氣道管理護(hù)理文檔ppt第1頁，共51頁。主要內(nèi)容圍手術(shù)期影響肺功能的因素圍手術(shù)期氣道管理的措施霧化吸入布地奈德快速有效控制氣道慢性炎癥霧化護(hù)理操作和注意事項第2頁，共51頁。術(shù)前

老年患者

肥胖

有呼吸道疾病

長期臥床

吸煙

頸/胸椎骨折氣管狹窄術(shù)中

麻醉劑

氣管插管/牽拉

機(jī)械通氣

高濃度氧

體外循環(huán)

手術(shù)(部位、持續(xù)時間)術(shù)后

止痛不完善

呼吸機(jī)輔助不當(dāng)

體液失衡

排痰不充分

肺部改變(肺不張、肺膨脹等)圍手術(shù)期影響肺功能的主要因素蔡鐵良等.臨床軍醫(yī)雜志.2005;33:499-501.第3頁，共51頁。

手術(shù)后，患者不可避免地發(fā)生肺通氣功能抑制和氣體交換障礙（上腹部、胸腔手術(shù)尤為嚴(yán)重）全麻對肺功能的影響大于硬膜外阻滯麻醉和手術(shù)時間越長，肺功能損害越重長時間的氣管插管/牽拉，造成局部粘膜水腫趙鶴齡等.中華麻醉學(xué)雜志.1994;14:23-6.手術(shù)與麻醉對肺功能的影響第4頁，共51頁。手術(shù)與麻醉對肺功能的影響上腹部術(shù)后VC,FVC,FEV1的變化率《上腹部手術(shù)對肺功能的影響》中華麻醉學(xué)雜志1994年2月第14卷第1期第5頁，共51頁。氣道炎癥是影響肺功能的主要病理改變之一行氣管插管吸入全麻的患者，多種因素對氣道的刺激，可誘發(fā)氣道痙攣、炎癥和水腫。老年患者、合并呼吸系統(tǒng)疾病患者（如：COPD），有吸煙史的患者氣道局部防御能力較低，術(shù)后較易出現(xiàn)急性或慢性氣道炎癥反應(yīng)。

氣道炎癥反應(yīng)使平滑肌張力增高，氣道黏膜水腫，氣道口徑減小，呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性下降，從而影響肺功能。房潔渝等.中華麻醉學(xué)雜志2005;25:714-5.第6頁，共51頁。戒煙、控制職業(yè)或環(huán)境污染抗菌藥物粘液促動劑支氣管擴(kuò)張劑氣道濕化或霧化氧療糖皮質(zhì)激素機(jī)械通氣康復(fù)治療圍手術(shù)期氣道管理的主要措施第7頁，共51頁。常用氣道管理藥物的給藥方式靜脈給藥21.支修益等.胸外科圍手術(shù)期祈禱管理專家共識（2012年版）.中國胸心血管外科臨床雜志.2013;20(3):251-2552.王天佑.胸外科圍手術(shù)期肺保護(hù)的專家共識.中華外科雜志.2009;49(18):1631-1364.靜脈通路可監(jiān)測中心靜脈壓保證術(shù)中迅速輸液注意：限制補(bǔ)液總量、控制單位時間內(nèi)的輸液速度，以免循環(huán)負(fù)荷過重導(dǎo)致術(shù)中或術(shù)后發(fā)生肺水腫及心力衰竭霧化給藥1,2霧化吸入藥物直接作用于氣道，具有起效快、所需藥物劑量小、全身副作用少等優(yōu)點霧化吸入藥物可濕化氣道，使分泌物易于排出，解除水腫和支氣管痙攣第8頁，共51頁。為何需要吸入治療？肺部特點可提供很大的面積（約75㎡）以供藥物吸收有豐富血管肺泡上皮較?。?.1—0.5微米），促進(jìn)藥物快速吸收治療效率高全身副作用小第9頁，共51頁。圍手術(shù)期霧化吸入的意義濕化呼吸道，稀釋痰液，利于呼吸道分泌物的排出，改善缺氧和呼吸困難解除支氣管痙攣，保持呼吸道通暢減輕上呼吸道水腫減輕肺部炎癥，特別是無菌性炎癥，有效地減少肺部并發(fā)癥的發(fā)生第10頁，共51頁。霧化吸入對患者的協(xié)同性要求少,

