合、對(duì)側(cè)聲帶→聲門下區(qū)晚期病變→甲狀軟骨、頸部、甲狀腺

聲帶活動(dòng)障礙原因：甲杓肌及環(huán)杓關(guān)節(jié)受侵第十一頁，共一百一十一頁。聲門下區(qū)癌的局部擴(kuò)展少見，就診時(shí)多為晚期病變，常累及聲帶、氣管、甲狀腺第十二頁，共一百一十一頁?？缏曢T癌的局部擴(kuò)展原發(fā)于喉室粘膜多發(fā)生于一側(cè)喉室腫瘤位置深在和隱蔽，體積不大喉鏡檢查僅見室?guī)蛏吓蚵。砻婀饣Ｓ新曢T旁間隙侵犯，容易破壞甲狀軟骨

第十三頁，共一百一十一頁。頸部淋巴轉(zhuǎn)移聲門上區(qū)：30～60％II、III、IV區(qū)是常見轉(zhuǎn)移部位(分別為60％、55％和30％)I、V區(qū)轉(zhuǎn)移很少見(約為5-6%）LN轉(zhuǎn)移率隨T分期的升高而升高（10%→57％）N0選擇性頸清掃：20－40％頸LNM(T↑→LN↑)居中原發(fā)腫瘤易發(fā)生雙側(cè)頸LN轉(zhuǎn)移(20%vs5%)聲門區(qū)T1:0%，T2:2%，T3－T4:20～30％前聯(lián)合→聲門下區(qū)前份→氣管前LN(VI)聲門下區(qū)：10～20％（IV、VI區(qū)LN↑）第十四頁，共一百一十一頁。血道轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移率：1～4％（本院8.6%）尸解報(bào)告達(dá)30％部位：肺→肝→骨→皮膚第十五頁，共一百一十一頁。診斷1.

臨床檢查：喉外形、摩擦音、頸淋巴結(jié)2.

喉鏡檢查：間接喉鏡、纖維/電子喉鏡3.

X線檢查：食管吞鋇檢查4.

CT/MRI/PET檢查5.

組織病理學(xué)檢查：脫落細(xì)胞學(xué)檢查活體組織學(xué)檢查第十六頁，共一百一十一頁。

腫瘤分型根據(jù)原發(fā)腫瘤的位置分為：聲門上型腫瘤位于聲門上區(qū)，即在由喉的上界至聲帶上緣之上的區(qū)域聲門型腫瘤位于聲門區(qū)，包括聲帶、前聯(lián)合和后聯(lián)合聲門下型腫瘤位于聲門下區(qū)，即在聲帶下緣和環(huán)狀軟骨下緣之間的區(qū)域第十七頁，共一百一十一頁。TNM分期AJCC/UICC2002年修訂第十八頁，共一百一十一頁。聲門上型

T1：

腫瘤限于聲門上區(qū)的一個(gè)亞區(qū)，聲帶活動(dòng)正常T2：腫瘤侵犯聲門上區(qū)一個(gè)以上鄰近亞區(qū)的粘膜或侵及聲帶或聲門上區(qū)以外區(qū)域（如：舌根部、會(huì)厭谷及梨狀窩內(nèi)側(cè)壁的粘膜），喉沒有固定T3：腫瘤限于喉內(nèi)，伴聲帶固定和/或侵及下列任何結(jié)構(gòu)：環(huán)后區(qū)、會(huì)厭前組織、聲門旁間隙和/或輕度甲狀軟骨破壞（如內(nèi)皮層）T4a：腫瘤侵犯穿透甲狀軟骨和/或擴(kuò)展到喉外組織（如：氣管、頸部軟組織、舌根、甲狀腺、食管）。T4b：腫瘤侵犯椎前間隙、包繞頸動(dòng)脈、或侵犯縱隔結(jié)構(gòu)第十九頁，共一百一十一頁。聲門型T1：腫瘤限于聲帶(可侵犯前聯(lián)合或后聯(lián)合)，聲帶活動(dòng)正常T1a：腫瘤限于一側(cè)聲帶。T1b：腫瘤侵及兩側(cè)聲帶。T2：腫瘤擴(kuò)展到聲門上區(qū)和/或聲門下區(qū)和/或聲帶活動(dòng)受限T3：腫瘤限于喉內(nèi)伴有聲帶固定和/或侵犯聲門旁間隙、和/或輕度甲狀軟骨破壞（如內(nèi)皮層）T4a：腫瘤侵犯穿透甲狀軟骨和/或擴(kuò)展到喉外組織（如：氣管、頸部軟組織、舌根、甲狀腺、食管。T4b：腫瘤侵犯椎前間隙、包繞頸動(dòng)脈、或侵犯縱隔結(jié)構(gòu)第二十頁，共一百一十一頁。聲門下型T1：腫瘤限于聲門下區(qū)T2：腫瘤擴(kuò)展到聲帶，聲帶活動(dòng)正?；蚴芟轙3：腫瘤限于喉內(nèi)，聲帶固定T4a：腫瘤破壞環(huán)狀軟骨或甲狀軟骨和/或侵及喉外組織（如：氣管、頸部軟組織、甲狀腺、食管）T4b：腫瘤侵犯椎前間隙、包繞頸動(dòng)脈、或侵犯縱隔結(jié)構(gòu)

