用藥錯(cuò)誤應(yīng)急處置培訓(xùn)試題及答案一、單項(xiàng)選擇題（共20題，每題2分，共40分）1.以下哪項(xiàng)是用藥錯(cuò)誤的核心定義？A.患者未按醫(yī)囑用藥B.醫(yī)療過程中發(fā)生的任何與用藥相關(guān)的錯(cuò)誤，無論是否造成傷害C.護(hù)士發(fā)藥時(shí)藥品外觀相似導(dǎo)致拿錯(cuò)D.患者因藥物副作用出現(xiàn)不適答案：B解析：用藥錯(cuò)誤（MedicationError）指在藥物治療過程中，任何可預(yù)防的事件（包括處方、轉(zhuǎn)抄、調(diào)劑、給藥、監(jiān)測(cè)等環(huán)節(jié)），可能導(dǎo)致患者用藥不當(dāng)或潛在風(fēng)險(xiǎn)，無論是否造成實(shí)際傷害。2.發(fā)現(xiàn)患者已服用錯(cuò)誤藥物后，首要應(yīng)急措施是？A.立即通知醫(yī)生B.保留剩余藥物及包裝C.評(píng)估患者生命體征D.停止繼續(xù)用藥并清除未吸收藥物答案：D解析：處置用藥錯(cuò)誤的優(yōu)先原則是“終止傷害源”，即立即停止錯(cuò)誤藥物的繼續(xù)攝入（如未服完則阻止繼續(xù)服用，已注射則停止輸注），同時(shí)根據(jù)藥物性質(zhì)采取催吐、洗胃等清除措施（需醫(yī)生評(píng)估后實(shí)施）。3.以下哪類藥物不屬于高警示藥品（HIS）？A.10%氯化鉀注射液B.胰島素（皮下注射）C.生理鹽水（0.9%）D.嗎啡注射液（10mg/支）答案：C解析：高警示藥品指使用錯(cuò)誤時(shí)易對(duì)患者造成嚴(yán)重傷害的藥物，包括高濃度電解質(zhì)（如10%氯化鉀）、麻醉性鎮(zhèn)痛藥（如嗎啡）、胰島素等；0.9%生理鹽水屬于常規(guī)液體，風(fēng)險(xiǎn)較低。4.門診患者取藥后發(fā)現(xiàn)藥品與處方不符，藥師應(yīng)首先？A.記錄錯(cuò)誤并上報(bào)科室B.立即換回正確藥品C.詢問患者是否已服用D.核對(duì)處方與發(fā)藥記錄答案：C解析：需優(yōu)先確認(rèn)患者是否已使用錯(cuò)誤藥品，若已服用需啟動(dòng)應(yīng)急評(píng)估；若未服用則更換藥品并致歉，同時(shí)追溯錯(cuò)誤原因。5.兒科病房發(fā)生新生兒用藥劑量錯(cuò)誤（實(shí)際劑量為醫(yī)囑的2倍），但未出現(xiàn)臨床癥狀，應(yīng)判定為幾級(jí)用藥錯(cuò)誤？A.0級(jí)（未發(fā)生）B.C級(jí)（未造成傷害）C.E級(jí)（暫時(shí)傷害需干預(yù)）D.G級(jí)（永久傷害）答案：B解析：根據(jù)美國(guó)國(guó)家用藥錯(cuò)誤報(bào)告與預(yù)防協(xié)調(diào)委員會(huì)（NCCMERP）分級(jí)，C級(jí)指錯(cuò)誤已發(fā)生但未造成患者傷害（無論是否干預(yù)）。6.護(hù)士執(zhí)行靜脈注射時(shí)，誤將患者A的藥物注射給患者B，此時(shí)應(yīng)立即？A.停止注射并拔出針頭B.完成注射后報(bào)告醫(yī)生C.繼續(xù)注射并觀察反應(yīng)D.呼叫醫(yī)生并保留剩余藥物答案：A解析：發(fā)現(xiàn)身份錯(cuò)誤時(shí)需立即停止操作，避免錯(cuò)誤藥物進(jìn)一步進(jìn)入患者體內(nèi)，同時(shí)保留剩余藥物用于后續(xù)分析。7.關(guān)于用藥錯(cuò)誤報(bào)告的“非懲罰性原則”，正確理解是？A.所有錯(cuò)誤均不追究責(zé)任B.重點(diǎn)分析系統(tǒng)漏洞而非個(gè)人過失C.