急性心梗急診救治流程急性心肌梗死是一種致命性心血管急癥，救治的關(guān)鍵在于"時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命"。當(dāng)患者出現(xiàn)持續(xù)胸痛、胸悶、大汗、惡心等癥狀時(shí)，應(yīng)立即啟動(dòng)急診救治流程。一、院前急救階段院前急救是急性心梗救治的第一道防線，正確的初步處理可為后續(xù)治療贏得寶貴時(shí)間。（一）識(shí)別癥狀與緊急呼救（二）患者初步處理在等待急救人員到達(dá)的過(guò)程中，應(yīng)讓患者平臥，雙腿稍抬高，以促進(jìn)血液循環(huán)，減少心肌耗氧量。保持呼吸道通暢，如有嘔吐物或分泌物應(yīng)及時(shí)清理。若患者有藥物治療史且血壓不低，可在醫(yī)生指導(dǎo)下舌下含服硝酸甘油1片，若5分鐘后未緩解，可再含服1次，連續(xù)使用不超過(guò)3次。同時(shí)，可給予阿司匹林300mg嚼服，幫助抑制血小板聚集，減少血栓形成。（三）院前專(zhuān)業(yè)急救急救人員到達(dá)后，應(yīng)立即評(píng)估生命體征，施行現(xiàn)場(chǎng)急救。在10分鐘內(nèi)完成心電圖檢查，明確診斷。維持生命體征穩(wěn)定，包括吸氧、心電監(jiān)護(hù)、開(kāi)放靜脈通路等。對(duì)持續(xù)胸痛＞15分鐘和心電圖ST段抬高無(wú)禁忌癥的患者，即刻給予阿司匹林300mg頓服，如可能加服氯吡格雷300mg或替格瑞洛180mg。同時(shí)，利用車(chē)載信息系統(tǒng)、、彩信等多種形式傳輸心電圖等院前信息至目標(biāo)醫(yī)院，為后續(xù)治療做好準(zhǔn)備。二、院內(nèi)急診處理階段患者到達(dá)醫(yī)院后，應(yīng)根據(jù)醫(yī)院是否具備急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)能力，采取不同的處理流程。（一）可行PCI醫(yī)院的急診處理對(duì)于具備急診PCI能力的醫(yī)院，應(yīng)建立院內(nèi)胸痛中心/綠色通道，10分鐘內(nèi)完成首份心電圖，盡快采血進(jìn)行心肌損傷標(biāo)志物及其他血液檢查，不必等待結(jié)果即可啟動(dòng)心內(nèi)科會(huì)診、再灌注治療。核對(duì)患者發(fā)病后至今抗血小板藥物、抗凝藥物等用藥情況，避免用藥過(guò)量及重復(fù)。無(wú)禁忌STEMI確診患者，補(bǔ)充給予負(fù)荷量的雙聯(lián)抗血小板藥物至阿司匹林300mg、氯吡格雷75600mg或替格瑞洛180mg。迅速評(píng)估早期再灌注治療的適應(yīng)癥和禁忌癥，心內(nèi)科會(huì)診確定再灌注治療方案，簽署知情同意書(shū)后，一鍵啟動(dòng)導(dǎo)管室，按照轉(zhuǎn)運(yùn)預(yù)案轉(zhuǎn)運(yùn)患者至導(dǎo)管室行急診PCI治療。（二）不可行PCI醫(yī)院的急診處理對(duì)于不具備急診PCI能力的醫(yī)院，同樣應(yīng)建立院內(nèi)胸痛中心/綠色通道，完成與可行PCI醫(yī)院相同的初步檢查和藥物處理。關(guān)鍵在于根據(jù)患者病情，擇機(jī)轉(zhuǎn)運(yùn)患者至可行PCI醫(yī)院：如預(yù)計(jì)首次醫(yī)療接觸時(shí)間(FMC)至PCI靶血管開(kāi)通的時(shí)間延遲≤120分鐘時(shí)，應(yīng)將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至可行急診PCI的醫(yī)院；如預(yù)計(jì)FMC至PCI靶血管開(kāi)通的時(shí)間延遲大于120分鐘，迅速評(píng)估溶栓治療的適應(yīng)癥和禁忌癥，有指征的患者簽署知情同意書(shū)，在急診或按照轉(zhuǎn)運(yùn)預(yù)案轉(zhuǎn)運(yùn)患者至重癥醫(yī)學(xué)科溶栓治療后，再將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至可行急診PCI的醫(yī)院。合并心源性休克或嚴(yán)重心力衰竭的患者、無(wú)論時(shí)間延誤，都應(yīng)盡早轉(zhuǎn)運(yùn)PCI。三、再灌注治療階段再灌注治療是急性心梗救治的核心環(huán)節(jié)，主要包括急診PCI治療和靜脈溶栓治療兩種方式。（一）急診PCI治療急診PCI包括直接PCI，轉(zhuǎn)運(yùn)PCI，及溶栓后PCI等類(lèi)型。