中醫(yī)醫(yī)生免責(zé)協(xié)議書模板甲方（患者/家屬）：姓名：性別：年齡：身份證號：聯(lián)系地址：聯(lián)系電話：乙方（中醫(yī)醫(yī)生）：姓名：性別：年齡：身份證號：執(zhí)業(yè)醫(yī)師證書編號：所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：聯(lián)系地址：聯(lián)系電話：鑒于甲方因自身健康需求，希望接受乙方提供的中醫(yī)診療服務(wù)，為明確雙方在診療過程中的權(quán)利和義務(wù)，根據(jù)《中華人民共和國民法典》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，經(jīng)雙方平等、自愿、充分協(xié)商，達(dá)成如下免責(zé)協(xié)議：一、服務(wù)內(nèi)容及方式（一）服務(wù)內(nèi)容乙方根據(jù)甲方的癥狀、體征及相關(guān)檢查結(jié)果，運(yùn)用中醫(yī)理論和方法為甲方提供個(gè)性化的診療服務(wù)，包括但不限于中醫(yī)診斷、中藥處方、針灸、推拿、拔罐、艾灸等中醫(yī)特色治療手段。具體的診療項(xiàng)目和方案將根據(jù)甲方的實(shí)際情況由乙方確定，并在診療過程中根據(jù)甲方的病情變化進(jìn)行調(diào)整。（二）服務(wù)方式乙方在其所在的醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)為甲方提供診療服務(wù)。甲方應(yīng)按照乙方的安排，按時(shí)前來接受治療，并遵守醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相關(guān)規(guī)章制度。二、雙方權(quán)利和義務(wù)（一）甲方權(quán)利和義務(wù)1.權(quán)利（1）有權(quán)了解乙方的執(zhí)業(yè)資質(zhì)和診療經(jīng)驗(yàn)，要求乙方對診療方案進(jìn)行詳細(xì)解釋。（2）有權(quán)要求乙方對診療過程中知悉的甲方個(gè)人隱私和病情信息予以保密。（3）在診療過程中，有權(quán)對乙方的診療行為提出合理的意見和建議。2.義務(wù)（1）如實(shí)向乙方提供自己的健康狀況、既往病史、過敏史等相關(guān)信息，不得隱瞞或虛報(bào)。（2）按照乙方的診療方案按時(shí)接受治療，遵守醫(yī)囑，包括按時(shí)服藥、注意飲食禁忌、適當(dāng)休息等。（3）配合乙方進(jìn)行必要的檢查和治療，不得干擾乙方的正常診療工作。（4）按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)支付診療費(fèi)用。（二）乙方權(quán)利和義務(wù)1.權(quán)利（1）有權(quán)要求甲方如實(shí)提供與診療相關(guān)的信息，以便準(zhǔn)確診斷病情。（2）根據(jù)甲方的病情和身體狀況，有權(quán)自主決定診療方案和治療手段。（3）按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)收取診療費(fèi)用。2.義務(wù)（1）具備合法有效的執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，嚴(yán)格按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)療行業(yè)規(guī)范為甲方提供診療服務(wù)。（2）對甲方的病情進(jìn)行全面、細(xì)致的檢查和診斷，制定合理的診療方案，并向甲方詳細(xì)說明診療方案的內(nèi)容、可能的風(fēng)險(xiǎn)和注意事項(xiàng)。（3）在診療過程中，密切觀察甲方的病情變化，及時(shí)調(diào)整診療方案。（4）對甲方的個(gè)人隱私和病情信息予以保密，未經(jīng)甲方同意，不得向任何第三方披露。三、免責(zé)范圍（一）不可抗力因素因不可抗力因素，如自然災(zāi)害、戰(zhàn)爭、政府行為等導(dǎo)致乙方無法正常為甲方提供診療服務(wù)或造成甲方損害的，乙方不承擔(dān)責(zé)任。但乙方應(yīng)及時(shí)通知甲方，并采取合理的措施減少損失。（二）甲方自身原因1.若甲方隱瞞或虛報(bào)自己的健康狀況、既往病史、過敏史等信息，導(dǎo)致乙方無法準(zhǔn)確診斷病情或采取了不恰當(dāng)?shù)闹委煷胧?，由此產(chǎn)生的不良后果由甲方自行承擔(dān)。2.甲方未按照乙方的診療方案按時(shí)接受治療、不遵守醫(yī)囑，如自行增減藥量、不注意飲食禁忌等，導(dǎo)致病情加重或出現(xiàn)其他不良后果的，乙方不承擔(dān)責(zé)任。3.甲方在診療過程中不配合乙方的檢查和治療，干擾乙方的正常診療工作，導(dǎo)致診療效果不佳或出現(xiàn)意外情況的，乙方不承擔(dān)責(zé)任。（三）醫(yī)療意外和難以避免的并發(fā)癥在中醫(yī)診療過程中，可能會出現(xiàn)一些醫(yī)療意外和難以避免的并發(fā)癥，如針灸過程中可能出現(xiàn)的暈針、滯針，推拿過程中可能出現(xiàn)的局部肌肉損傷等。對于這些在現(xiàn)有醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)條件下無法完全預(yù)見、防范和避免的情況，乙方在盡到合理的注意義務(wù)和診療義務(wù)的前提下，不承擔(dān)責(zé)任。（四）個(gè)體差異由于個(gè)體體質(zhì)和病情的差異，同一治療方法和藥物對不同的人可能會產(chǎn)生不同的效果。乙方在為甲方提供診療服務(wù)時(shí)，已經(jīng)根據(jù)甲方的具體情況制定了合理的診療方案，但如果甲方因個(gè)體差異出現(xiàn)了與預(yù)期不同的治療反應(yīng)或不良后果，乙方不承擔(dān)責(zé)任。四、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議的約定如實(shí)提供相關(guān)信息，導(dǎo)致乙方無法正常開展診療工作或造成乙方損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。2.甲方未按照約定支付診療費(fèi)用的，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向乙方支付違約金。逾期超過[X]日的，乙方有權(quán)暫停為甲方提供診療服務(wù)，并有權(quán)通過法律途徑追討欠款。3.甲方違反本協(xié)議約定的其他義務(wù)，給乙方造成損失的，應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方不具備合法有效的執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格或違反相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)療行業(yè)規(guī)范為甲方提供診療服務(wù)，給甲方造成損害的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。2.乙方未按照本協(xié)議的約定對甲方的個(gè)人隱私和病情信息予以保密，導(dǎo)致甲方受到損害的，乙方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。3.乙方違反本協(xié)議約定的其他義務(wù)，給甲方造成損失的，應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。五、爭議解決如雙方在本協(xié)議履行過程中發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款（一）協(xié)議生效本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至本次診療服務(wù)結(jié)束之日