第二十一頁，共一百一十一頁。區(qū)域淋巴結(jié)

N0：無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。N1：同側(cè)單個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，直徑≤3cmN2：N2a同側(cè)單個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，直徑＞3cm，但≤6cmN2b同側(cè)多個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其中最大直徑≤6cmN2c雙側(cè)或?qū)?cè)多個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其中最大直徑≤6cmN3：轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)最大直徑＞6cm第二十二頁，共一百一十一頁。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

M0：無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移第二十三頁，共一百一十一頁。臨床分期0期TisN0M0Ⅰ期T1N0M0Ⅱ期T2N0M0Ⅲ期T3N0M0T1,T2,T3N1M0Ⅳ期AT4aN0，N1M0T1,T2,T3,T4aN2M0Ⅳ期BT4b任何NM0任何TN3M0Ⅳ期C任何T任何NM1第二十四頁，共一百一十一頁。早期聲門型喉癌CT第二十五頁，共一百一十一頁。局部晚期聲門型喉癌CT第二十六頁，共一百一十一頁。聲門上型喉癌MRIT1T1-GdT2第二十七頁，共一百一十一頁。ABC聲門上型喉癌18F-FDG-PET/CT融合第二十八頁，共一百一十一頁。治療目的腫瘤控制保留喉功能改善生活質(zhì)量治療手段激光治療手術(shù)治療放射治療化學(xué)治療靶向治療第二十九頁，共一百一十一頁。外科手術(shù)的局限頭頸部重要器官多且交錯(cuò)，手術(shù)難以徹底切除腫瘤---邊緣復(fù)發(fā)↑難以清除亞臨床病灶無法解決遠(yuǎn)處微轉(zhuǎn)移灶影響重要器官功能：語言、咀嚼、吞咽容貌改變第三十頁，共一百一十一頁。實(shí)例：患者楊××，男，49歲確診為左側(cè)舌癌T1N0M0I期2011-06-13行左舌癌根治術(shù)＋左半頸淋巴結(jié)清掃術(shù)病理：左舌高分化鱗癌，左頸I－III區(qū)淋巴結(jié)未見癌2012-02-15發(fā)現(xiàn)左頸III區(qū)LN腫大，活檢為高、中分化鱗癌2012-02-23左頸清掃術(shù)，病理見III區(qū)高分化鱗癌轉(zhuǎn)移第三十一頁，共一百一十一頁。術(shù)前MRI（2011-06-09）第三十二頁，共一百一十一頁。術(shù)后8個(gè)月CT：左頸III區(qū)LN復(fù)發(fā)2012-02-142011-06-09第三十三頁，共一百一十一頁。聲帶原位癌第三十四頁，共一百一十一頁。聲帶原位癌未行治療者有60%以上會(huì)轉(zhuǎn)變?yōu)榻?rùn)性病變治療聲帶剝離術(shù)(局控率60~66%)激光治療(局控率68~92%)放射治療(局控率80~95%)治療前未能確定原位癌是否有浸潤(rùn)性時(shí)，建議采用放射治療第三十五頁，共一百一十一頁。聲帶原位癌:放射治療靶區(qū)：僅包括原發(fā)病灶，不照射區(qū)域LN設(shè)野：一對(duì)平行對(duì)穿野(6×6或7×7cm)劑量：60Gy/30F(2Gy/F)70Gy/40F(1.75Gy/F)51Gy/20F(2.55Gy/F)第三十六頁，共一百一十一頁。聲門癌第三十七頁，共一百一十一頁。T1-2N0期根治性放療放療可保留喉的發(fā)音功能，應(yīng)作為首選若腫瘤對(duì)放療反應(yīng)不理想，可行挽救性手術(shù)手術(shù)部分喉切除術(shù)內(nèi)窺鏡下切除術(shù)或激光切除術(shù)：適用于表淺性或局限性病灶第三十八頁，共一百一十一頁。T3N0-1期同期放化療RT：70GyCT:DDP100mg/m2，d1，22，43或CBPAUC5–6,d1，22，43手術(shù)喉及同側(cè)甲狀腺切除術(shù)＋根治性或選擇性頸清掃術(shù)術(shù)后有放療指證者應(yīng)補(bǔ)充放療±化療第三十九頁，共一百一十一頁。T3N2-3期同期放化療/手術(shù)（處理同T3N0-1期病變）誘導(dǎo)化療+同期化放療/手術(shù)誘導(dǎo)化療：PF或TPF方案3程原發(fā)灶CR/PR，頸SD/縮小→同期放化療原發(fā)灶達(dá)不到PR，或頸PD→手術(shù)

