急診科?？颇M題及參考答案一、單項選擇題（每題2分，共20分）1.患者男性，65歲，突發(fā)胸骨后壓榨性疼痛4小時，伴大汗、惡心，含服硝酸甘油未緩解。急診心電圖示V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高0.3mV。最可能的診斷是：A.不穩(wěn)定型心絞痛B.急性前壁ST段抬高型心肌梗死C.主動脈夾層D.急性肺栓塞2.有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者典型的瞳孔改變是：A.散大（>5mm）B.針尖樣縮?。?lt;1mm）C.雙側(cè)不等大D.對光反射遲鈍但大小正常3.張力性氣胸患者緊急處理的關(guān)鍵措施是：A.高流量吸氧B.立即行胸腔閉式引流C.粗針頭穿刺患側(cè)鎖骨中線第2肋間排氣D.靜脈滴注抗生素4.糖尿病酮癥酸中毒（DKA）患者首要的治療措施是：A.靜脈注射胰島素B.糾正電解質(zhì)紊亂C.大量補(bǔ)液（生理鹽水）D.補(bǔ)堿（5%碳酸氫鈉）5.患者因食用海鮮后突發(fā)呼吸困難、全身皮疹、血壓70/40mmHg，首要的搶救藥物是：A.地塞米松10mg靜脈注射B.0.1%腎上腺素0.3-0.5ml皮下注射C.氨茶堿0.25g靜脈滴注D.多巴胺20mg靜脈注射6.目擊患者意識喪失、大動脈搏動消失，心電監(jiān)護(hù)示室顫波，應(yīng)立即：A.胸外按壓B.靜脈注射腎上腺素1mgC.非同步電除顫（200J）D.氣管插管7.上消化道大出血患者生命體征平穩(wěn)后，明確出血部位的首選檢查是：A.腹部增強(qiáng)CTB.胃鏡檢查C.選擇性腹腔動脈造影D.腹部B超8.熱射病患者核心體溫>40℃時，最有效的降溫措施是：A.冰袋冰敷大動脈B.酒精擦浴C.冰鹽水胃/直腸灌洗D.血管內(nèi)降溫（靜脈輸注4℃生理鹽水）9.多發(fā)傷患者急救時，處理順序應(yīng)遵循：A.止血→固定→抗休克→處理腦損傷B.保持氣道通暢→控制呼吸→維持循環(huán)→處理嚴(yán)重創(chuàng)傷C.先處理開放性傷口→再處理閉合性損傷D.先處理四肢骨折→再處理胸腹部損傷10.突發(fā)劇烈頭痛、嘔吐、腦膜刺激征陽性的患者，首選的影像學(xué)檢查是：A.頭顱MRIB.頭顱CT平掃C.腦血管造影（DSA）D.經(jīng)顱多普勒（TCD）二、案例分析題（共80分）案例1（20分）患者男性，58歲，因“持續(xù)性胸骨后疼痛2小時”急診就診。2小時前無明顯誘因出現(xiàn)胸骨后壓榨性疼痛，伴左肩背部放射，惡心、嘔吐1次（胃內(nèi)容物），大汗淋漓，含服硝酸甘油2片（0.5mg/片）后無緩解。既往有高血壓病史10年（血壓最高160/100mmHg，未規(guī)律服藥），吸煙史30年（20支/日）。查體：T36.8℃，P105次/分，R20次/分，BP150/95mmHg；痛苦面容，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音；心界不大，心率105次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音；腹軟，無壓痛；雙下肢無水腫。輔助檢查：急診心電圖示V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高0.2-0.4mV；肌鈣蛋白I（cTnI）0.8ng/ml（正常<0.04ng/ml）；心肌酶：CK-MB35U/L（正常<25U/L）。問題：1.該患者的初步診斷及診斷依據(jù)是什么？（5分）2.