直接PCI適用于發(fā)病12小時(shí)內(nèi)(包括正后壁心肌梗死)的STEMI患者，包含伴有新出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯的患者；伴心源性休克或嚴(yán)重的急性心力衰竭的患者，不用考慮時(shí)間延誤；發(fā)病1224小時(shí)內(nèi)具有臨床和(或)心電圖進(jìn)行性缺血證據(jù)的患者。轉(zhuǎn)運(yùn)PCI適用于首診于不可行PCI醫(yī)院的STEMI患者，需根據(jù)時(shí)間延誤和患者情況決定是否轉(zhuǎn)運(yùn)。溶栓后PCI則根據(jù)溶栓是否成功，決定溶栓后PCI的類(lèi)型和時(shí)機(jī)。（二）靜脈溶栓治療當(dāng)預(yù)計(jì)FMC至PCI靶血管開(kāi)通的時(shí)間延遲>120分鐘時(shí)，應(yīng)考慮靜脈溶栓治療。溶栓適應(yīng)癥包括：發(fā)病≤3小時(shí)的STEMI患者，在不能行PCI醫(yī)院，優(yōu)先考慮溶栓；發(fā)病12小時(shí)以?xún)?nèi)，預(yù)期FMC至PCI時(shí)間延遲大于120分鐘的STEMI患者，可考慮溶栓；無(wú)急診PCI條件，發(fā)病1224小時(shí)仍有進(jìn)行性缺血性胸痛和至少2個(gè)胸導(dǎo)聯(lián)或肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高>0.1mV，或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，仍可考慮溶栓。溶栓藥物首選特異性纖溶酶原激活劑，如阿替普酶(rtPA)或尿激酶原，也可選用非特異性纖溶酶原激活劑如尿激酶(UK)或鏈激酶(SK)。溶栓治療必須在有效的抗凝/抗栓基礎(chǔ)上進(jìn)行，應(yīng)至少接受48小時(shí)抗凝治療，最多8天或至血運(yùn)重建。四、轉(zhuǎn)運(yùn)與交接階段對(duì)于需要轉(zhuǎn)運(yùn)的患者，應(yīng)建立規(guī)范的院間轉(zhuǎn)運(yùn)流程，確?；颊甙踩⒖焖俚氐竭_(dá)目標(biāo)醫(yī)院。（一）轉(zhuǎn)運(yùn)前準(zhǔn)備確認(rèn)首診醫(yī)院的診斷、治療和轉(zhuǎn)運(yùn)至可行PCI醫(yī)院的指征，尤其對(duì)癥狀發(fā)作大于3小時(shí)患者盡可能轉(zhuǎn)運(yùn)。根據(jù)交通情況、地理位置、PCI資質(zhì)醫(yī)院分級(jí)列表并結(jié)合患者意愿，優(yōu)先選擇距離最近、有急診PCI資質(zhì)的醫(yī)院進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)。人工撥打目標(biāo)醫(yī)院STEMI急救專(zhuān)用電話聯(lián)系確認(rèn)，利用車(chē)載信息系統(tǒng)、、彩信等多種形式傳輸心電圖及必要資料至目標(biāo)醫(yī)院。（二）轉(zhuǎn)運(yùn)途中管理聯(lián)系院前急救系統(tǒng)或使用醫(yī)院具備搶救條件的救護(hù)車(chē)轉(zhuǎn)運(yùn)患者，根據(jù)目標(biāo)醫(yī)院準(zhǔn)備情況及患者病情，轉(zhuǎn)運(yùn)患者至急診、胸痛中心或直接送至導(dǎo)管室、重癥監(jiān)護(hù)室。轉(zhuǎn)運(yùn)途中維持患者生命體征穩(wěn)定，對(duì)癥處理，完成患者及相關(guān)資料交接手續(xù)，并簽字確認(rèn)。在一些先進(jìn)的醫(yī)療體系中，還實(shí)施了"雙繞"（繞開(kāi)急診科和心臟重癥加強(qiáng)護(hù)理病房）急救流程，直接將患者送至導(dǎo)管室，大大縮短了救治時(shí)間。急性心梗的急診救治是一個(gè)多環(huán)節(jié)、多部門(mén)協(xié)作的系統(tǒng)工程，需要從院前急救到院內(nèi)治療的無(wú)縫銜接。通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化的流程管理、高效的團(tuán)隊(duì)協(xié)作和先進(jìn)的技術(shù)支持，才能最大限度地縮短心肌缺血時(shí)間，挽救患者生命，改善預(yù)后。二、院內(nèi)急診救治階段當(dāng)患者抵達(dá)醫(yī)院后，一場(chǎng)與死神賽跑的救治戰(zhàn)便正式打響。