第四十頁，共一百一十一頁。T4a期首選手術(shù)，術(shù)后加放療±化療同期放化療或放療＋靶向治療：適用于體積較小且為N0-1的T4a期病變誘導(dǎo)化療＋同期放化療/手術(shù)治療第四十一頁，共一百一十一頁。T4b期或不能切除的頸淋巴病變放療綜合化療、靶向治療單純放療營(yíng)養(yǎng)支持療法：不能耐受放療者（PS=3）第四十二頁，共一百一十一頁。聲門上區(qū)癌第四十三頁，共一百一十一頁。T1-2N0期內(nèi)窺鏡下切除±選擇性頸清掃術(shù)開放性部分聲門上喉切除±選擇性頸清掃術(shù)單純根治性放療第四十四頁，共一百一十一頁。T3-4aN0期全喉切除±選擇性頸清掃術(shù)，術(shù)后補(bǔ)充放療±化療同期放化療或放療＋靶向治療：適用于T3及部分體積較小的T4a病變第四十五頁，共一百一十一頁。T4b期或不能切除的頸淋巴病變處理同聲門型：放療綜合化療、靶向治療單純放療營(yíng)養(yǎng)支持療法：不能耐受放療者（PS=3）第四十六頁，共一百一十一頁。陽性淋巴結(jié)的處理T1-2N+及部分T3-4aN1期同期放化療/放療＋靶向治療/單純放療部分喉切除＋頸清掃術(shù)T3N2-3期全喉切除＋頸清掃術(shù)＋術(shù)后放療±化療同期放化療/放療＋靶向治療/誘導(dǎo)化療＋同期放化療T4N2-3期首選全喉切除＋頸清掃術(shù)＋術(shù)后放療±化療放療綜合化療/靶向治療/單純放療：適用于不能手術(shù)切除的頸淋巴病變第四十七頁，共一百一十一頁。術(shù)前放療指征頸部淋巴結(jié)固定經(jīng)腫瘤作緊急氣管切開術(shù)后腫瘤直接侵犯皮膚第四十八頁，共一百一十一頁。術(shù)后放療指征高危不良因素淋巴結(jié)有囊外侵犯（即包膜受侵）切緣陽性低危不良因素原發(fā)病變?yōu)閜T4期N2/N3病變周圍神經(jīng)受侵血管有癌栓術(shù)后同期放化療：一個(gè)高危因素或≥2個(gè)低危因素術(shù)后單純放療：僅有一個(gè)低危因素第四十九頁，共一百一十一頁。放射治療技術(shù)二維放射治療（2DRT）三維適形放射治療（3DCRT）調(diào)強(qiáng)放療（IMRT）或容積調(diào)強(qiáng)放療（V-MAT）第五十頁，共一百一十一頁。二維放療