較口服或靜脈給藥，尤其適合手術(shù)患者11.支修益等.胸外科圍手術(shù)期祈禱管理專家共識（2012年版）.中國胸心血管外科臨床雜志.2013;20(3):251-2552.DolovichMB,AhrensRC,HessDR,etal.DeviceSelectionandOutcomesofAerosolTherapy:Evidence-BasedGuidelines:AmericanCollegeofChestPhysicians/AmericanCollegeofAsthma,Allergy,andImmunologyChest,2005,127:335-371.

對患者協(xié)同性無要求潮式呼吸即有效可使用高劑量可調(diào)整劑量不釋放CFC*可同時輔助供氧可實現(xiàn)聯(lián)合藥物治療（若藥物之間無配伍禁忌）與其他吸入裝置相比，霧化吸入2：*氟氯碳：(chlorofluorocarbon,CFC)第11頁，共51頁。霧化吸入療法的優(yōu)點藥物作用直接，霧化后的藥物可直接送達(dá)呼吸道患病部位，對緩解支氣管哮喘效果顯著且迅速，優(yōu)于其他治療方法；用藥量少，最多只有其它給藥方式的十分之一，明顯地減少了藥物的毒副作用；減少全身用藥的機(jī)會及用量，可避免打針吃藥的痛苦，尤其適用于兒童患者。對患者協(xié)同性無要求，潮式呼吸即有效可調(diào)整劑量，可同時輔助供氧，可實現(xiàn)聯(lián)合藥物治療（若藥物之間無配伍禁忌）第12頁，共51頁。射流霧化裝置適合手術(shù)患者霧化吸入治療霧化吸入藥物直接作用于氣道，具有起效快、所需藥物劑量小、全身副作用少等優(yōu)點，目前臨床上常用的射流霧化裝置對患者協(xié)同性要求少，尤其適用于手術(shù)患者。適用于手術(shù)患者《2012胸外科圍手術(shù)期氣道管理專家共識》第13頁，共51頁。噴射霧化和超聲霧化特點比較噴射霧化超聲霧化1.氣溶膠顆粒大小1（顆粒過大會過早地沉降在大氣道而不能發(fā)揮治療作用2）影響因素2～4μm3.7～10.5μm2.氣霧量1（氣霧量過大容易刺激呼吸道粘膜引起咳嗽，不易被患者接受2）小,耗液0.5mL/min較大,耗液1～2mL/min3.對霧化藥物的影響1幾乎無霧化時,溫度上升對某些藥物可能不利噴射霧化對混懸液(如布地奈德、特布他林)的霧化效果較超聲霧化更佳31.成人慢性氣道疾病霧化吸入治療專家組.成人慢性氣道疾病霧化吸入治療專家共識.中國呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志.2012;11(2):105-110.2.李洪霞,etal.霧化泵與超聲霧化器藥物吸入輔助治療呼吸道疾病.2005;20:2718.3.NikanderK.JAerosolMed.1994;7(Suppl1):S19-24.第14頁，共51頁。傳統(tǒng)的霧化吸入治療方法霧化吸入地塞米松慶大霉素糜蛋白酶/氨溴索第15頁，共51頁。地塞米松不可以用于霧化產(chǎn)生的霧化顆粒較大，達(dá)不到3～5μm的有效顆粒，藥物只能沉積在大氣道；其結(jié)構(gòu)中無親脂性基團(tuán)，因而與糖皮質(zhì)激素受體的親和力較低，局部抗炎作用弱；其水溶性較大，與氣道黏膜組織結(jié)合較少，肺內(nèi)沉積率低，很難在局部產(chǎn)生療效楊媛華，霧化吸入給藥：現(xiàn)狀與誤區(qū).中國醫(yī)學(xué)論壇報第16頁，共51頁。不推薦的霧化藥物α-糜蛋白酶無證據(jù)，無配伍相關(guān)數(shù)據(jù)，禁用超聲霧化氨溴索我國廣泛應(yīng)用，需專用吸入劑。禁用超聲霧化地塞米松水溶性大，肺沉積率低，局部抗炎差，HAP軸抑制明顯茶堿對氣道上皮刺激，禁用霧化中成藥注射液無證據(jù)，無配伍相關(guān)數(shù)據(jù)，不推薦霧化中國呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志.2012：105第17頁，共51頁。霧化需要使用霧化液：靜脈注射液可能具有刺激性，不宜用于霧化成人慢性氣道疾病霧化吸入治療專家共識，中國呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志；2012.11（2）：105-110.

