2025年醫(yī)保培訓(xùn)測試題及答案一、單項(xiàng)選擇題（共20題，每題1.5分，共30分）1.根據(jù)2025年最新版《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》，參保人員將本人醫(yī)保憑證轉(zhuǎn)借他人使用，造成基金損失的，除責(zé)令退回外，還可處損失金額（）的罰款。A.1倍以上2倍以下B.2倍以上5倍以下C.3倍以上5倍以下D.5倍以上10倍以下2.2025年起，某地實(shí)施DRG（按病種分組付費(fèi)）改革，其中“權(quán)重”的計(jì)算主要依據(jù)（）。A.病例的平均住院日B.病例的臨床相似性和資源消耗程度C.醫(yī)院等級D.患者年齡3.某參保人2025年5月在異地三級醫(yī)院住院，未提前辦理異地就醫(yī)備案，但其屬于“急診搶救”情形。根據(jù)《2025年異地就醫(yī)直接結(jié)算工作要點(diǎn)》，其報(bào)銷比例與備案人員相比（）。A.降低5個百分點(diǎn)B.降低10個百分點(diǎn)C.與備案人員一致D.不予報(bào)銷4.2025年醫(yī)保電子憑證全面推廣后，參保人在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購藥時，可通過（）種方式完成身份核驗(yàn)與費(fèi)用結(jié)算。A.僅二維碼B.二維碼、醫(yī)保電子憑證APP、身份證C.二維碼、刷臉、醫(yī)保電子憑證APPD.僅刷臉5.2025年某統(tǒng)籌地區(qū)職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障政策規(guī)定：退休人員個人賬戶計(jì)入比例為本人上年度基本養(yǎng)老金的2%，某退休職工月養(yǎng)老金為6000元，則其每月個人賬戶劃入金額為（）。A.120元B.100元C.80元D.60元6.根據(jù)《2025年國家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整工作方案》，以下哪類藥品可直接納入擬新增目錄范圍？（）A.近5年獲得國家科技進(jìn)步一等獎的創(chuàng)新藥B.價格低于同類藥品30%的仿制藥C.治療罕見病的孤兒藥D.已納入省級醫(yī)保目錄滿2年的中藥制劑7.某定點(diǎn)零售藥店2025年3月被發(fā)現(xiàn)存在“串換藥品”行為（將非醫(yī)保目錄藥品換成醫(yī)保目錄藥品結(jié)算），醫(yī)保行政部門對其最可能的處理是（）。A.警告并限期整改B.暫停醫(yī)保結(jié)算3個月C.解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議并向社會公開D.罰款5萬元8.2025年某地城鄉(xiāng)居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌年度最高支付限額為2000元，起付線100元，報(bào)銷比例60%。參保人王某年度內(nèi)門診累計(jì)花費(fèi)3000元（均屬政策范圍內(nèi)），其可報(bào)銷金額為（）。A.（3000100）×60%=1740元B.（3000100）×60%=1740元，但不超過2000元，故1740元C.3000×60%=1800元D.（3000100）×60%=1740元，超過限額2000元，故2000元9.長期護(hù)理保險（長護(hù)險）2025年試點(diǎn)擴(kuò)圍后，某失能等級為“重度失能”的參保人申請待遇，其評估周期為（）。A.每6個月重新評估一次B.每12個月重新評估一次C.每18個月重新評估一次D.無需重新評估10.2025年醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)升級后，重點(diǎn)監(jiān)控的異常數(shù)據(jù)不包括（）。A.同一患者30天內(nèi)重復(fù)住院3次B.某科室月均檢查費(fèi)用占比超過60%C.參保人使用胰島素筆每月超2支D.定點(diǎn)醫(yī)院中藥飲片處方平均金額200元11.