聲門癌放射野設(shè)置T1-2：兩個(gè)側(cè)頸相對(duì)野約5×5或6×6cm。病變?cè)诼晭?/3：不加楔形濾板病變?cè)诼晭Ш?/3或全聲帶：加300楔板頸(＋)：射野相應(yīng)擴(kuò)大并使用縮野技術(shù)T3-4：照射野根據(jù)病灶范圍相應(yīng)擴(kuò)大第五十一頁，共一百一十一頁。T1-2N0T3-4N0-1T1-4N2聲門癌設(shè)野第五十二頁，共一百一十一頁。聲門上型癌放射野設(shè)置設(shè)兩個(gè)側(cè)頸相對(duì)野，各加300楔板，包喉及淋巴引流區(qū)，約8×8或8×10cm上界：下頜角上1cm下界：平環(huán)狀軟骨下緣前界：超過皮膚后界：頸椎橫突或脊髓。照至44Gy時(shí)，后界前移避開脊髓，若頸后區(qū)(V)有淋巴轉(zhuǎn)移，則用電子線對(duì)頸后區(qū)追加照射第五十三頁，共一百一十一頁。T1-2N1T1-2N0T1-4N2-3聲門上型癌設(shè)野第五十四頁，共一百一十一頁。前下頸野設(shè)置第五十五頁，共一百一十一頁。雙側(cè)對(duì)穿野不加楔形板第五十六頁，共一百一十一頁。雙側(cè)對(duì)穿野加300楔形板第五十七頁，共一百一十一頁。三維適形放射治療第五十八頁，共一百一十一頁。靶區(qū)定義GTV為影像學(xué)所見的原發(fā)腫瘤及頸部受累的淋巴結(jié)CTVCTV1：為低危區(qū)域，一般包括CTV2外擴(kuò)1cm的區(qū)域和需要接受預(yù)防照射的淋巴引流區(qū)CTV2：為高危區(qū)域，包括原發(fā)部位GTV/術(shù)床及其周圍1cm的區(qū)域、以及受累LN所在的引流區(qū)PTVGTV/CTV外擴(kuò)至少0.5cm第五十九頁，共一百一十一頁。CTV1包括預(yù)防照射淋巴區(qū)域的規(guī)定聲帶原位癌及聲門型T1-2N0病變CTV1不需包括淋巴引流區(qū)聲門上型T1-2N0病變CTV1包括Ⅱ、Ⅲ區(qū)局部晚期的聲門型和聲門上型病變（T3-4或N+）CTV1一般需要包括雙側(cè)Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ和Ⅴ區(qū)若Ⅳ或Ⅴb區(qū)受累，CTV1應(yīng)包括鎖上區(qū)若Ⅱ區(qū)受累，CTV1應(yīng)包括咽后淋巴引流區(qū)若Ⅱ區(qū)受累淋巴結(jié)已擴(kuò)展至Ⅰb區(qū)或與其邊界毗鄰，CTV1應(yīng)包括Ⅰb區(qū)或Ⅰa，b區(qū)若有聲門下侵犯，CTV1應(yīng)包括Ⅵ區(qū)第六十頁，共一百一十一頁。ABGTVCTV2CTV1第六十一頁，共一百一十一頁。正常組織器官勾畫及劑量限制

危及器官（organatrisk,OAR）包括脊髓、腦干、雙側(cè)腮腺、雙側(cè)顳頜關(guān)節(jié)、雙側(cè)下頜骨和雙側(cè)中耳計(jì)劃危及器官體積（planningriskvolume,PRV）在危及器官輪廓外擴(kuò)0.3cm作為PRV目的是考慮到危及器官移動(dòng)的可能性以及在整個(gè)治療過程中的一些不確定因素的影響

第六十二頁，共一百一十一頁。危及器官的限制劑量

TD5/5作為OAR的最大耐受劑量，即：脊髓：45－48Gy腦干：54－60Gy下頜骨和顳頜關(guān)節(jié)：60Gy中耳：50－55Gy腮腺：26－32Gy