第18頁，共51頁。1、局部作用弱 ①氣道上皮細(xì)胞中含豐富的11β羥基類固醇脫氫酶，使地塞米松迅速失活 ②局部受體親和力弱、時間短 ③水溶性大，脂溶性小、霧化吸入后迅速入血氣道內(nèi)滯留時間短，氣道、 肺組織攝取較低2、全身副作用大 ①地塞米松水溶性高，霧化吸入經(jīng)吞咽迅速入血，全身作用強(qiáng) ②地塞米松內(nèi)源性干擾大——對HPA軸有強(qiáng)而持久抑制作用 是全身性長效激素，組織半衰期72小時（血濃度半衰期190分鐘）， 體內(nèi)滯留時間長蓄積量大 脂溶性小，肝首過代謝底，體內(nèi)滯留時間長，濃度高3、可被超聲波或加熱破壞，失去藥理作用地塞米松霧化欠合理的藥理機(jī)制結(jié)論：地塞米松局部吸入作用弱，副作用大第19頁，共51頁。1、霧化吸入慶大霉素氣道藥物濃度過低，達(dá)不到抗感染的目的2、細(xì)菌長期處于亞抑菌狀態(tài)，產(chǎn)生嚴(yán)重的耐藥3、可被超聲波或加熱破壞，結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，失去藥理作用慶大霉素霧化欠合理的臨床機(jī)制結(jié)論：慶大霉素局部吸入達(dá)不到治療作用第20頁，共51頁。1、α-糜蛋白酶無霧化劑型（沐舒坦是唯一可用于霧化）.2、該藥對視網(wǎng)膜毒性較強(qiáng),霧化時接觸眼睛容易造成損傷.3、該藥遇血液迅速失活,不能用于咽部、肺部手術(shù)患者.4、有報道該藥對肺組織有損傷結(jié)論：α-糜蛋白酶吸入氣道內(nèi)可致炎癥加重并誘發(fā)哮喘為什么α-糜蛋白酶霧化欠合理?第21頁，共51頁。臨床常用氣道管理藥物治療方案抗菌藥糖皮質(zhì)激素支氣管擴(kuò)張劑黏液溶解劑第22頁，共51頁。圍手術(shù)期常用氣道管理藥物支修益等.胸外科圍手術(shù)期祈禱管理專家共識（2012年版）.中國胸心血管外科臨床雜志.2013;20(3):251-255藥物作用推薦級別糖皮質(zhì)激素降低氣道高反應(yīng)性，抑制氣道炎癥，改善肺功能證據(jù)級別I類推薦級別A級支氣管擴(kuò)張劑降低患者插管后的氣道壓力和氣道阻力，提高圍手術(shù)期安全性證據(jù)級別II類推薦級別B級黏液溶解劑稀化痰液，易于排痰，減輕炎癥反應(yīng)，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生證據(jù)級別II類推薦級別B級抗菌藥物降低氣道感染的發(fā)生證據(jù)級別II類推薦級別C級糖皮質(zhì)激素推薦級別最高（I類A級）第23頁，共51頁。

目前常用霧化藥物第24頁，共51頁。常用的霧化吸入治療方案布地奈德布地奈德+特步他林/沙丁胺醇布地奈德+特步他林/沙丁胺醇+異丙托溴銨復(fù)方異丙托溴銨（或特步他林/沙丁胺醇+異丙托溴銨）以上這些藥物均可不需稀釋，直接霧化?？杀靥夭豢膳c其他藥物混合霧化。第25頁，共51頁。普米克?令舒?是唯一