僅報(bào)告造成傷害的錯(cuò)誤D.報(bào)告后無需記錄具體責(zé)任人答案：B解析：非懲罰性原則旨在通過報(bào)告收集數(shù)據(jù)，識(shí)別系統(tǒng)缺陷（如流程設(shè)計(jì)、標(biāo)識(shí)不清等），而非單純歸咎于個(gè)人，以改進(jìn)整體安全。8.老年患者誤服過量降壓藥（氨氯地平10mg×5片，正常劑量5mg/日），出現(xiàn)頭暈、血壓85/50mmHg，應(yīng)急處置不包括？A.立即催吐（無禁忌證時(shí)）B.取平臥位，抬高下肢C.快速靜脈輸注生理鹽水D.立即注射去甲腎上腺素升血壓答案：D解析：過量降壓藥導(dǎo)致低血壓時(shí)，首要措施是擴(kuò)容（如補(bǔ)液）和體位調(diào)整；去甲腎上腺素屬于血管收縮劑，需嚴(yán)格評(píng)估后使用，非首選。9.住院患者用藥錯(cuò)誤的高發(fā)環(huán)節(jié)是？A.醫(yī)生開具電子處方B.護(hù)士執(zhí)行給藥（核對(duì)注射/口服）C.藥師審核處方D.患者自行服藥答案：B解析：給藥環(huán)節(jié)涉及雙人核對(duì)、患者身份確認(rèn)、藥物劑量/途徑驗(yàn)證等多步驟，人為操作失誤風(fēng)險(xiǎn)最高（據(jù)文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)占比約58%）。10.某患者因“肺炎”入院，醫(yī)囑“頭孢呋辛1.5givgttq8h”，護(hù)士誤將劑量執(zhí)行“1.5givgttq12h”，3天后患者體溫未下降，經(jīng)檢查為用藥間隔錯(cuò)誤。該錯(cuò)誤屬于？A.給藥劑量錯(cuò)誤B.給藥頻率錯(cuò)誤C.給藥途徑錯(cuò)誤D.藥物選擇錯(cuò)誤答案：B解析：q8h（每8小時(shí)）與q12h（每12小時(shí)）為給藥頻率差異，屬于時(shí)間錯(cuò)誤。11.急診科接收一名誤服“地西泮20片（2.5mg/片）”的患者（無昏迷），正確的處置流程是？A.立即洗胃→導(dǎo)瀉→監(jiān)測(cè)呼吸B.催吐→靜脈注射氟馬西尼→觀察C.評(píng)估意識(shí)→開放氣道→洗胃（必要時(shí)）D.直接血液灌流→補(bǔ)液→利尿答案：C解析：地西泮（苯二氮?類）過量的處置需優(yōu)先評(píng)估意識(shí)狀態(tài)和呼吸功能；若患者清醒且無禁忌（如誤吸風(fēng)險(xiǎn)），可考慮洗胃；氟馬西尼為特效拮抗劑，但需謹(jǐn)慎使用（可能誘發(fā)癲癇）。12.下列哪項(xiàng)不屬于用藥錯(cuò)誤的“根本原因分析（RCA）”內(nèi)容？A.護(hù)士排班是否合理B.電子醫(yī)囑系統(tǒng)是否有劑量限制提示C.患者是否簽署知情同意書D.高警示藥品是否單獨(dú)存放答案：C解析：RCA關(guān)注系統(tǒng)因素（如流程、設(shè)備、培訓(xùn)），而非患者知情同意（屬于倫理范疇，與錯(cuò)誤發(fā)生無直接因果）。13.新生兒重癥監(jiān)護(hù)室（NICU）護(hù)士準(zhǔn)備注射“維生素K11mg”，但誤取“維生素K110mg”注射液（規(guī)格相同，僅標(biāo)簽顏色不同），此時(shí)應(yīng)？A.立即更換正確劑量藥物，無需報(bào)告B.注射前再次核對(duì)時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，需記錄并上報(bào)C.因未注射，丟棄錯(cuò)誤藥物即可D.隱瞞錯(cuò)誤，避免被批評(píng)答案：B解析：即使錯(cuò)誤未造成實(shí)際傷害（未注射），仍需按制度報(bào)告，以識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)（如相似藥品管理）。