需與哪些疾病進(jìn)行鑒別診斷？（5分）3.請列出急診處理的關(guān)鍵措施。（10分）案例2（20分）患者女性，42歲，被家人發(fā)現(xiàn)意識模糊、口吐白沫1小時急診入院。家屬訴患者因家庭矛盾“可能服用農(nóng)藥”，具體藥物不詳。查體：T36.2℃，P58次/分，R12次/分，BP90/60mmHg；昏迷狀態(tài)，壓眶反射弱；雙側(cè)瞳孔針尖樣縮?。s1mm），對光反射消失；口周及頸部可見大量白色泡沫樣分泌物，雙肺滿布濕啰音；四肢肌肉顫動，皮膚濕冷。輔助檢查：膽堿酯酶（CHE）活性20%（正常50-70%）；血氣分析：pH7.28，PaCO?50mmHg，PaO?65mmHg，HCO??20mmol/L。問題：1.該患者最可能的診斷及診斷依據(jù)是什么？（5分）2.如何判斷有機(jī)磷中毒的嚴(yán)重程度？該患者屬于哪一程度？（5分）3.請寫出急診救治的具體步驟（包括洗胃、解毒藥物使用、呼吸支持）。（10分）案例3（20分）患者男性，32歲，因“車禍后胸痛、呼吸困難30分鐘”急診就診。30分鐘前駕駛摩托車與卡車相撞，左側(cè)胸部及右大腿受撞擊，無昏迷史。查體：T36.5℃，P120次/分，R30次/分，BP80/50mmHg；意識清楚，煩躁不安；左側(cè)胸壁可見皮膚挫傷，局部壓痛明顯，可觸及骨擦感，左肺呼吸音消失；右大腿腫脹畸形，活動受限，可觸及骨擦感，足背動脈搏動弱；腹部平軟，無壓痛反跳痛。輔助檢查：血常規(guī)：Hb90g/L，WBC12×10?/L；胸片：左側(cè)第4-6肋骨骨折，左側(cè)胸腔密度增高，肺組織壓縮約60%；骨盆X線：右股骨中段粉碎性骨折。問題：1.該患者的初步診斷（需列出所有可能）是什么？（5分）2.請說明急診處理的優(yōu)先順序及理由。（7分）3.需立即完善哪些輔助檢查以指導(dǎo)進(jìn)一步治療？（8分）案例4（20分）患者男性，60歲，因“突發(fā)胸背部撕裂樣疼痛1小時”急診就診。疼痛始于胸骨后，迅速向背部放射，伴惡心、頭暈，無胸痛緩解。既往有高血壓病史20年（血壓最高180/110mmHg，未規(guī)律服藥）。查體：T36.7℃，P110次/分，R22次/分，BP左上肢170/100mmHg，右上肢140/90mmHg；急性痛苦面容，雙肺呼吸音清；心率110次/分，律齊，主動脈瓣聽診區(qū)可聞及2/6級收縮期雜音；腹軟，無壓痛；雙下肢無水腫，足背動脈搏動對稱。輔助檢查：心電圖：竇性心動過速，無ST-T段改變；心肌酶、肌鈣蛋白均正常；D-二聚體0.8μg/ml（正常<0.5μg/ml）。問題：1.該患者最可能的診斷及診斷依據(jù)是什么？（5分）2.需與哪些急癥進(jìn)行鑒別？（5分）3.請列出急診處理的關(guān)鍵措施（包括藥物和進(jìn)一步檢查）。（10分）參考答案一、單項選擇題1.B2.B3.C4.C5.B6.C7.B8.D9.B10.B案例11.初步診斷及依據(jù)：診斷：急性前壁ST段抬高型心肌梗死（STEMI）。依據(jù)：①癥狀：持續(xù)性胸骨后壓榨性疼痛>30分鐘，含服硝酸甘油無效；②危險因素：高血壓、吸煙史；③心電圖：V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高（前壁對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)）；④心肌損傷標(biāo)志物：cTnI及CK-MB升高（超過正常上限99百分位）。2.