在這個(gè)階段，每一分每一秒都關(guān)乎心肌的存亡，醫(yī)護(hù)人員會(huì)像精密的齒輪般高效協(xié)作，為患者爭(zhēng)取最佳的治療時(shí)機(jī)。（一）急診快速評(píng)估患者剛被推進(jìn)急診大門(mén)，醫(yī)護(hù)人員便如同訓(xùn)練有素的特種部隊(duì)，迅速展開(kāi)全方位評(píng)估。護(hù)士會(huì)立即為患者連接心電監(jiān)護(hù)，建立靜脈通路，抽血化驗(yàn)心肌損傷標(biāo)志物，同時(shí)測(cè)量血壓、血氧飽和度等生命體征。醫(yī)生則會(huì)在床旁詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，重點(diǎn)了解胸痛的特點(diǎn)、持續(xù)時(shí)間、緩解因素以及既往心血管疾病史、糖尿病史等危險(xiǎn)因素。在這個(gè)過(guò)程中，醫(yī)護(hù)人員會(huì)像偵探一樣，不放過(guò)任何蛛絲馬跡，因?yàn)榧?xì)微的線索可能就是診斷的關(guān)鍵。（二）再灌注策略選擇根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、心電圖變化和心肌損傷標(biāo)志物結(jié)果，醫(yī)療團(tuán)隊(duì)會(huì)迅速制定再灌注策略，這就像是為患者量身定制一套"生命救援方案"。對(duì)于ST段抬高型心肌梗死患者，再灌注治療越早越好，最佳時(shí)間是在發(fā)病后12小時(shí)內(nèi)，尤其是前3小時(shí)的"黃金時(shí)間窗"。目前主要有兩種再灌注策略：直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）和溶栓治療。直接PCI是開(kāi)通梗死相關(guān)動(dòng)脈的"金標(biāo)準(zhǔn)"，就像是用精密的機(jī)械手直接疏通堵塞的河道。這種方法開(kāi)通率高，能顯著降低死亡率，尤其適用于高?；颊摺６芩ㄖ委焺t像是用化學(xué)溶劑溶解堵塞物，適用于無(wú)法在120分鐘內(nèi)接受直接PCI的患者。醫(yī)療團(tuán)隊(duì)會(huì)像經(jīng)驗(yàn)豐富的指揮官，根據(jù)醫(yī)院的條件、患者的情況以及轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間，迅速做出最適合患者的決策。（三）直接PCI治療流程一旦決定進(jìn)行直接PCI，整個(gè)醫(yī)院便會(huì)如同一臺(tái)精密的機(jī)器般高速運(yùn)轉(zhuǎn)。導(dǎo)管室團(tuán)隊(duì)會(huì)立即激活，心血管介入醫(yī)生、護(hù)士和技師迅速到位，做好手術(shù)準(zhǔn)備?；颊邥?huì)被直接送往導(dǎo)管室，繞過(guò)不必要的等待環(huán)節(jié)，這就是所謂的"門(mén)球"時(shí)間（從入院到球囊擴(kuò)張開(kāi)通血管）的競(jìng)賽。在導(dǎo)管室里，醫(yī)生會(huì)像技藝精湛的管道工，通過(guò)患者手腕或大腿根部的動(dòng)脈，將細(xì)長(zhǎng)的導(dǎo)管送至冠狀動(dòng)脈開(kāi)口處，注入造影劑，清晰顯示血管堵塞的部位和程度。隨后，醫(yī)生會(huì)用導(dǎo)絲穿過(guò)堵塞處，用球囊擴(kuò)張血管，植入支架，撐開(kāi)血管，恢復(fù)血流。整個(gè)過(guò)程就像是一場(chǎng)與死神的賽跑，每一步都需要精準(zhǔn)、迅速而又謹(jǐn)慎。（四）溶栓治療流程對(duì)于無(wú)法及時(shí)接受直接PCI的患者，溶栓治療便成為了重要的替代方案。溶栓治療就像是用化學(xué)鑰匙打開(kāi)堵塞的鎖，通過(guò)靜脈輸注溶栓藥物，溶解血栓，恢復(fù)血流。常用的溶栓藥物包括阿替普酶、瑞替普酶等，它們就像是血管中的"清道夫"，能夠特異性地溶解纖維蛋白，從而溶解血栓。溶栓治療需要在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下進(jìn)行，醫(yī)護(hù)人員會(huì)密切觀察患者的生命體征、胸痛緩解情況以及有無(wú)出血并發(fā)癥。溶栓成功后，患者仍需在324小時(shí)內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)至PCI中心進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影，評(píng)估血管開(kāi)通情況，必要時(shí)進(jìn)行補(bǔ)救性PCI。