14.門診患者取藥后反饋“說明書中用法與藥師交代不一致”，藥師應(yīng)首先？A.確認(rèn)處方內(nèi)容與藥品是否匹配B.解釋是患者理解錯(cuò)誤C.聯(lián)系醫(yī)生核實(shí)醫(yī)囑D.重新打印說明書答案：A解析：需先核對(duì)處方、藥品、說明書三者的一致性，可能因藥品規(guī)格不同（如緩釋片與普通片）導(dǎo)致用法差異。15.某患者因“糖尿病”使用胰島素筆，護(hù)士發(fā)現(xiàn)其自行注射時(shí)誤將“門冬胰島素”（餐時(shí)胰島素）當(dāng)作“甘精胰島素”（基礎(chǔ)胰島素）夜間注射，此時(shí)應(yīng)？A.告知患者無需處理，繼續(xù)觀察B.立即監(jiān)測(cè)血糖，必要時(shí)補(bǔ)充碳水化合物C.建議患者增加次日胰島素劑量D.批評(píng)患者未按指導(dǎo)用藥答案：B解析：門冬胰島素為速效胰島素，夜間注射可能導(dǎo)致夜間低血糖，需立即測(cè)血糖（如＜3.9mmol/L）給予葡萄糖；同時(shí)教育患者區(qū)分胰島素類型。16.靜脈輸液時(shí)，護(hù)士發(fā)現(xiàn)輸注的“左氧氟沙星”與患者“青霉素過敏”史沖突（醫(yī)囑未標(biāo)注），此時(shí)應(yīng)？A.繼續(xù)輸注并觀察反應(yīng)B.停止輸注，聯(lián)系醫(yī)生確認(rèn)C.更換為其他抗生素D.詢問患者是否同意使用答案：B解析：發(fā)現(xiàn)藥物與患者過敏史沖突時(shí)，需立即暫停用藥并核實(shí)醫(yī)囑（可能為醫(yī)生遺漏或評(píng)估后使用），不可擅自調(diào)整。17.以下哪項(xiàng)是用藥錯(cuò)誤應(yīng)急處置中“患者溝通”的核心原則？A.隱瞞錯(cuò)誤，避免引發(fā)糾紛B.詳細(xì)說明錯(cuò)誤原因及可能后果C.僅告知“治療調(diào)整”，不提及錯(cuò)誤D.道歉并承諾“不會(huì)再發(fā)生”答案：B解析：需透明溝通，向患者/家屬說明已發(fā)生的錯(cuò)誤（如“剛才誤給了XX藥物”）、已采取的補(bǔ)救措施及后續(xù)觀察計(jì)劃，建立信任。18.某科室1個(gè)月內(nèi)連續(xù)發(fā)生3起“氯化鉀外滲”事件，最可能的系統(tǒng)原因是？A.護(hù)士穿刺技術(shù)差B.氯化鉀未標(biāo)注“外滲危險(xiǎn)”標(biāo)識(shí)C.患者血管條件差D.未使用中心靜脈置管答案：B解析：高濃度電解質(zhì)（如氯化鉀）需在包裝/輸液貼上醒目標(biāo)識(shí)“外滲危險(xiǎn)”，提示護(hù)士加強(qiáng)觀察；技術(shù)、血管條件為個(gè)體因素，系統(tǒng)改進(jìn)應(yīng)優(yōu)先解決標(biāo)識(shí)問題。19.中藥注射劑用藥錯(cuò)誤的常見類型不包括？A.溶媒選擇錯(cuò)誤（如用葡萄糖溶解需生理鹽水的藥物）B.滴速過快（如說明書要求30滴/分，實(shí)際60滴/分）C.藥物配伍禁忌（如與西藥注射液混合）D.患者年齡超過說明書適用范圍（如兒童使用成人劑型）答案：D解析：中藥注射劑錯(cuò)誤多涉及溶媒、滴速、配伍等，年齡超范圍屬于超說明書用藥，需醫(yī)生評(píng)估，非常見錯(cuò)誤類型。20.用藥錯(cuò)誤報(bào)告的“黃金時(shí)間”是？A.錯(cuò)誤發(fā)生后24小時(shí)內(nèi)B.患者出院后C.錯(cuò)誤造成傷害后1周內(nèi)D.