泌尿結(jié)石護理查房記錄模板范文一、患者基本信息患者，男，45歲，因“反復(fù)右側(cè)腰腹部疼痛3個月，加重1天”入院?；颊?個月前無明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)腰腹部疼痛，呈陣發(fā)性絞痛，疼痛向右下腹及會陰部放射，伴惡心、嘔吐，無發(fā)熱、尿頻、尿急、尿痛等癥狀，自行服用止痛藥物后癥狀緩解。1天前，上述癥狀再次發(fā)作，且較前加重，遂來我院就診。既往史：否認高血壓、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否認肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認手術(shù)、外傷史，否認藥物、食物過敏史。個人史：吸煙20年，20支/天，飲酒15年，約2兩/天。家族史：家族中無類似疾病患者。二、體格檢查體溫36.5℃，脈搏80次/分，呼吸20次/分，血壓120/80mmHg。神志清楚，精神尚可，痛苦面容，自動體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺不大。胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心率80次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，腸鳴音正常。右腎區(qū)叩擊痛陽性，雙側(cè)輸尿管走行區(qū)無壓痛，膀胱區(qū)無膨隆，無壓痛。外生殖器發(fā)育正常，肛門及直腸未查。脊柱四肢無畸形，活動自如，雙下肢無水腫。生理反射存在，病理反射未引出。三、輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞8.5×10?/L，中性粒細胞百分比70%，血紅蛋白130g/L，血小板200×10?/L。尿常規(guī)：紅細胞（+++），白細胞（+），蛋白（-）。腎功能：肌酐80μmol/L，尿素氮5.0mmol/L。電解質(zhì)：鉀4.0mmol/L，鈉138mmol/L，氯100mmol/L。凝血功能：凝血酶原時間12秒，活化部分凝血活酶時間35秒，纖維蛋白原2.5g/L。2.影像學(xué)檢查：泌尿系統(tǒng)超聲：右腎集合系統(tǒng)分離約1.5cm，右側(cè)輸尿管上段擴張，內(nèi)徑約0.8cm，距腎門約5cm處可見一強回聲光團，大小約0.6cm×0.5cm，后方伴聲影。腹部CT平掃：右腎積水，右側(cè)輸尿管上段結(jié)石，大小約0.6cm×0.5cm。四、診斷右側(cè)輸尿管上段結(jié)石并右腎積水五、治療方案1.保守治療：患者結(jié)石直徑小于0.6cm，且表面光滑，無明顯梗阻及感染癥狀，可先采取保守治療。囑患者多飲水，每日飲水量2000-3000ml，以增加尿量，促進結(jié)石排出；適當運動，如跳繩、跑步等；給予解痙止痛藥物，如山莨菪堿10mg肌肉注射，以緩解輸尿管痙攣，減輕疼痛；口服排石顆粒，以促進結(jié)石排出。2.觀察病情：密切觀察患者的癥狀變化，如疼痛的部位、性質(zhì)、程度、發(fā)作頻率等，以及有無惡心、嘔吐、血尿等癥狀。定期復(fù)查泌尿系統(tǒng)超聲，了解結(jié)石的位置、大小及腎積水的情況。六、護理評估1.健康史：了解患者的既往史、個人史、家族史等，評估患者的健康狀況。2.身體狀況：評估患者的生命體征、腹部體征、腎區(qū)叩擊痛等，了解患者的病情嚴重程度。3.心理狀況：由于患者反復(fù)出現(xiàn)腰腹部疼痛，且對疾病的治療效果存在擔憂，可能會出現(xiàn)焦慮、恐懼等不良情緒。評估患者的心理狀態(tài)，了解患者的心理需求。4.知識缺乏：患者對泌尿結(jié)石的病因、治療方法、護理措施等知識了解不足，需要進行健康宣教。七、護理診斷1.疼痛：與結(jié)石刺激輸尿管引起痙攣有關(guān)。2.有感染的危險：與結(jié)石梗阻導(dǎo)致尿液引流不暢有關(guān)。3.知識缺乏：缺乏有關(guān)泌尿結(jié)石的防治知識。4.焦慮：與疾病的反復(fù)發(fā)作及擔心治療效果有關(guān)。八、護理目標1.患者疼痛癥狀得到緩解。2.患者未發(fā)生感染。3.患者了解泌尿結(jié)石的防治知識。4.患者焦慮情緒得到緩解，積極配合治療和護理。九、護理措施（一）疼痛護理1.觀察疼痛的部位、性質(zhì)、程度、發(fā)作頻率等，及時報告醫(yī)生。