這種"溶栓PCI"的序貫治療策略，就像是為患者提供了雙重保障，最大限度地提高救治成功率。在急性心梗的院內(nèi)救治階段，時(shí)間就是生命，效率就是希望。通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化的流程、多學(xué)科的協(xié)作和個(gè)體化的治療方案，醫(yī)護(hù)人員為患者筑起了一道堅(jiān)實(shí)的生命防線，讓每一位心?；颊叨寄塬@得最佳的治療效果。三、重癥監(jiān)護(hù)與后續(xù)治療階段當(dāng)患者成功闖過(guò)再灌注治療這一關(guān)后，生命的守護(hù)并未結(jié)束，而是進(jìn)入了更為精細(xì)化的重癥監(jiān)護(hù)與后續(xù)治療階段。這就像是一場(chǎng)馬拉松的后半程，需要持久的耐力和細(xì)致的關(guān)懷，才能確?；颊哒嬲呦蚩祻?fù)。（一）心臟重癥監(jiān)護(hù)病房管理患者會(huì)被轉(zhuǎn)入心臟重癥監(jiān)護(hù)病房（CCU），這里就像是心臟的"特護(hù)區(qū)"，配備了最先進(jìn)的監(jiān)護(hù)設(shè)備和最專(zhuān)業(yè)的醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)。在CCU中，患者會(huì)接受24小時(shí)不間斷的心電監(jiān)護(hù)，醫(yī)護(hù)人員會(huì)像守護(hù)神一樣，時(shí)刻警惕著任何可能出現(xiàn)的心律失常、心力衰竭或心源性休克等并發(fā)癥。在這個(gè)階段，藥物治療會(huì)根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行精細(xì)調(diào)整?？寡“逅幬?、抗凝藥物、β受體阻滯劑、他汀類(lèi)藥物等會(huì)像一支訓(xùn)練有素的軍隊(duì)，從不同角度保護(hù)患者的心臟，防止血栓再次形成，降低心肌耗氧量，穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣硬化斑塊。醫(yī)護(hù)人員會(huì)根據(jù)患者的血壓、心率、肝腎功能等指標(biāo)，像調(diào)音師調(diào)整樂(lè)器一樣，精確調(diào)整每一種藥物的劑量，確保治療效果最大化，同時(shí)將不良反應(yīng)降到最低。（二）并發(fā)癥的預(yù)防與處理急性心梗后，各種并發(fā)癥就像潛伏的敵人，隨時(shí)可能發(fā)動(dòng)突然襲擊。醫(yī)護(hù)人員會(huì)保持高度警惕，提前設(shè)防，及時(shí)應(yīng)對(duì)。心律失常是最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，尤其是室性心律失常，可能危及生命。醫(yī)護(hù)人員會(huì)準(zhǔn)備好除顫儀等急救設(shè)備，隨時(shí)準(zhǔn)備應(yīng)對(duì)突發(fā)情況。心力衰竭是另一個(gè)需要重點(diǎn)防范的并發(fā)癥。醫(yī)護(hù)人員會(huì)密切監(jiān)測(cè)患者的呼吸狀況、肺部啰音、尿量等指標(biāo)，及時(shí)調(diào)整利尿劑和血管擴(kuò)張劑的使用，就像是為心臟減輕負(fù)擔(dān)，讓它能夠更好地恢復(fù)功能。對(duì)于出現(xiàn)心源性休克的患者，可能需要使用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）或體外膜肺氧合（ECMO）等機(jī)械輔助裝置，這些設(shè)備就像是臨時(shí)的心臟，為患者提供生命支持，為自身心臟的恢復(fù)爭(zhēng)取寶貴時(shí)間。（三）早期康復(fù)與心理支持在病情穩(wěn)定后，早期康復(fù)訓(xùn)練就會(huì)像春風(fēng)一樣，溫柔地吹進(jìn)患者的治療計(jì)劃中?？祻?fù)醫(yī)師會(huì)根據(jù)患者的具體情況，制定個(gè)性化的康復(fù)方案，從床上的簡(jiǎn)單活動(dòng)開(kāi)始，逐步過(guò)渡到坐起、站立、行走，就像是幫助一個(gè)剛學(xué)會(huì)走路的嬰兒，一步一步地重新找回生活的能力。與此同時(shí)，心理支持也是不可或缺的一環(huán)。