獲美國FDA批準(zhǔn)的霧化糖皮質(zhì)激素SzeflerSJ,LyzellE,FitzpatrickS,etal.Safetyprofileofbudesonideinhalationsuspensioninthepediatricpopulation:worldwideexperience.AnnAllergyAsthmaImmunol.2004;93(1):83-90.FDA批準(zhǔn)可用于霧化吸入的糖皮質(zhì)激素布地奈德(普米克?令舒?)二丙酸倍氯米松地塞米松曲安奈德XXX√第26頁，共51頁。普米克令舒的作用普米克令舒霧化吸入細(xì)胞粘附因子血管內(nèi)皮細(xì)胞裂隙減少炎癥區(qū)域血管減少收縮微血管局部炎癥、水腫減少炎癥細(xì)胞滾動

布地奈德對受體有高親和力、適當(dāng)?shù)乃苄?、獨特的酯化作用、高親脂性和氣道選擇性，且全身清除率快，故推薦布地奈德用于霧化吸入治療支氣管哮喘和COPD。**《2012胸外科圍手術(shù)期氣道管理專家共識》第27頁，共51頁。普米克?令舒?局部抗炎作用強(qiáng)藥物水溶性(mg/ml)相對親脂性[logK’(0)]GSC受體親和力皮膚變白作用大鼠人肺全身用氫化可的松2902.8<10.13強(qiáng)的松龍2002.4<1<0.1地塞米松1002.61*11局部用BDP/BMP0.1/104.9/4.42.3/15.3 0.4/13.5 600/450布地奈德143.77.89.4980*卞如濂<<呼吸藥理學(xué)新論>>2004年五月版*以地塞米松的強(qiáng)度為1局部抗炎強(qiáng)度為地塞米松的980倍第28頁，共51頁。BUD抑制炎癥受體長鏈脂肪酸受體BUD布地奈德獨特的酯化作用，延長藥物氣道滯留時間，確保長效抗炎作用第29頁，共51頁。普米克?令舒?唯一孕期B類吸入性糖皮質(zhì)激素DepartmentofHealthandHumanServices,FDA,CDER,CBER2002.

FDA孕期用藥分類：B：動物生殖實驗陰性，無充分的臨床研究資料C:動物生殖實驗陽性，無充分的臨床研究資料，孕期婦女使用具有潛在的風(fēng)險FDA批準(zhǔn)的孕期B類吸入性糖皮質(zhì)激素分類

布地奈德B丙酸氟替卡松C糠酸莫米松C第30頁，共51頁。2011年GINA指南推薦吸入糖皮質(zhì)激素用于控制哮喘吸入糖皮質(zhì)激素可有效緩解哮喘癥狀，提高生活質(zhì)量，改善肺功能，降低氣道高反應(yīng)性，控制氣道炎癥，減少急性發(fā)作次數(shù)和嚴(yán)重程度以及降低死亡率第31頁，共51頁。2011COPD指南推薦吸入糖皮質(zhì)激素用于COPD的治療吸入糖皮質(zhì)激素用于預(yù)計FEV1<60%的COPD患者的治療可改善患者癥狀，提高肺功能和生活質(zhì)量，并減少急性發(fā)作的次數(shù)(推薦級別A級)Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.Revised2011.第32頁，共51頁。使用全身糖皮質(zhì)激素的擔(dān)憂高血糖免疫功能受抑,繼發(fā)感染肌纖維變性或壞死骨質(zhì)疏松腎上腺皮質(zhì)功能抑制顧振綸等醫(yī)學(xué)藥理學(xué)1996年版：288－295全身使用糖皮質(zhì)激素的副作用限制了其臨床使用，臨床上需要局部高效，全身安全的糖皮質(zhì)激素第33頁，共51頁。Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.Revised2011.霧化吸入布地奈德用于AECOPD的治療AECOPD治療中,單用霧化吸入布地奈德可替代口服糖皮質(zhì)激素。第34頁，共51頁。多項臨床研究表明霧化吸入布地奈德8mg≈全身潑尼松龍40mg布地奈德8mg霧化吸入可以替代全身激素治療第35頁，共51頁。霧化吸入布地奈德和全身用皮質(zhì)激素均能顯著改善AECOPD患者肺功能BD,支氣管舒張劑;BUD,布地奈德;PRED,強(qiáng)的松龍.EurRespirJ.2007Apr;29(4):660-7三組患者治療前后的FEV1時間曲線第36頁，共51頁。霧化吸入布地奈德和全身用皮質(zhì)激素均能顯著改善AECOPD患者的血氧分壓BD,支氣管舒張劑;BUD,布地奈德;PRED,強(qiáng)的松龍.EurRespirJ.2007Apr;29(4):660-7三組患者治療前后的PaO2

