傷者保險(xiǎn)報(bào)銷打款協(xié)議書甲方（傷者）：姓名：[傷者姓名]身份證號(hào)：[身份證號(hào)碼]聯(lián)系地址：[詳細(xì)地址]聯(lián)系電話：[電話號(hào)碼]乙方（保險(xiǎn)報(bào)銷款項(xiàng)接收方）：姓名：[接收方姓名]身份證號(hào)：[身份證號(hào)碼]聯(lián)系地址：[詳細(xì)地址]聯(lián)系電話：[電話號(hào)碼]鑒于甲方因[具體事故原因]受傷，在治療過程中產(chǎn)生了醫(yī)療費(fèi)用等相關(guān)費(fèi)用，且甲方已就該事故向[保險(xiǎn)公司名稱]投保了相關(guān)保險(xiǎn)，現(xiàn)保險(xiǎn)理賠程序已基本完成，即將獲得保險(xiǎn)報(bào)銷款項(xiàng)。經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商，就保險(xiǎn)報(bào)銷打款事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、標(biāo)的物或服務(wù)具體描述（一）保險(xiǎn)報(bào)銷款項(xiàng)范圍甲方因本次事故所產(chǎn)生的且符合保險(xiǎn)合同約定的可報(bào)銷費(fèi)用，包括但不限于醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、必要的營養(yǎng)費(fèi)等，具體以保險(xiǎn)公司最終核定的報(bào)銷金額為準(zhǔn)。（二）款項(xiàng)支付方式保險(xiǎn)公司將保險(xiǎn)報(bào)銷款項(xiàng)支付至乙方指定的銀行賬戶，乙方指定銀行賬戶信息如下：開戶銀行：[銀行名稱]賬戶名稱：[賬戶姓名]賬號(hào)：[銀行賬號(hào)]二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議的約定及時(shí)、足額地將保險(xiǎn)報(bào)銷款項(xiàng)支付給甲方或用于支付甲方因本次事故產(chǎn)生的合理費(fèi)用。有權(quán)了解保險(xiǎn)報(bào)銷款項(xiàng)的到賬情況及使用情況。2.義務(wù)積極配合保險(xiǎn)公司完成保險(xiǎn)理賠所需的各項(xiàng)手續(xù)，提供真實(shí)、有效的相關(guān)證明材料。如實(shí)向乙方告知因本次事故產(chǎn)生的各項(xiàng)費(fèi)用情況。在保險(xiǎn)報(bào)銷款項(xiàng)到賬后，及時(shí)與乙方溝通款項(xiàng)的使用安排。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)知曉保險(xiǎn)報(bào)銷款項(xiàng)的具體構(gòu)成及金額。在按照本協(xié)議約定支付款項(xiàng)后，有權(quán)要求甲方出具相應(yīng)的收款憑證。2.義務(wù)在收到保險(xiǎn)報(bào)銷款項(xiàng)后的[X]個(gè)工作日內(nèi)，按照甲方的要求將款項(xiàng)支付給甲方或用于支付甲方因本次事故產(chǎn)生的合理費(fèi)用。對(duì)保險(xiǎn)報(bào)銷款項(xiàng)進(jìn)行妥善管理，不得擅自挪用、侵占該款項(xiàng)。定期向甲方匯報(bào)保險(xiǎn)報(bào)銷款項(xiàng)的到賬情況及使用情況。三、款項(xiàng)支付安排（一）全部用于支付甲方費(fèi)用的情況若保險(xiǎn)報(bào)銷款項(xiàng)全部用于支付甲方因本次事故產(chǎn)生的費(fèi)用，乙方應(yīng)在收到款項(xiàng)后的[X]個(gè)工作日內(nèi)，按照甲方提供的費(fèi)用清單及支付要求，將款項(xiàng)支付給相應(yīng)的費(fèi)用收取方（如醫(yī)院、護(hù)理人員等）。支付完成后，乙方應(yīng)及時(shí)將支付憑證提供給甲方。（二）部分支付甲方費(fèi)用，部分返還甲方的情況若保險(xiǎn)報(bào)銷款項(xiàng)除用于支付甲方因本次事故產(chǎn)生的費(fèi)用外，還有剩余，乙方應(yīng)在支付完相關(guān)費(fèi)用后的[X]個(gè)工作日內(nèi)，將剩余款項(xiàng)返還給甲方。返還方式為通過銀行轉(zhuǎn)賬至甲方指定的銀行賬戶，甲方指定銀行賬戶信息如下：開戶銀行：[銀行名稱]賬戶名稱：[賬戶姓名]賬號(hào)：[銀行賬號(hào)]四、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任若甲方提供虛假證明材料或故意隱瞞相關(guān)費(fèi)用情況，導(dǎo)致保險(xiǎn)公司拒賠或減少理賠金額的，甲方應(yīng)承擔(dān)由此給乙方造成的全部損失。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間支付款項(xiàng)，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向甲方支付違約金。逾期超過[X]日的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方一次性支付全部款項(xiàng)及違約金。2.若乙方擅自挪用、侵占保險(xiǎn)報(bào)銷款項(xiàng)，除應(yīng)立即返還全部款項(xiàng)外，還應(yīng)按照挪用、侵占金額的[X%]向甲方支付違約金。給甲方造成其他損失的，乙方還應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。五、爭議解決本協(xié)議在履行過程中如發(fā)生爭議，雙方應(yīng)首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款（一）協(xié)議生效本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。（二）保密條款雙方應(yīng)對(duì)本協(xié)議的內(nèi)容及在履行本協(xié)議過程中知悉的對(duì)方商業(yè)秘密、個(gè)人隱私等信息予以保密，未經(jīng)對(duì)方書面同意，不得向任何第三方披露。（三）協(xié)議變更與解除本協(xié)議的變更或解除需經(jīng)雙方協(xié)商一致，并簽訂書面協(xié)議。甲方（簽字/蓋章）：日期：年月日乙方（簽字/蓋章）：日期：年月日此協(xié)議符合《中華人民共和國民法典》第四百六十九條（當(dāng)事人訂立合同，可以采用書面形式、口頭形式或者其他形式。書面形式是合同書、信件、電報(bào)、電傳、傳真等可以有形地表現(xiàn)所載內(nèi)容的形式。以電子數(shù)據(jù)交換、電子郵件等方式能夠有形地表現(xiàn)所載內(nèi)容，并可以隨時(shí)調(diào)取查用的數(shù)據(jù)電文，視為書面形式）、第五百零九條（當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)按照約定全面履行自己的義務(wù)。當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)遵循誠信原則，根據(jù)合同的性質(zhì)、目的和交易習(xí)慣履行通知、協(xié)助、保密等義務(wù)。當(dāng)事人在履行合同