根據(jù)《醫(yī)療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》，2025年醫(yī)保部門開展飛行檢查時，被檢查對象拒絕配合的，可對其主要負(fù)責(zé)人處（）的罰款。A.1萬元以上3萬元以下B.5000元以上2萬元以下C.2萬元以上5萬元以下D.3萬元以上10萬元以下12.2025年某統(tǒng)籌地區(qū)職工醫(yī)保住院起付線規(guī)定：一級醫(yī)院200元，二級醫(yī)院500元，三級醫(yī)院1000元，年度內(nèi)第二次及以上住院起付線降低50%。參保人張某年度內(nèi)第一次在三級醫(yī)院住院花費(fèi)1.5萬元（政策范圍內(nèi)），第二次在二級醫(yī)院住院花費(fèi)1萬元（政策范圍內(nèi)），報(bào)銷比例均為80%。其兩次住院合計(jì)報(bào)銷金額為（）。A.（150001000）×80%+（10000250）×80%=11200+7800=19000元B.（150001000）×80%+（10000500）×80%=11200+7600=18800元C.（150001000）×80%+（10000250）×80%=11200+7800=19000元（但需扣除起付線降低部分）D.（150001000）×80%+（10000500×50%）×80%=11200+（10000250）×80%=19000元13.2025年醫(yī)保藥品集中帶量采購新增“雙通道”管理藥品，其“雙通道”指（）。A.醫(yī)院藥房和零售藥店B.線上購藥和線下取藥C.門診和住院D.醫(yī)保統(tǒng)籌基金和個人賬戶14.某參保人2025年因患惡性腫瘤需使用靶向藥“XX替尼”，該藥品已納入醫(yī)保目錄但限定“經(jīng)基因檢測符合突變位點(diǎn)的患者”。若患者未做基因檢測直接使用，醫(yī)保基金（）。A.全額報(bào)銷B.報(bào)銷50%C.不予支付D.按乙類藥品報(bào)銷15.2025年某地醫(yī)保部門對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展“醫(yī)保服務(wù)協(xié)議考核”，考核指標(biāo)中“次均費(fèi)用增長率”的權(quán)重占比為（）。A.5%B.15%C.30%D.50%16.長期護(hù)理保險基金的主要籌資渠道是（）。A.財(cái)政補(bǔ)貼+職工醫(yī)?；饎澽D(zhuǎn)B.參保人個人全額繳納C.商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承保D.慈善捐贈17.2025年醫(yī)保電子憑證與“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”平臺對接后，參保人可通過（）完成“在線問診處方流轉(zhuǎn)醫(yī)保結(jié)算藥品配送”全流程。A.僅定點(diǎn)醫(yī)院APPB.醫(yī)院APP、第三方醫(yī)療平臺（如微醫(yī)、平安好醫(yī)生）C.僅醫(yī)保官方APPD.醫(yī)院自助機(jī)18.某定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2025年1月因“分解住院”被醫(yī)保部門約談，其行為指（）。A.將一次連續(xù)住院拆分為多次住院B.將住院費(fèi)用分解為門診費(fèi)用C.將參保人費(fèi)用分解至多個醫(yī)保賬戶D.將檢查項(xiàng)目分解為多次收費(fèi)19.2025年《醫(yī)療保障法（草案）》明確，基本醫(yī)療保險基金實(shí)行（）。A.全國統(tǒng)籌B.省級統(tǒng)籌C.市級統(tǒng)籌D.縣級統(tǒng)籌20.參保人李某2025年6月因外傷住院，醫(yī)保部門在審核時發(fā)現(xiàn)其受傷原因?yàn)椤敖煌ㄊ鹿省保邑?zé)任方已明確。根據(jù)規(guī)定，其醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)由（）支付。A.基本醫(yī)保基金B(yǎng).工傷保險基金C.責(zé)任方D.大病保險基金二、多項(xiàng)選擇題（共10題，每題2分，共20分。每題至少有2個正確選項(xiàng)，多選、少選、錯選均不得分）1.2025年醫(yī)保基金監(jiān)管的重點(diǎn)領(lǐng)域包括（）。