2025年醫(yī)療信息學(xué)病歷編寫與管理知識(shí)考核答案及解析一、單項(xiàng)選題1.病歷書寫的基本原則不包括（）A.客觀B.真實(shí)C.準(zhǔn)確D.美觀2.首次病程記錄應(yīng)在患者入院后多長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)完成（）A.6小時(shí)B.8小時(shí)C.12小時(shí)D.24小時(shí)3.住院病歷的保存期限是（）A.10年B.20年C.30年D.50年4.以下屬于病歷中輔助檢查資料的是（）A.體溫單B.病程記錄C.心電圖報(bào)告D.出院小結(jié)5.病歷質(zhì)量評(píng)估的主要內(nèi)容不包括（）A.病歷書寫的完整性B.病歷書寫的規(guī)范性C.病歷內(nèi)容的準(zhǔn)確性D.病歷的裝訂質(zhì)量6.電子病歷的優(yōu)勢(shì)不包括（）A.存儲(chǔ)方便B.傳輸快捷C.易于修改D.安全可靠7.病歷中患者的基本信息不包括（）A.姓名B.性別C.職業(yè)D.愛好8.搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后多長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記（）A.2小時(shí)B.4小時(shí)C.6小時(shí)D.8小時(shí)9.以下哪種情況不屬于病歷修改的合理原因（）A.書寫錯(cuò)誤B.補(bǔ)充遺漏信息C.美化病歷D.更正診斷10.病歷管理的目的不包括（）A.保障醫(yī)療質(zhì)量B.維護(hù)患者權(quán)益C.提高醫(yī)療效率D.增加醫(yī)院收入二、多項(xiàng)選題1.病歷書寫的基本要求包括（）A.文字工整B.字跡清晰C.表述準(zhǔn)確D.語(yǔ)句通順2.以下屬于病歷質(zhì)量管理的措施有（）A.建立病歷質(zhì)量管理制度B.加強(qiáng)病歷書寫培訓(xùn)C.定期進(jìn)行病歷質(zhì)量檢查D.對(duì)病歷質(zhì)量問題進(jìn)行反饋和整改3.電子病歷系統(tǒng)應(yīng)具備的功能有（）A.病歷錄入B.病歷存儲(chǔ)C.病歷檢索D.病歷打印4.病歷中常見的缺陷有（）A.缺項(xiàng)漏項(xiàng)B.書寫不規(guī)范C.內(nèi)容不準(zhǔn)確D.邏輯混亂5.病歷的作用包括（）A.醫(yī)療糾紛的重要依據(jù)B.醫(yī)療教學(xué)和科研的重要資料C.醫(yī)院管理的重要工具D.患者健康狀況的記錄6.病歷保管的要求有（）A.專人負(fù)責(zé)B.防火、防潮、防蛀C.定期整理和歸檔D.嚴(yán)格借閱制度7.病歷修改時(shí)應(yīng)遵循的原則有（）A.標(biāo)注修改時(shí)間B.注明修改原因C.由修改人簽名D.保持原病歷內(nèi)容可辨認(rèn)8.病歷質(zhì)量評(píng)估的方法有（）A.自評(píng)B.互評(píng)C.上級(jí)評(píng)估D.第三方評(píng)估三、填空題1.病歷是醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸，進(jìn)行檢查、診斷、治療等醫(yī)療活動(dòng)過程的_____。2.入院記錄應(yīng)在患者入院后_____小時(shí)內(nèi)完成。3.病程記錄是指繼入院記錄之后，對(duì)患者病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見、會(huì)診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。一般患者病程記錄每周至少_____次。4.手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后_____小時(shí)內(nèi)完成。5.病歷封存后醫(yī)療糾紛已經(jīng)解決，或者患者在病歷封存滿_____年未再提出解決醫(yī)療糾紛要求的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以自行啟封。6.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全病歷管理制度，設(shè)置_____部門或者配備專（兼）職人員，負(fù)責(zé)病歷和病案的保存與管理工作。7.電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)為操作人員提供_____，設(shè)置相應(yīng)權(quán)限，保證操作記錄的可追溯性。8.病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫病歷的責(zé)任。病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用_____制記錄。四、判斷題（√/×）1.病歷可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員書寫。（）2.搶救記錄可以在搶救結(jié)束后24小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記。（）3.電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等法律效力。（）4.病歷中可以使用不規(guī)范的簡(jiǎn)稱。（）5.醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以自行決定病歷的保存期限。（）6.患者有權(quán)查閱、復(fù)制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄、病理資料、護(hù)理記錄、醫(yī)療費(fèi)用以及國(guó)務(wù)院衛(wèi)生主管部門規(guī)定的其他屬于病歷的全部資料。（）7.病歷管理人員可以隨意借閱病歷。（）8.病歷質(zhì)量評(píng)估只需要關(guān)注病歷的書寫質(zhì)量。（）五、簡(jiǎn)答題1.簡(jiǎn)述病歷書寫的重要性。六、案例分析患者，男性，65歲，因“反復(fù)咳嗽、咳痰10年，加重伴喘息2天”入院?；颊?0年前開始出現(xiàn)咳嗽、咳痰，多為白色黏痰，每年發(fā)作3個(gè)月以上，冬季加重。2天前因受涼后咳嗽、咳痰加重，為黃色膿痰，量較多，伴有喘息，活動(dòng)后明顯。無發(fā)熱、咯血、胸痛等不適。