鑒別診斷：①主動脈夾層：疼痛呈撕裂樣，可向背部放射，雙上肢血壓差異>20mmHg，心電圖無ST段抬高（除非累及冠狀動脈）；②急性肺栓塞：多有呼吸困難、咯血，D-二聚體顯著升高，心電圖可見SⅠQⅢTⅢ征；③不穩(wěn)定型心絞痛：疼痛持續(xù)時間<30分鐘，心肌標(biāo)志物正常；④急性心包炎：疼痛與呼吸、體位相關(guān)，心電圖ST段弓背向下抬高，廣泛導(dǎo)聯(lián)受累。3.急診處理關(guān)鍵措施：①一般處理：絕對臥床、吸氧（維持SpO?≥95%）、心電監(jiān)護(hù)、建立靜脈通道；②鎮(zhèn)痛：嗎啡2-4mg靜脈注射（緩解疼痛及焦慮，降低心肌耗氧）；③抗血小板治療：阿司匹林300mg嚼服+替格瑞洛180mg負(fù)荷劑量（或氯吡格雷300mg）；④抗凝治療：普通肝素5000U靜脈推注+1000U/h靜脈滴注（或低分子肝素）；⑤再灌注治療：發(fā)病<12小時首選急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI），若無條件且無禁忌證，予rt-PA（阿替普酶）15mg靜脈推注+50mg/30分鐘靜脈滴注（總劑量90mg）；⑥控制血壓及心率：美托洛爾2.5-5mg靜脈注射（目標(biāo)心率50-60次/分，收縮壓90-130mmHg）；⑦監(jiān)測：持續(xù)心電、血壓、血氧，復(fù)查心電圖及心肌標(biāo)志物。案例21.診斷及依據(jù)：診斷：急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒（膽堿能危象）。依據(jù)：①病史：有明確農(nóng)藥接觸史（家庭矛盾后發(fā)?。?；②癥狀：意識模糊、口吐白沫；③體征：針尖樣瞳孔、雙肺濕啰音（肺水腫）、肌顫（煙堿樣癥狀）、皮膚濕冷（毒蕈堿樣癥狀）；④輔助檢查：膽堿酯酶活性20%（<30%為重度）。2.中毒程度判斷及分級：①輕度：僅有毒蕈堿樣癥狀（瞳孔縮小、流涎、腹痛），CHE活性50-70%；②中度：毒蕈堿+煙堿樣癥狀（肌顫、肌力減退），CHE活性30-50%；③重度：上述癥狀+中樞神經(jīng)癥狀（昏迷、呼吸衰竭），CHE活性<30%。該患者CHE20%且昏迷、呼吸抑制，屬于重度中毒。3.急診救治步驟：①立即清除毒物：-經(jīng)口中毒：1:5000高錳酸鉀（對硫磷禁用）或2%碳酸氫鈉（敵百蟲禁用）洗胃至洗出液澄清，洗胃后予活性炭50g+硫酸鈉30g胃管注入導(dǎo)瀉；-皮膚污染：脫去污染衣物，肥皂水清洗皮膚、毛發(fā)。②解毒藥物：-阿托品：首劑2-5mg靜脈注射，每5-10分鐘重復(fù)，直至“阿托品化”（瞳孔擴(kuò)大至3-4mm、口干、皮膚干燥、雙肺濕啰音消失、心率90-100次/分），之后維持阿托品化狀態(tài)（每1-4小時0.5-2mg靜脈注射）；-膽堿酯酶復(fù)能劑：氯解磷定1.0-1.5g靜脈注射（首劑），隨后0.5g/h靜脈滴注（總劑量<10g/24h），需在中毒后48小時內(nèi)使用（超過72小時復(fù)能效果差）。③呼吸支持：患者R12次/分、PaO?65mmHg（Ⅰ型呼衰），立即氣管插管機(jī)械通氣（模式選擇SIMV+PEEP5-8cmH?O，目標(biāo)SpO?≥95%）。④對癥治療：-糾正酸中毒：pH<7.2時予5%碳酸氫鈉125ml靜脈滴注（避免過度補(bǔ)堿加重低鈣）；-維持循環(huán)：BP90/60mmHg，予生理鹽水1000ml快速輸注，若血壓仍低，加用多巴胺5-10μg/(kg·min)靜脈泵入；-防治腦水腫：甘露醇125ml靜脈滴注q8h；-監(jiān)測：每2小時復(fù)查CHE活性、血氣分析、電解質(zhì)（重點監(jiān)測血鉀，避免阿托品導(dǎo)致低鉀）。