第六十三頁，共一百一十一頁。喉癌3DCRT的一般設(shè)野方式病變類型第一段第二段第三段聲帶原位癌聲門型T1N0PTV1設(shè)野：3-5個(gè)夾角野劑量：50GyPTV2設(shè)野：3-5個(gè)夾角野劑量：10-16Gy－聲門型T2N0聲門上型T1-2N0PTV1設(shè)野：雙側(cè)頸野＋頸前野劑量：36GyPTV1設(shè)野：雙側(cè)頸縮野＋頸前野＋頸后電子線野劑量：14GyPTV2設(shè)野：3-5個(gè)夾角野劑量：16-20Gy晚期病變T3-4，N+PTV1設(shè)野：雙側(cè)上頸野＋上頸前野＋下頸鎖骨上前/＋后切線野劑量：36GyPTV1設(shè)野：雙側(cè)上頸縮野＋上頸前野＋頸后電子線野＋下頸鎖骨上前/＋后切線野劑量：14GyPTV2設(shè)野：3個(gè)夾角野±電子線野劑量：20-22Gy第六十四頁，共一百一十一頁。聲門上型喉癌T4N2bM0期3DCRT三段設(shè)野A段：5野照射第六十五頁，共一百一十一頁。B段：6野照射

第六十六頁，共一百一十一頁。C段：4野照射第六十七頁，共一百一十一頁。3DCRT不同層面劑量分布第六十八頁，共一百一十一頁。處方劑量根治性放療原位癌：60Gy/6周，2Gy/次T1-2病變：66～70Gy/7周，2.0Gy/次T3-4病變：≥70Gy，2.0Gy/次同期加量超分割：72Gy/6周，即PTV1＝54Gy/30次，1.8Gy/次，1次/天；于最后12次每天對(duì)PTVGTV加照一次，1.5Gy/次，共18Gy/12次超分割：79.2～81.6Gy/7周，2次/天，1.2Gy/次頸部預(yù)防性照射：≥50Gy，2Gy/次

第六十九頁，共一百一十一頁。處方劑量術(shù)后放療原發(fā)灶：≥60Gy，2.0Gy/次（對(duì)于切緣陽性或肉眼殘留者，要求66～70Gy）頸部：受累淋巴區(qū)域?yàn)椤?0Gy（包膜受侵需≥66Gy）未受累淋巴區(qū)域?yàn)椤?0Gy，2.0Gy/次第七十頁，共一百一十一頁。調(diào)強(qiáng)放射治療

同步加量（simultaneousintegratedboost,SIB）根治性放療PTV1=54Gy/30次，1.8Gy/次PTV2=60Gy/30次，2.0Gy/次PTVGTV=66–70Gy/30次，2.2–2.3Gy/次術(shù)后放療（無肉眼腫瘤殘留）PTV1=54Gy/30次，1.8Gy/次PTV2=66Gy/30次，2.2Gy/次第七十一頁，共一百一十一頁。聲門型喉癌T2N0M0II期IMRT