科室討論后答案：A解析：及時(shí)報(bào)告（通常要求2小時(shí)內(nèi)初步報(bào)告，24小時(shí)內(nèi)完成詳細(xì)記錄）有助于快速追溯原因，采取臨時(shí)干預(yù)措施（如暫停某藥品使用）。二、多項(xiàng)選擇題（共10題，每題3分，共30分，少選得1分，錯(cuò)選不得分）1.用藥錯(cuò)誤的可能發(fā)生環(huán)節(jié)包括：A.醫(yī)生開具處方（電子/手寫）B.藥師調(diào)劑藥品（核對(duì)發(fā)藥）C.護(hù)士執(zhí)行給藥（核對(duì)注射/口服）D.患者/家屬自行用藥（如漏服、過量）答案：ABCD解析：用藥錯(cuò)誤覆蓋“處方調(diào)劑給藥用藥”全流程，包括醫(yī)療人員操作和患者自主行為。2.發(fā)現(xiàn)住院患者用藥錯(cuò)誤后，需立即采取的措施有：A.停止錯(cuò)誤藥物使用B.評(píng)估患者生命體征（心率、血壓、呼吸等）C.保留剩余藥物、空安瓿、輸液袋等D.立即通知患者家屬并道歉答案：ABC解析：通知家屬需在評(píng)估患者狀況后，根據(jù)錯(cuò)誤嚴(yán)重程度決定溝通時(shí)機(jī)，避免引發(fā)恐慌。3.高警示藥品的管理措施包括：A.單獨(dú)存放于專用藥柜/抽屜B.標(biāo)識(shí)采用醒目標(biāo)識(shí)（如紅色背景）C.調(diào)配時(shí)需雙人核對(duì)D.禁止患者自行取藥答案：ABCD解析：高警示藥品需通過物理隔離、特殊標(biāo)識(shí)、雙人核對(duì)等措施降低錯(cuò)誤風(fēng)險(xiǎn)。4.兒科用藥錯(cuò)誤的高危因素包括：A.兒童體重差異大，需精確計(jì)算劑量B.藥物規(guī)格與兒童用量不匹配（如成人劑型拆分）C.患兒無法準(zhǔn)確表述藥物名稱D.家長(zhǎng)代述醫(yī)囑可能存在誤差答案：ABCD解析：兒科因患者特殊性（體重、溝通能力）、藥物劑型限制（成人藥拆分）及家屬參與度高，錯(cuò)誤風(fēng)險(xiǎn)顯著高于成人科室。5.用藥錯(cuò)誤應(yīng)急處置中的“患者評(píng)估”應(yīng)包括：A.錯(cuò)誤藥物的名稱、劑量、用藥時(shí)間B.患者當(dāng)前癥狀（如惡心、頭暈、皮疹）C.患者基礎(chǔ)疾病（如肝腎功能不全）D.藥物的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)（如半衰期、代謝途徑）答案：ABCD解析：全面評(píng)估需結(jié)合藥物信息（劑量、藥代）、患者狀態(tài)（癥狀、基礎(chǔ)?。?，以制定針對(duì)性處理方案（如血液凈化、保肝治療）。6.以下屬于用藥錯(cuò)誤“主動(dòng)報(bào)告”激勵(lì)措施的是：A.對(duì)報(bào)告人給予匿名保護(hù)B.定期公布優(yōu)秀報(bào)告案例C.將報(bào)告數(shù)量納入科室安全考核D.對(duì)隱瞞錯(cuò)誤的個(gè)人/科室處罰答案：AB解析：激勵(lì)措施應(yīng)聚焦于鼓勵(lì)而非強(qiáng)制（如C為考核壓力），D屬于懲罰措施，非激勵(lì)。7.靜脈輸液時(shí)防止用藥錯(cuò)誤的核對(duì)內(nèi)容包括：A.患者姓名、床號(hào)、住院號(hào)B.藥物名稱、劑量、濃度C.輸液速度、配伍禁忌D.藥物有效期、包裝完整性答案：ABCD解析：需核對(duì)患者身份、藥物信息（名稱、劑量、濃度、有效期）、輸注要求（速度、配伍）及包裝（是否破損）。8.中藥用藥錯(cuò)誤的常見類型有：A.中藥飲片炮制方法錯(cuò)誤（如生附子vs制附子）B.中藥注射劑與西藥混合配伍C.中成藥劑量錯(cuò)誤（如說明書3粒/次，誤服6粒）D.