案例31.初步診斷：①多發(fā)傷（左側(cè)多根肋骨骨折、左側(cè)張力性氣胸、右股骨粉碎性骨折）；②創(chuàng)傷性休克（失血性休克，中度）；③低氧血癥。2.急診處理優(yōu)先順序及理由：遵循“VIPCO”原則（通氣、輸液、止血、控制、手術(shù)）：①保持氣道通暢（V）：患者R30次/分、呼吸急促，需立即高流量吸氧（10L/min），若SpO?<90%或意識惡化，予氣管插管機(jī)械通氣；②控制呼吸（I）：左側(cè)氣胸肺壓縮60%（張力性氣胸可能），緊急行左側(cè)鎖骨中線第2肋間粗針頭穿刺排氣，隨后放置胸腔閉式引流（引流管接水封瓶，確認(rèn)有氣體引出）；③維持循環(huán)（P）：患者BP80/50mmHg、Hb90g/L，存在失血性休克，立即建立2條大靜脈通道，快速輸注乳酸林格液1000-2000ml（30分鐘內(nèi)），若血壓無改善，輸注濃縮紅細(xì)胞4U（目標(biāo)Hb≥70g/L）；④控制出血（C）：右大腿骨折可能合并血管損傷（足背動脈搏動弱），予臨時夾板固定，減少活動導(dǎo)致的出血；⑤處理嚴(yán)重創(chuàng)傷（O）：待生命體征穩(wěn)定后，優(yōu)先處理胸腔閉式引流（改善呼吸），隨后行右股骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)（需在休克糾正后進(jìn)行）。3.需完善的輔助檢查：①胸部CT（平掃+三維重建）：明確肋骨骨折數(shù)量、氣胸類型（是否合并血胸）及肺挫傷程度；②右股骨CT（平掃+三維）：評估骨折移位情況及周圍血管損傷；③腹部增強(qiáng)CT：排除腹腔內(nèi)臟器損傷（患者有車禍?zhǔn)?，雖腹部無壓痛，仍需警惕肝脾破裂）；④血常規(guī)+血型+交叉配血：動態(tài)監(jiān)測Hb變化，備血；⑤凝血功能（PT、APTT）：評估凝血狀態(tài)，指導(dǎo)輸血；⑥血氣分析：監(jiān)測氧合（PaO?）、酸堿平衡（pH、BE）；⑦心肌酶、肌鈣蛋白：排除心肌挫傷（車禍撞擊胸部可能）。案例41.診斷及依據(jù)：診斷：主動脈夾層（StanfordA型或B型，需影像學(xué)確認(rèn)）。依據(jù)：①癥狀：突發(fā)胸背部撕裂樣疼痛，向背部放射，持續(xù)不緩解；②病史：長期高血壓未控制（重要危險因素）；③體征：雙上肢血壓差異>20mmHg（左170/100mmHg，右140/90mmHg），主動脈瓣區(qū)收縮期雜音（可能因主動脈瓣反流）；④輔助檢查：心電圖無ST段抬高（排除心梗），心肌標(biāo)志物正常，D-二聚體輕度升高（與夾層損傷相關(guān)）。2.需鑒別疾?。孩偌毙許T段抬高型心肌梗死：疼痛為壓榨性，心電圖有ST段抬高，心肌標(biāo)志物升高；②急性肺栓塞：以呼吸困難為主，D-二聚體顯著升高（>1μg/ml），CTPA可見肺動脈充盈缺損；③張力性氣胸：突發(fā)胸痛、呼吸困難，患側(cè)呼吸音消失，胸片可見肺壓縮；④急腹癥（如胰腺炎）：腹痛為主，血淀粉酶升高，上腹部CT可見胰腺水腫。3.急診處理關(guān)鍵措施：①控制血壓及心率：目標(biāo)收縮壓100-120mmHg，心率50-60次/分（降低主動脈剪切力）。首選β受體阻滯劑（艾司洛爾0.5mg/kg靜脈負(fù)荷，隨后0.05-0.2mg/(kg·min)靜脈泵入），若血壓未達(dá)標(biāo)，加用硝普鈉（0.3μg/(kg·min)起始，根據(jù)血壓調(diào)整）；②鎮(zhèn)痛：嗎啡5-10mg靜脈注射（緩解疼痛，