2.遵醫(yī)囑給予解痙止痛藥物，如山莨菪堿、哌替啶等，并觀察藥物的療效及不良反應(yīng)。3.指導(dǎo)患者采取舒適的體位，如側(cè)臥位、屈膝臥位等，以減輕疼痛。4.給予心理安慰，向患者解釋疼痛的原因及緩解方法，以減輕患者的焦慮情緒。（二）預(yù)防感染護理1.鼓勵患者多飲水，每日飲水量2000-3000ml，以增加尿量，沖洗尿路，預(yù)防感染。2.保持尿道口清潔，每日用溫水清洗尿道口2-3次，勤換內(nèi)褲。3.觀察患者的體溫、尿液的顏色、性狀、氣味等，如有異常及時報告醫(yī)生。4.遵醫(yī)囑使用抗生素，預(yù)防感染。（三）健康宣教1.向患者講解泌尿結(jié)石的病因、發(fā)病機制、治療方法及預(yù)防措施等知識，提高患者的自我保健意識。2.指導(dǎo)患者合理飲食，減少高鈣、高草酸、高嘌呤食物的攝入，如牛奶、菠菜、動物內(nèi)臟等，增加膳食纖維的攝入，如蔬菜、水果等。3.告知患者適當運動的重要性，如跳繩、跑步等，以促進結(jié)石排出。4.指導(dǎo)患者定期復(fù)查，了解結(jié)石的排出情況及腎功能的變化。（四）心理護理1.主動與患者溝通，了解患者的心理需求，給予心理支持和安慰。2.向患者介紹疾病的治療進展及成功案例，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。3.鼓勵患者家屬關(guān)心、陪伴患者，給予患者情感上的支持。十、護理效果評價1.患者疼痛癥狀得到緩解，未再出現(xiàn)劇烈疼痛。2.患者體溫正常，尿液檢查無異常，未發(fā)生感染。3.患者了解了泌尿結(jié)石的防治知識，能夠合理飲食，適當運動。4.患者焦慮情緒得到緩解，積極配合治療和護理。十一、討論與分析1.結(jié)石的形成原因：泌尿結(jié)石的形成與多種因素有關(guān)，如飲食、代謝、泌尿系統(tǒng)局部因素等。該患者長期吸煙、飲酒，且飲食結(jié)構(gòu)不合理，可能是導(dǎo)致結(jié)石形成的原因之一。此外，患者右側(cè)輸尿管上段存在狹窄或梗阻，也可能促進結(jié)石的形成。2.保守治療的效果評估：該患者結(jié)石直徑小于0.6cm，且表面光滑，無明顯梗阻及感染癥狀，采取保守治療是合適的。通過多飲水、適當運動、使用解痙止痛藥物及排石藥物等措施，患者的疼痛癥狀得到緩解，結(jié)石有可能自行排出。但在保守治療過程中，需要密切觀察患者的病情變化，如結(jié)石是否移動、腎積水是否加重等，如有異常應(yīng)及時調(diào)整治療方案。3.預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)的措施：為了預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)，患者需要改變不良的生活習慣，如戒煙限酒、合理飲食、適當運動等。此外，患者還需要定期復(fù)查泌尿系統(tǒng)超聲，了解結(jié)石的復(fù)發(fā)情況。對于有結(jié)石家族史或代謝異常的患者，還需要進行相關(guān)的檢查和治療，以降低結(jié)石復(fù)發(fā)的風險。十二、經(jīng)驗總結(jié)通過對該患者的護理查房，我們深刻認識到泌尿結(jié)石的護理工作的重要性。在護理過程中，我們需要密切觀察患者的病情變化，及時采取有效的護理措施，緩解患者的疼痛癥狀，預(yù)防感染的發(fā)生。同時，我們還需要加強對患者的健康宣教，提高患者的自我保健意識，預(yù)防結(jié)石的復(fù)發(fā)。此外，我們還需要關(guān)注患者的心理狀態(tài)，給予患者心理支持和安慰，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。在今后的工作中，我們將不斷總結(jié)經(jīng)驗，提高護理水平，為患者提供更加優(yōu)質(zhì)的護理服務(wù)。十三、延伸學(xué)習（一）泌尿結(jié)石的分類及特點1.草酸鈣結(jié)石：是最常見的結(jié)石類型，約占所有結(jié)石的70%-80%。其質(zhì)地堅硬，表面粗糙，呈桑椹狀，X線片上顯影良好。草酸鈣結(jié)石的形成與高草酸尿、高鈣尿等因素有關(guān)。2.磷酸鈣結(jié)石：約占結(jié)石的6%-9%，質(zhì)地較硬，表面粗糙，常呈鹿角形，X線片上顯影清晰。磷酸鈣結(jié)石的形成與高鈣尿、高磷尿、低枸櫞酸尿等因素有關(guān)。