時間曲線第37頁，共51頁。霧化吸入布地奈德不會引起患者血糖水平升高，

而全身用皮質(zhì)激素使血糖水平急劇上升BD,支氣管舒張劑;BUD,布地奈德;PRED,強(qiáng)的松龍.三組患者治療前后的血糖時間曲線第38頁，共51頁。全身激素治療→霧化吸入激素治療采用糖皮質(zhì)激素治療COPD急性加重，可以縮短康復(fù)時間，提高肺功能（FEV1）和改善低氧血癥(PaO2)。但全身用藥的不良反應(yīng)也較常見。霧化吸入激素是治療COPD急性加重的有效、安全的方法。其療效與全身用藥相近，可替代全身激素治療或減少全身激素的劑量；并顯著減輕全身用糖皮質(zhì)激素的眾多不良反應(yīng)。療效相當(dāng)，安全性更佳！第39頁，共51頁。術(shù)后應(yīng)用—早期安全拔管FVC：87%→93%→102%，F(xiàn)EV1.0：41%→42%→48%PEF：21%→24%→26%提示：氣道阻力下降，呼吸肌力量改善，適用于氣管切開病人拔管。吸藥前吸藥后30分吸藥后5分第40頁，共51頁。糖皮質(zhì)激素可用于拔管后氣道損傷FrancoisB,etal.12-hpretreatmentwithmethylprednisoloneversusplaceboforpreventionofpostextubationlaryngealoedema:arandomiseddouble-blindtrial.Lancet,2007,369:1083–1089.發(fā)生率（%）32248P<0.0001P=0.02這項多中心的雙盲試驗納入698例ICU患者，其中355例患者插管前12h給予糖皮質(zhì)激素，其他343例患者接受安慰劑在拔管前12-24h給予糖皮質(zhì)激素可減輕拔管后的氣道損傷，并降低拔管后氣道炎癥（如喉頭水腫、喘鳴等）的發(fā)生率第41頁，共51頁。霧化吸入糖皮質(zhì)激素使用方法

建議術(shù)前3天開始霧化，術(shù)后持續(xù)2mgtid霧化7-10天（視病人的肺功能恢復(fù)狀況而定）尤其有以下危險因素的病人強(qiáng)烈建議術(shù)前預(yù)防霧化：

2mgtid術(shù)前霧化7天吸煙

總體健康狀況不良基礎(chǔ)肺部疾病(COPD、哮喘)老年人（60歲以上）肥胖長期臥床…第42頁，共51頁。先進(jìn)的制劑與包裝單劑量包裝(1mg/2ml)使用方便計量準(zhǔn)確防止院內(nèi)感染無需稀釋節(jié)省時間第43頁，共51頁。霧化吸入的方法

第44頁，共51頁。不同霧化器應(yīng)如何使用？端坐放松（圖一）；嘴唇裹住口含器，

緩緩吸氣（圖二）；呼氣（圖三）AddYourTitle根據(jù)姿勢，調(diào)節(jié)角度和位置；噴霧器要一直保持豎直向上；把面罩罩住口鼻，用力適當(dāng)（圖四）?？诤魑耄ㄍ扑]）面罩吸入第45頁，共51頁。霧化注意事項定期消毒