中藥煎服方法錯(cuò)誤（如先煎/后下藥材未按要求處理）答案：ABCD解析：中藥錯(cuò)誤涉及炮制（毒性差異）、配伍（中西藥反應(yīng)）、劑量（中成藥）及煎服方法（影響療效）。9.用藥錯(cuò)誤根本原因分析（RCA）的步驟包括：A.收集事件相關(guān)資料（時(shí)間、地點(diǎn)、涉及人員）B.繪制事件流程圖（從處方到給藥的全流程）C.識(shí)別潛在系統(tǒng)漏洞（如流程冗余、設(shè)備缺陷）D.制定改進(jìn)措施并跟蹤效果答案：ABCD解析：RCA需通過資料收集、流程還原、漏洞分析、措施制定及效果評(píng)價(jià)形成閉環(huán)。10.患者教育中預(yù)防用藥錯(cuò)誤的內(nèi)容應(yīng)包括：A.藥物名稱、作用及常見副作用B.具體用藥方法（如餐前/餐后、吞服/嚼服）C.漏服/過量的應(yīng)對(duì)措施D.如何識(shí)別藥物包裝（如區(qū)分相似藥名）答案：ABCD解析：患者教育需覆蓋藥物信息、用法、應(yīng)急處理及自我識(shí)別能力，降低自主用藥錯(cuò)誤風(fēng)險(xiǎn)。三、判斷題（共10題，每題1分，共10分，正確打“√”，錯(cuò)誤打“×”）1.用藥錯(cuò)誤僅指醫(yī)療人員操作失誤，患者自行誤服不屬于用藥錯(cuò)誤。（）答案：×解析：患者/家屬自行誤服（如過量、錯(cuò)服）屬于用藥錯(cuò)誤中的“患者執(zhí)行錯(cuò)誤”。2.發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤后，若患者無不適癥狀，無需記錄和報(bào)告。（）答案：×解析：即使未造成傷害，仍需報(bào)告以識(shí)別系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)（如相似藥品管理）。3.高警示藥品可以與普通藥品同柜存放，只需標(biāo)注明顯標(biāo)識(shí)。（）答案：×解析：高警示藥品需單獨(dú)存放（物理隔離），避免拿取時(shí)混淆。4.電子處方系統(tǒng)的“劑量限制提示”功能可有效減少劑量錯(cuò)誤。（）答案：√解析：系統(tǒng)自動(dòng)攔截超常規(guī)劑量（如成人左氧氟沙星日劑量＞0.75g）可降低人為計(jì)算錯(cuò)誤。5.中藥注射劑可以與其他藥物混合輸注，只要顏色無變化。（）答案：×解析：中藥注射劑成分復(fù)雜，混合輸注可能引發(fā)沉淀、過敏等反應(yīng)，需單獨(dú)輸注。6.護(hù)士執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，需復(fù)述確認(rèn)后再給藥。（）答案：√解析：口頭醫(yī)囑易發(fā)生聽錯(cuò)、記錯(cuò)，復(fù)述確認(rèn)是關(guān)鍵防錯(cuò)措施。7.患者出院帶藥時(shí)，只需提供藥品，無需詳細(xì)交代用法。（）答案：×解析：需通過書面/口頭方式告知用法（如“每日2次，每次1片，餐后服用”），避免患者誤服。8.用藥錯(cuò)誤報(bào)告后，只需記錄錯(cuò)誤經(jīng)過，無需分析原因。（）答案：×解析：報(bào)告的核心目的是分析原因、改進(jìn)系統(tǒng)，而非僅記錄事件。9.新生兒用藥劑量按體重計(jì)算時(shí)，允許四舍五入到整數(shù)。（）答案：×解析：新生兒對(duì)藥物敏感，劑量需精確到小數(shù)點(diǎn)后12位（如0.3mg/kg），避免四舍五入導(dǎo)致過量或不足。10.發(fā)生用藥錯(cuò)誤后，應(yīng)立即銷毀剩余藥物，避免證據(jù)泄露。（）答案：×解析：剩余藥物需保留（貼封條、注明時(shí)間），用于后續(xù)檢驗(yàn)（如藥物成分、濃度）和原因分析。四、簡(jiǎn)答題（共3題，每題5分，共15分）1.