醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部追償協(xié)議書甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：[醫(yī)療機(jī)構(gòu)全稱]統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：[具體代碼]法定代表人：[法定代表人姓名]地址：[詳細(xì)地址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]乙方（責(zé)任人員）：姓名：[姓名]性別：[性別]身份證號(hào)：[身份證號(hào)碼]聯(lián)系地址：[詳細(xì)地址]聯(lián)系電話：[聯(lián)系電話]在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)的職務(wù)：[具體職務(wù)]鑒于乙方在履行職務(wù)過程中，因過錯(cuò)行為給甲方造成了經(jīng)濟(jì)損失，為明確雙方權(quán)利義務(wù)，依據(jù)《中華人民共和國民法典》第五百七十七條、第五百八十四條等相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，經(jīng)甲乙雙方平等、自愿、充分協(xié)商，達(dá)成如下追償協(xié)議：一、損失事實(shí)確認(rèn)（一）事件經(jīng)過乙方在[具體時(shí)間]，在執(zhí)行[具體工作任務(wù)]過程中，由于[具體過錯(cuò)行為，如違反操作規(guī)程、疏忽大意等]，導(dǎo)致[具體損害后果，如患者投訴、醫(yī)療事故等]。（二）損失范圍經(jīng)雙方共同核算，并結(jié)合相關(guān)憑證和評(píng)估，本次事件給甲方造成的損失包括但不限于以下方面：1.直接經(jīng)濟(jì)損失因?qū)颊哌M(jìn)行額外治療、補(bǔ)償?shù)犬a(chǎn)生的費(fèi)用，共計(jì)人民幣[X]元。具體明細(xì)如下：后續(xù)治療費(fèi)用：[X]元，包括藥品費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)等，有相應(yīng)的收費(fèi)票據(jù)為證。患者補(bǔ)償費(fèi)用：[X]元，是與患者協(xié)商達(dá)成的賠償金額，有賠償協(xié)議及支付憑證。因處理該事件產(chǎn)生的行政罰款，金額為人民幣[X]元，有相關(guān)行政部門的處罰決定書及繳費(fèi)憑證。其他直接費(fèi)用，如鑒定費(fèi)、律師費(fèi)等，共計(jì)人民幣[X]元，均有相應(yīng)的票據(jù)支持。2.間接經(jīng)濟(jì)損失因該事件導(dǎo)致甲方聲譽(yù)受損，業(yè)務(wù)量下降，經(jīng)估算，預(yù)計(jì)在[時(shí)間段]內(nèi)損失營業(yè)收入約人民幣[X]元。此估算參考了以往同期業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)以及市場調(diào)研情況。二、追償方式及金額（一）追償金額雙方一致確認(rèn)，甲方有權(quán)就上述損失向乙方進(jìn)行追償，追償總金額為人民幣[X]元。該金額是根據(jù)乙方過錯(cuò)程度、甲方實(shí)際損失情況以及相關(guān)法律規(guī)定綜合確定的。（二）追償方式乙方同意按照以下方式向甲方支付追償款項(xiàng)：1.分期支付乙方自本協(xié)議簽訂之日起[X]日內(nèi)，向甲方支付第一期款項(xiàng)人民幣[X]元；此后，在每月[具體日期]前，向甲方支付人民幣[X]元，直至全部款項(xiàng)付清為止。2.支付賬戶乙方應(yīng)將款項(xiàng)支付至甲方指定的以下賬戶：開戶銀行：[銀行名稱]賬號(hào)：[賬號(hào)]戶名：[戶名]三、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利按照本協(xié)議約定的方式和時(shí)間向乙方追償損失款項(xiàng)。在乙方未按照本協(xié)議約定履行支付義務(wù)時(shí)，有權(quán)要求乙方承擔(dān)違約責(zé)任，并采取法律措施維護(hù)自身合法權(quán)益。對(duì)乙方履行職務(wù)的行為進(jìn)行監(jiān)督和管理，有權(quán)根據(jù)甲方內(nèi)部規(guī)章制度對(duì)乙方進(jìn)行相應(yīng)的紀(jì)律處分。2.義務(wù)向乙方提供與損失相關(guān)的憑證和資料，以便乙方了解損失情況。在乙方按照本協(xié)議約定履行支付義務(wù)后，為乙方出具收款憑證。保守乙方的個(gè)人隱私和商業(yè)秘密，除法律規(guī)定或本協(xié)議約定外，不得向第三方披露。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)對(duì)甲方提供的損失憑證和資料進(jìn)行查閱和核實(shí)。在履行支付義務(wù)過程中，如遇到不可抗力等特殊情況，有權(quán)與甲方協(xié)商調(diào)整支付方式和時(shí)間。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定的方式和時(shí)間向甲方支付追償款項(xiàng)。積極配合甲方處理因該事件引發(fā)的后續(xù)事宜，包括但不限于協(xié)助甲方與患者溝通、提供相關(guān)證據(jù)等。接受甲方的監(jiān)督和管理，遵守甲方的內(nèi)部規(guī)章制度，避免再次發(fā)生類似過錯(cuò)行為。四、違約責(zé)任（一）乙方違約責(zé)任1.若乙方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間和金額支付追償款項(xiàng)，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向甲方支付違約金。2.若乙方逾期支付超過[X]日，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方一次性支付全部未支付的追償款項(xiàng)及違約金，同時(shí)甲方有權(quán)采取法律措施追究乙方的法律責(zé)任。3.若乙方在履行本協(xié)議過程中存在其他違約行為，給甲方造成損失的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。（二）甲方違約責(zé)任若甲方未按照本協(xié)議約定向乙方提供相關(guān)憑證和資料，或未為乙方出具收款憑證，給乙方造成損失的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。五、爭議解決如雙方在本協(xié)議履行過程中發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款（一）協(xié)議生效本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。（二）保密條款雙方應(yīng)對(duì)本協(xié)議內(nèi)容及在履行本協(xié)議過程中知悉的對(duì)方商業(yè)秘密、個(gè)人隱私等予以保密，未經(jīng)對(duì)方書面同意，不得向任何第三方披露。（三）協(xié)