既往有高血壓病史5年，血壓控制尚可。吸煙史40年，20支/天。查體：T36.8℃，P90次/分，R22次/分，BP130/80mmHg。神志清楚，精神欠佳，口唇輕度發(fā)紺，桶狀胸，雙肺呼吸音減弱，可聞及散在哮鳴音及濕啰音。心率90次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫。輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞12×10?/L，中性粒細(xì)胞80%。胸部X線片：雙肺紋理增多、紊亂，透亮度增加，肋間隙增寬。問題1：該患者的初步診斷是什么？問題2：為明確診斷，還需要進(jìn)一步做哪些檢查？試卷答案一、單項(xiàng)選題（答案）1.答案：D解析：病歷書寫基本原則為客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范，美觀不是基本原則。2.答案：B解析：首次病程記錄應(yīng)在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成。3.答案：C解析：住院病歷的保存期限是30年。4.答案：C解析：心電圖報(bào)告屬于輔助檢查資料，體溫單、病程記錄、出院小結(jié)不屬于輔助檢查資料。5.答案：D解析：病歷質(zhì)量評(píng)估主要內(nèi)容包括完整性、規(guī)范性、準(zhǔn)確性等，裝訂質(zhì)量不是主要評(píng)估內(nèi)容。6.答案：C解析：電子病歷存儲(chǔ)方便、傳輸快捷、安全可靠，但易于修改是其缺點(diǎn)，應(yīng)嚴(yán)格管理修改權(quán)限。7.答案：D解析：病歷中患者基本信息包括姓名、性別、職業(yè)等，愛好不屬于基本信息。8.答案：C解析：搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。9.答案：C解析：病歷修改合理原因包括書寫錯(cuò)誤、補(bǔ)充遺漏信息、更正診斷等，美化病歷不是合理原因。10.答案：D解析：病歷管理目的是保障醫(yī)療質(zhì)量、維護(hù)患者權(quán)益、提高醫(yī)療效率等，增加醫(yī)院收入不是主要目的。二、多項(xiàng)選題（答案）1.答案：ABCD解析：病歷書寫基本要求包括文字工整、字跡清晰、表述準(zhǔn)確、語(yǔ)句通順等。2.答案：ABCD解析：病歷質(zhì)量管理措施包括建立制度、加強(qiáng)培訓(xùn)、定期檢查、反饋整改等。3.答案：ABCD解析：電子病歷系統(tǒng)應(yīng)具備錄入、存儲(chǔ)、檢索、打印等功能。4.答案：ABCD解析：病歷中常見缺陷有缺項(xiàng)漏項(xiàng)、書寫不規(guī)范、內(nèi)容不準(zhǔn)確、邏輯混亂等。5.答案：ABCD解析：病歷作用包括醫(yī)療糾紛依據(jù)、教學(xué)科研資料、醫(yī)院管理工具、患者健康記錄等。6.答案：ABCD解析：病歷保管要求專人負(fù)責(zé)、防火防潮防蛀、定期整理歸檔、嚴(yán)格借閱制度等。7.答案：ABCD解析：病歷修改應(yīng)遵循標(biāo)注時(shí)間、注明原因、修改人簽名、保持原內(nèi)容可辨認(rèn)等原則。8.答案：ABCD解析：病歷質(zhì)量評(píng)估方法有自評(píng)、互評(píng)、上級(jí)評(píng)估、第三方評(píng)估等。三、填空題（答案）1.答案：全面記錄解析：病歷是對(duì)醫(yī)療活動(dòng)過程的全面記錄。2.答案：24解析：入院記錄應(yīng)在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。3.答案：2解析：一般患者病程記錄每周至少2次。4.答案：24解析：手術(shù)記錄應(yīng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。5.答案：3解析：病歷封存滿3年未再提出解決醫(yī)療糾紛要求的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可自行啟封。6.答案：專門解析：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)置專門部門或配備專（兼）職人員負(fù)責(zé)病歷管理。7.答案：身份標(biāo)識(shí)解析：電子病歷系統(tǒng)應(yīng)為操作人員提供身份標(biāo)識(shí)。8.答案：24小時(shí)解析：病歷書寫采用24小時(shí)制記錄日期和時(shí)間。四、判斷題（答案）1.答案：×解析：病歷應(yīng)由具備相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員書寫，實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷需經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審閱、修改并簽名。2.答案：×解析：搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。3.答案：√解析：電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等法律效力。4.答案：×解析：病歷中應(yīng)使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)和簡(jiǎn)稱，避免使用不規(guī)范簡(jiǎn)稱。5.答案：×解析：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照規(guī)定保存病歷，不能自行決定保存期限。6.答案：√解析：患者有權(quán)查閱、復(fù)制規(guī)定的病歷資料。7.答案：×解析：病歷管理人員應(yīng)嚴(yán)格按照借閱制度管理病歷，不能隨意借閱。8.答案：×解析：病歷質(zhì)量評(píng)估不僅關(guān)注書寫質(zhì)量，還包括內(nèi)容準(zhǔn)確性、完整性等多方面。五、簡(jiǎn)答題（答案）1.答：病歷書寫的重要性包括：①是醫(yī)療活動(dòng)的真實(shí)記錄，反映醫(yī)療質(zhì)量和水平；②是醫(yī)療糾紛處理的重要依據(jù)；③是醫(yī)療教學(xué)和科研的重要資料；④是醫(yī)院管理的重要工具，有助于提高醫(yī)療效率和管理水平；⑤是患者健康狀況的記錄，對(duì)患者的后續(xù)治療和健