A.虛假住院B.串換藥品耗材C.過度檢查D.門診慢特病偽造病歷2.職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制的核心內(nèi)容包括（）。A.個人賬戶計(jì)入比例調(diào)整（單位繳費(fèi)不再劃入個人賬戶）B.擴(kuò)大個人賬戶使用范圍（可支付配偶、父母、子女的醫(yī)保費(fèi)用）C.建立門診統(tǒng)籌基金，提高門診報(bào)銷比例D.取消個人賬戶3.異地就醫(yī)直接結(jié)算“免備案”適用人群包括（）。A.異地安置退休人員B.異地長期居住人員C.出差、旅游等臨時外出人員中的急診患者D.所有異地就醫(yī)人員4.DRG/DIP支付方式改革的目標(biāo)是（）。A.控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長B.提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)效率C.促進(jìn)分級診療D.增加醫(yī)?；鹬С?.2025年醫(yī)保藥品目錄調(diào)整的原則包括（）。A.堅(jiān)持臨床價值導(dǎo)向B.突出對罕見病、兒童藥的傾斜C.嚴(yán)格把控藥品經(jīng)濟(jì)性D.保留所有原目錄藥品6.定點(diǎn)零售藥店納入醫(yī)保協(xié)議管理的條件包括（）。A.具備藥品經(jīng)營許可證且合法經(jīng)營滿1年B.至少配備2名執(zhí)業(yè)藥師C.接入醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)D.營業(yè)面積不小于80平方米7.參保人員使用醫(yī)保電子憑證的優(yōu)勢有（）。A.無需攜帶實(shí)體卡，方便快捷B.支持多場景應(yīng)用（掛號、就診、結(jié)算、查詢）C.安全性高（采用加密技術(shù)）D.僅限本人使用，防止盜用8.2025年醫(yī)保部門對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考核指標(biāo)體系包括（）。A.基金使用效率（如次均費(fèi)用、藥占比）B.服務(wù)質(zhì)量（如患者滿意度、合理用藥）C.信息系統(tǒng)建設(shè)（如醫(yī)保電子憑證使用率）D.違規(guī)行為記錄（如飛檢結(jié)果、投訴處理）9.長期護(hù)理保險待遇支付方式包括（）。A.按小時支付居家護(hù)理費(fèi)用B.按天支付機(jī)構(gòu)護(hù)理費(fèi)用C.發(fā)放護(hù)理服務(wù)券D.一次性現(xiàn)金補(bǔ)貼10.醫(yī)?；稹笆罩胶狻钡恼{(diào)控措施包括（）。A.調(diào)整繳費(fèi)基數(shù)或費(fèi)率B.優(yōu)化待遇支付政策（如起付線、報(bào)銷比例）C.擴(kuò)大參保覆蓋面D.降低藥品耗材采購價格三、判斷題（共10題，每題1分，共10分。正確的打“√”，錯誤的打“×”）1.參保人個人賬戶資金可用于購買商業(yè)健康保險，但不能用于支付健身、美容等非醫(yī)療費(fèi)用。（）2.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為提高收入，可將未達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)的參保人提前辦理出院，1周后重新入院。（）3.2025年起，所有統(tǒng)籌地區(qū)職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的參保信息實(shí)現(xiàn)全國實(shí)時共享。（）4.參保人異地就醫(yī)直接結(jié)算時，只需支付個人自付部分，醫(yī)?；鹬Ц恫糠钟删歪t(yī)地醫(yī)保部門與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。（）5.藥品集中帶量采購中，中選藥品的價格由企業(yè)自主報(bào)價，醫(yī)保部門不參與談判。（）6.門診慢特病患者可在多家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)備案，方便就近就醫(yī)。