簡(jiǎn)述住院患者用藥錯(cuò)誤應(yīng)急處置的核心步驟。答案：①立即停止錯(cuò)誤藥物使用（如靜脈注射則關(guān)閉輸液器，口服則阻止繼續(xù)服用）；②評(píng)估患者生命體征（心率、血壓、呼吸、意識(shí)等）及癥狀（如惡心、皮疹、抽搐）；③保留錯(cuò)誤藥物、空包裝、輸液器等實(shí)物證據(jù)；④通知醫(yī)生并配合采取補(bǔ)救措施（如洗胃、使用拮抗劑、對(duì)癥治療）；⑤記錄錯(cuò)誤經(jīng)過（時(shí)間、藥物、劑量、患者反應(yīng)、處置措施）并按制度上報(bào)（科室、藥學(xué)部、醫(yī)務(wù)科）；⑥與患者/家屬溝通，說明錯(cuò)誤情況及后續(xù)觀察計(jì)劃。2.列舉5項(xiàng)預(yù)防用藥錯(cuò)誤的系統(tǒng)改進(jìn)措施。答案：①推行電子處方系統(tǒng)（CPOE），設(shè)置劑量限制、配伍禁忌提示功能；②高警示藥品實(shí)行“雙人核對(duì)+專用標(biāo)識(shí)+單獨(dú)存放”管理；③規(guī)范藥品命名與包裝（如相似藥名采用不同顏色/字體，避免混淆）；④開展全員用藥安全培訓(xùn)（重點(diǎn)：高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)、核對(duì)流程、應(yīng)急處置）；⑤建立用藥錯(cuò)誤自愿報(bào)告系統(tǒng)，鼓勵(lì)非懲罰性上報(bào)并分析根本原因；⑥實(shí)施“五次核對(duì)”流程（開方、轉(zhuǎn)抄、調(diào)劑、給藥、用藥后）。（任選5項(xiàng)）3.某患者誤服“華法林10mg”（正常劑量3mg/日），無出血癥狀，INR（國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值）為4.2（正常1.82.5），請(qǐng)簡(jiǎn)述應(yīng)急處置措施。答案：①立即停止繼續(xù)服用華法林；②評(píng)估患者有無出血跡象（如牙齦出血、黑便、瘀斑）；③檢測(cè)INR（已測(cè)為4.2）及血常規(guī)、凝血功能；④因無出血且INR＜5，可采取以下措施：暫停1次華法林劑量；密切監(jiān)測(cè)INR（2448小時(shí)內(nèi)復(fù)查）；若INR持續(xù)升高或出現(xiàn)出血，給予維生素K1（口服2.55mg）；⑤記錄誤服經(jīng)過、處置措施及后續(xù)監(jiān)測(cè)結(jié)果；⑥教育患者/家屬華法林的正確用法及過量風(fēng)險(xiǎn)。五、案例分析題（共1題，15分）案例背景：某三甲醫(yī)院心內(nèi)科，患者張某，72歲，診斷“冠心病、心房顫動(dòng)”，長(zhǎng)期口服“華法林3mgqd”（INR目標(biāo)值2.03.0）。2023年10月15日，責(zé)任護(hù)士發(fā)藥時(shí)，誤將鄰床患者李某的“地高辛0.25mgqd”（治療心衰）發(fā)給張某，張某當(dāng)場(chǎng)服用。5分鐘后，護(hù)士核對(duì)空藥杯時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，立即報(bào)告醫(yī)生。問題：1.請(qǐng)判斷該用藥錯(cuò)誤的類型（按環(huán)節(jié)、藥物類型分類）。（3分）2.列出護(hù)士發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤后的應(yīng)急處置步驟。（6分）3.分析該錯(cuò)誤的潛在系統(tǒng)原因，并提出2項(xiàng)改進(jìn)措施。（6分）答案：