第七十二頁，共一百一十一頁。聲門上型喉癌T4N2bM0IV期術(shù)后IMRT

第七十三頁，共一百一十一頁。IMRT靶區(qū)覆蓋優(yōu)于3DCRT和2DRT指標(biāo)2DRT3DCRTIMRTPV9588.6%96.9%99.2%<0.001適形指數(shù)0.450.570.86<0.001不均勻系數(shù)0.460.20.12<0.01SYSUCC2010喉/下咽癌術(shù)后三種放療技術(shù)PTV(高危區(qū))劑量覆蓋比較第七十四頁，共一百一十一頁。2DRT3DCRT3DCRTIMRT2DRTIMRT62.7Gy62.7Gy62.7Gy62.7Gy62.7Gy62.7Gy47.5Gy47.5Gy47.5Gy47.5Gy47.5Gy47.5Gy第七十五頁，共一百一十一頁。IMRT更好保護(hù)腮腺指標(biāo)2DRT3DCRTIMRTpDmean53.2Gy50.7Gy41.9Gy0.054V30Gy92.5%88.8%65.8%0.003V45Gy82.3%68.7%50.2%<0.001喉/下咽癌術(shù)后三種放療技術(shù)同側(cè)腮腺受照劑量比較SYSUCC2010第七十六頁，共一百一十一頁。IMRT更好保護(hù)腮腺指標(biāo)2DRT3DCRTIMRTpDmean52.2Gy43.4Gy26Gy<0.001V30Gy93.8%88%42.3%<0.001V45Gy82.4%55.3%24.4%<0.001喉/下咽癌術(shù)后三種放療技術(shù)對(duì)側(cè)腮腺受照劑量比較SYSUCC2010第七十七頁，共一百一十一頁。IMRT更好保護(hù)脊髓指標(biāo)2DRT3DCRTIMRTp脊髓D1cc45.2Gy48.1Gy38.1Gy0.001腦干D537.2Gy33.7Gy37.7Gy0.257喉/下咽癌術(shù)后三種放療技術(shù)脊髓、腦干受照劑量比較SYSUCC2010第七十八頁，共一百一十一頁。治療療效第七十九頁，共一百一十一頁。T1-2期聲門癌單純放療5y-局控率:T180~90％,T270%放療±挽救性手術(shù)5y-局控率:T190~95％,T280%5y-總生存率：T170~75％,T265%治療失敗原因：局部復(fù)發(fā)5y-局部復(fù)發(fā)率:T110%,T220%第八十頁，共一百一十一頁。T1-2期聲門上區(qū)癌單純放療5y-局控率:T170~80%,T260%放療±挽救性手術(shù)5y-局控率:T180~90％,T270%5y-總生存率：T170~80％,T260~70%治療失敗原因：局部及頸淋巴復(fù)發(fā)第八十一頁，共一百一十一頁。早期聲門和聲門上區(qū)癌放射療效比較聲門區(qū)聲門上區(qū)T1T2T1T2病例數(shù)21052344210y-ASR(%)6364584610y-CSSR(%)9289887810y-LCR(%)76676959InoueT,Japan,1993第八十二頁，共一百一十一頁。III-IV期聲門型喉癌單純常規(guī)放療5年局控率：39-42%5年總生存率：24-42%手術(shù)±常規(guī)放療5年局控率：60-84%5年總生存率：48-63%第八十三頁，共一百一十一頁。III-IV期聲門上型喉癌單純常規(guī)放療5年局控率：T346~70%,T426~62%

5年總生存率：III47％,IV31％常規(guī)放射治療±頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)

5年局控率：T3-T4

62%5年無瘤生存率：III81%，IVa50%，IVb13%手術(shù)±常規(guī)放療5年總生存率：III47％,IV29％第八十四頁，共一百一十一頁。T1-2期聲門癌：影響預(yù)后因素性別:女好于男年齡：≤65歲好于>65歲T分期:T1好于T2前聯(lián)合受侵：未受侵好于受侵治療期間Hb水平：下降1g/dl，TCP下降6%第八十五頁，共一百一十一頁。T1-2期聲門上區(qū)癌：影響預(yù)后因素腫瘤體積腫瘤部位喉上部癌局控好于喉下部癌（94%vs66%)腫瘤對(duì)放療的敏感性40Gy腫瘤全消局控好于殘留(88%vs55%)腫瘤分化程度性別第八十六頁，共一百一十一頁。T3-T4期：影響預(yù)后因素UCSF&SUH經(jīng)驗(yàn)223例T3-4(聲門122，聲門上101)手術(shù)±RT161例,RT41例,CT+RT21例5y-SR48%,10y-SR34％影響預(yù)后因素：N分期放療期間Hb水平手術(shù)是影響局控的主要因素，但不影響總生存率第八十七頁，共一百一十一頁。術(shù)后同期化放療與單純放療比較第八十八頁，共一百一十一頁。術(shù)后同期化放療研究－EORTC22931入組：Ⅲ/Ⅳ期頭頸鱗癌術(shù)后患者334例部位：口腔(26%),口咽(30%),下咽(20%),喉(22%)隨機(jī)分組:單放組：66Gy/33次化放組：RT：66Gy/33次CT：DDP100mg/m2d1,22,43BernierJ,etal.NEnglJMed2004;350:1945–1952.

第八十九頁，共一百一十一頁。術(shù)后同期化放療提高了PFS和OSOverallSurvivalProgressionFreeSurvival5yPFS:

47％vs36％5yOS:53％vs

40％第九十頁，共一百一十一頁。術(shù)后同期化放療減少了局部區(qū)域復(fù)發(fā)LocalorRegionalRelapse第九十一頁，共一百一十一頁。術(shù)后同期化放療研究－RTOG9501術(shù)后有危險(xiǎn)因素患者入組（n＝459）切緣陽性陽性LN≥2個(gè)或有包膜侵犯部位：口腔,口咽,下咽,喉隨機(jī)分組:單放組：60～66Gy/30～33次化放組：RT：60～66Gy/30～33次CT：DDP100mg/m2d1,22,43CooperJS,etal.NEnglJMed2004;350:1937–1944第九十二頁，共一百一十一頁。術(shù)后同期化放療提高了LRC和DFSLocoregionalControlDiseases-freeSurvival第九十三頁，共一百一十一頁。術(shù)后同期化放療未能明顯改善OSOverallSurvival第九十四頁，共一百一十一頁。Meta分析－MACH-NC50個(gè)同期化放療試驗(yàn)

