五保老人自愿離院協(xié)議書甲方（養(yǎng)老院）：名稱：[養(yǎng)老院全稱]統(tǒng)一社會信用代碼：[具體代碼]法定代表人：[法定代表人姓名]地址：[養(yǎng)老院詳細(xì)地址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]乙方（五保老人）：姓名：[老人姓名]性別：[具體性別]民族：[所屬民族]身份證號：[身份證號碼]戶籍地址：[戶籍詳細(xì)地址]現(xiàn)住址：[養(yǎng)老院居住地址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]鑒于乙方作為五保老人，目前居住于甲方養(yǎng)老院接受養(yǎng)老服務(wù)?，F(xiàn)乙方基于自身意愿，決定自愿離開甲方養(yǎng)老院，經(jīng)雙方平等、自愿、充分協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，達(dá)成如下協(xié)議，以資共同遵守。一、服務(wù)回顧自[入住日期]起，乙方入住甲方養(yǎng)老院，甲方為乙方提供了包括但不限于住宿、餐飲、醫(yī)療護(hù)理、日常生活照料等全方位的養(yǎng)老服務(wù)。在乙方入住期間，甲方嚴(yán)格按照國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和雙方約定，履行了各項服務(wù)義務(wù)，保障了乙方的基本生活需求和人身安全。二、離院意愿及原因乙方經(jīng)過慎重考慮，自愿決定離開甲方養(yǎng)老院，離院原因為[具體原因，如個人生活安排調(diào)整、親屬接回照料等]。乙方確認(rèn)該離院決定是其真實意思表示，不存在受到任何脅迫、欺詐等情形。三、離院時間乙方應(yīng)于本協(xié)議生效之日起[X]日內(nèi)辦理離院手續(xù)，實際離院日期為[具體離院日期]。四、費用結(jié)算（一）已發(fā)生費用截至離院日期，乙方應(yīng)向甲方支付在院期間的各項費用共計人民幣[X]元，具體費用明細(xì)如下：1.住宿費用：自[入住起始日期]至[離院日期]，共計[X]天，按照每月[X]元的標(biāo)準(zhǔn)計算，住宿費用為[X]元。2.餐飲費用：自[入住起始日期]至[離院日期]，共計[X]天，按照每天[X]元的標(biāo)準(zhǔn)計算，餐飲費用為[X]元。3.醫(yī)療護(hù)理費用：根據(jù)乙方實際接受的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)項目和次數(shù)，共計費用[X]元。4.其他費用：包括但不限于水電費、日用品費等，共計[X]元。（二）支付方式及時間乙方應(yīng)在辦理離院手續(xù)時，以[現(xiàn)金/轉(zhuǎn)賬]方式一次性向甲方支付上述已發(fā)生費用。如乙方選擇轉(zhuǎn)賬方式支付，應(yīng)將款項匯至甲方指定的以下銀行賬戶：開戶銀行：[銀行名稱]賬號：[銀行賬號]戶名：[養(yǎng)老院名稱]五、物品交接（一）乙方個人物品乙方在離院前應(yīng)自行清理并帶走其個人所有物品。如乙方有遺留物品，應(yīng)在離院后[X]日內(nèi)通知甲方取回；逾期未取回的，視為乙方放棄該物品的所有權(quán)，甲方有權(quán)自行處理。（二）養(yǎng)老院物品乙方應(yīng)將使用的甲方提供的物品（如床上用品、餐具等）完好無損地歸還甲方。如有損壞或丟失，乙方應(yīng)按照物品的實際價值進(jìn)行賠償。六、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利按照本協(xié)議約定收取乙方在院期間的各項費用。對乙方離院后的情況進(jìn)行必要的了解和跟進(jìn)，但不得侵犯乙方的隱私。2.義務(wù)在乙方辦理離院手續(xù)時，為乙方提供必要的協(xié)助，包括開具費用結(jié)算清單、提供相關(guān)證明文件等。對乙方在院期間的個人信息予以保密，不得向任何第三方泄露，但法律法規(guī)另有規(guī)定的除外。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利自主決定是否繼續(xù)在甲方養(yǎng)老院居住，并有權(quán)按照本協(xié)議約定辦理離院手續(xù)。要求甲方對其個人信息予以保密。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定的時間和方式支付在院期間的各項費用。如實告知甲方離院后的居住地址和聯(lián)系方式，以便在必要時保持聯(lián)系。不得損壞甲方養(yǎng)老院的設(shè)施設(shè)備和公共財物，如有損壞應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。七、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任如甲方未按照本協(xié)議約定為乙方辦理離院手續(xù)或提供必要協(xié)助，導(dǎo)致乙方無法按時離院的，甲方應(yīng)承擔(dān)因此給乙方造成的損失。（二）乙方違約責(zé)任1.如乙方未按照本協(xié)議約定的時間支付費用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向甲方支付違約金。逾期超過[X]日的，甲方有權(quán)通過法律途徑追討欠款，并要求乙方承擔(dān)甲方因追討欠款而產(chǎn)生的合理費用（包括但不限于律師費、訴訟費等）。2.如乙方未按照本協(xié)議約定歸還甲方物品或造成物品損壞、丟失且未進(jìn)行賠償?shù)?，甲方有?quán)從乙方繳納的押金中扣除相應(yīng)的賠償費用；如押金不足以彌補損失的，乙方應(yīng)繼續(xù)承擔(dān)賠償責(zé)任。八、爭議解決如雙方在本協(xié)議履行過程中發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。九、其他條款（一）協(xié)議生效本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。（二）通知與送達(dá)雙方同意以本協(xié)議中載明的聯(lián)系方式作為通知和送達(dá)的方式。一方變更聯(lián)