（）7.醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)通過大數(shù)據(jù)分析，可自動識別“掛床住院”“重復(fù)收費(fèi)”等違規(guī)行為。（）8.長期護(hù)理保險僅覆蓋失能老年人，不包括失能殘疾人。（）9.參保人因自殺、自殘產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保基金不予支付。（）10.2025年醫(yī)保部門將全面推行“DRG/DIP+點(diǎn)數(shù)法”支付，不再使用按項(xiàng)目付費(fèi)。（）四、案例分析題（共2題，每題15分，共30分）案例1：2025年7月，參保人張某（職工醫(yī)保）因“冠心病”在A市三級醫(yī)院住院治療，住院期間進(jìn)行了“冠狀動脈造影”（甲類項(xiàng)目，費(fèi)用3000元）、“心臟支架植入術(shù)”（乙類項(xiàng)目，費(fèi)用2.5萬元，個人先自付10%），住院7天，總費(fèi)用3.2萬元（均屬政策范圍內(nèi)）。A市職工醫(yī)保住院起付線為1000元，報(bào)銷比例為85%（三級醫(yī)院）。問題：計(jì)算張某本次住院需個人自付的金額。案例2：2025年8月，醫(yī)保部門對B藥店開展日常檢查時發(fā)現(xiàn)以下問題：（1）部分參保人使用醫(yī)保個人賬戶購買“阿膠糕”“蛋白粉”（非藥品）；（2）將“維生素C片”（醫(yī)保目錄甲類）的銷售記錄改為“復(fù)方丹參片”（醫(yī)保目錄甲類），實(shí)際未銷售復(fù)方丹參片；（3）為參保人王某開具虛假購藥發(fā)票，金額500元（王某未實(shí)際購藥）。問題：分析B藥店的違規(guī)行為及對應(yīng)的處理依據(jù)。五、簡答題（共1題，10分）簡述2025年醫(yī)保改革的重點(diǎn)任務(wù)（至少列出5項(xiàng)）。答案一、單項(xiàng)選擇題1.B2.B3.C4.C5.A6.C7.C8.B9.A10.D11.A12.D13.A14.C15.B16.A17.B18.A19.B20.C二、多項(xiàng)選擇題1.ABCD2.ABC3.ABC4.ABC5.ABC6.ABC7.ABCD8.ABCD9.ABC10.ABCD三、判斷題1.√2.×3.√4.√5.×6.√7.√8.×9.√10.×四、案例分析題案例1答案：（1）起付線：1000元（個人自付）；（2）乙類項(xiàng)目自付部分：25000×10%=2500元（個人自付）；（3）政策范圍內(nèi)可報(bào)銷費(fèi)用：總費(fèi)用32000元起付線1000元乙類自付2500元=28500元；（4）醫(yī)保報(bào)銷金額：28500×85%=24225元；（5）個人自付總額：1000+2500+（2850024225）=1000+2500+4275=7775元。案例2答案：（1）違規(guī)行為一：使用醫(yī)保個人賬戶購買非藥品（阿膠糕、蛋白粉）。依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第十五條，個人賬戶只能用于支付符合規(guī)定的醫(yī)藥費(fèi)用，不得用于非醫(yī)療消費(fèi)。處理：責(zé)令退回違規(guī)使用的基金，并處違規(guī)金額2倍以上5倍以下罰款。（2）違規(guī)行為二：串換藥品（將維生素C改為復(fù)方丹參片）。屬于《條例》第三十八條規(guī)定的“串換藥品”，虛構(gòu)藥品銷售記錄。處理：解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，處騙取金額2倍以上5倍以下罰款，向社會公開。（3）違規(guī)行為三：開具虛假發(fā)票。屬于《條例》第四十條規(guī)定的“通過偽造、變造有關(guān)資料騙取基金”。處理：解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，處騙取金額2倍以上5倍以下罰款；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。五、簡答題答案：2025年醫(yī)保改革的重點(diǎn)任務(wù)包括：（1）深化DR