同期化放療降低死亡風(fēng)險(xiǎn)19％(HR0.81,P<0.0001)，5年生存獲益6.5％術(shù)后同期化放療降低死亡風(fēng)險(xiǎn)20％(HR0.80)PignonJP,etal.Meta-analysesofChemotherapyinHeadandNeckCancer(MACH-NC):anupdate.IntJRadiatOncolBiolPhys2007;69:S112–114

第九十五頁，共一百一十一頁。同期化療效應(yīng)隨著年齡增加而下降年齡(歲)病例數(shù)HRP≤5025840.760.00351－6033060.7861－7026980.88≥716920.97同期化療＋放療vs單純放療第九十六頁，共一百一十一頁。同期化放療與

誘導(dǎo)化療＋放療/化放療比較第九十七頁，共一百一十一頁。誘導(dǎo)化療＋放療/化放療第九十八頁，共一百一十一頁。美國(guó)退伍軍人醫(yī)院(1991)：隨機(jī)研究332例III/IV期喉癌隨機(jī)分為化放組：ICT（PF3程）＋RT（66-76Gy）(ICT2程后達(dá)不到PR，改手術(shù))手術(shù)組：全喉切除＋RTPF化療方案：Cisplatin100mg/m2day15-Fluorouracil1000mg/m2/day5-dayCIVTheDepartmentofVeteransAffairsLaryngealCancerStudyGroup.Inductionchemotherapyplusradiationcomparedwithsurgeryplusradiationinpatientswithadvancedlaryngealcancer.NEnglJMed1991;324:1685–1690第九十九頁，共一百一十一頁。研究結(jié)果誘導(dǎo)化療反應(yīng)2個(gè)療程后：CR/PR85%3個(gè)療程后：CR/PR98%隨訪33月兩組2年生存率一樣（68%）化放組2年保喉率：64%第一百頁，共一百一十一頁。EORTC24971/TAX323:

PF±Docetaxel(誘導(dǎo)化療)+RT入組：Ⅲ/Ⅳ(M0)期頭頸鱗癌358例隨機(jī)分組:TPF組：T75mg/m2d1,P75mg/m2d1,5-FU750mg/m2d1-5×4程PF組：P100mg/m2d1,5-FU1000mg/m2d1-5×4程放療（化療完成后4-7周進(jìn)行）常規(guī)分割(CFRT)：66－70Gy加速分割(AFRT)：70Gy超分割(HFRT)：74Gy頸LN殘留：放療前或放療后3月考慮行頸清掃術(shù)VermorkenJB,RemenarE,vanHerpenC,etal.Cisplatin,fluorouracil,anddocetaxelinunresectableheadandneckcancer.NEnglJMed2007;357:1695–1704.第一百零一頁，共一百一十一頁。EORTC24971StudyGroup:

Docetaxel+DDP+5-FU－誘導(dǎo)化療入組：Ⅲ/Ⅳ(M0)期頭頸鱗癌358例隨機(jī)分組:TPF組：T75mg/m2d1,P75mg/m2d1,5-FU750mg/m2d1-5×4程PF組：P100mg/m2d1,5-FU1000mg/m2d1-5×4程放療（化療完成后4-7周進(jìn)行）常規(guī)RT：66－70Gy加速超分割RT：70Gy超分割RT：74Gy放療前或放療后3月考慮行頸清掃術(shù)VermorkenJB,RemenarE,vanHerpenC,etal.Cisplatin,fluorouracil,anddocetaxelinunresectableheadandneckcancer.NEnglJMed2007;357:1695–1704.第一百零二頁，共一百一十一頁。TPF組顯著改善了PFS和OSOverallSurvivalProgressionFreeSurvivalmPFS:

11.0月vs8.2月mOS:

18.8月vs14.5月第一百零三頁，共一百一十一