3.尿酸結(jié)石：約占結(jié)石的5%-10%，質(zhì)地較硬，表面光滑，呈圓形或橢圓形，X線片上不顯影，需通過超聲或CT檢查發(fā)現(xiàn)。尿酸結(jié)石的形成與高尿酸血癥、酸性尿等因素有關(guān)。4.胱氨酸結(jié)石：約占結(jié)石的1%-2%，質(zhì)地較軟，表面光滑，呈蠟樣外觀，X線片上顯影較差。胱氨酸結(jié)石的形成與胱氨酸代謝異常有關(guān)。（二）不同治療方法的護理要點1.體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL）（1）術(shù)前護理：向患者解釋ESWL的原理、方法、注意事項等，以減輕患者的恐懼心理。指導(dǎo)患者進行腸道準備，如術(shù)前禁食8小時、清潔灌腸等，以減少腸道氣體對碎石效果的影響。協(xié)助患者完善各項檢查，如血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、心電圖等，以評估患者的身體狀況。（2）術(shù)后護理：囑患者臥床休息24小時，鼓勵患者多飲水，每日飲水量3000-4000ml，以促進結(jié)石碎片的排出。觀察患者的生命體征、尿液的顏色、性狀、量等，如有異常及時報告醫(yī)生。觀察患者有無腹痛、血尿、發(fā)熱等并發(fā)癥的發(fā)生，如有異常及時處理。指導(dǎo)患者適當運動，如跳繩、跑步等，以促進結(jié)石碎片的排出。定期復(fù)查泌尿系統(tǒng)超聲，了解結(jié)石的排出情況。2.經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)（PCNL）（1）術(shù)前護理：向患者解釋PCNL的原理、方法、注意事項等，以減輕患者的恐懼心理。指導(dǎo)患者進行呼吸訓(xùn)練，如深呼吸、有效咳嗽等，以預(yù)防術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生。協(xié)助患者完善各項檢查，如血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、心電圖、泌尿系統(tǒng)CT等，以評估患者的身體狀況。（2）術(shù)后護理：嚴密觀察患者的生命體征、傷口敷料情況，如有滲血、滲液及時更換。保持腎造瘺管通暢，避免扭曲、受壓、堵塞，觀察腎造瘺管引流液的顏色、性狀、量等，如有異常及時報告醫(yī)生。囑患者絕對臥床休息2-3天，避免劇烈活動，以防止腎造瘺管移位或脫落。鼓勵患者多飲水，每日飲水量3000-4000ml，以促進結(jié)石碎片的排出。觀察患者有無出血、感染、周圍臟器損傷等并發(fā)癥的發(fā)生，如有異常及時處理。定期復(fù)查泌尿系統(tǒng)超聲，了解結(jié)石的清除情況及腎積水的改善情況。3.輸尿管鏡碎石取石術(shù)（URL）（1）術(shù)前護理：向患者解釋URL的原理、方法、注意事項等，以減輕患者的恐懼心理。指導(dǎo)患者進行會陰部清潔，以預(yù)防術(shù)后感染的發(fā)生。協(xié)助患者完善各項檢查，如血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、心電圖、泌尿系統(tǒng)超聲等，以評估患者的身體狀況。（2）術(shù)后護理：囑患者臥床休息6小時，觀察患者的生命體征、尿液的顏色、性狀、量等，如有異常及時報告醫(yī)生。保持導(dǎo)尿管通暢，避免扭曲、受壓、堵塞，觀察導(dǎo)尿管引流液的顏色、性狀、量等，如有異常及時報告醫(yī)生。鼓勵患者多飲水，每日飲水量2000-3000ml，以促進結(jié)石碎片的排出。觀察患者有無血尿、發(fā)熱、腰痛等并發(fā)癥的發(fā)生，如有異常及時處理。指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑按時服藥，定期復(fù)查泌尿系統(tǒng)超聲，了解結(jié)石的排出情況。（三）飲食調(diào)整的具體方案1.草酸鈣結(jié)石患者：應(yīng)限制高草酸食物的攝入，如菠菜、莧菜、空心菜、芥菜、甜菜、巧克力、濃茶等。同時，應(yīng)增加膳食纖維的攝入，如蔬菜、水果、全麥面包等，以減少腸道對草酸的吸收。此外，還應(yīng)適當增加鈣的攝入，以與腸道內(nèi)的草酸結(jié)合，減少草酸的吸收。2.磷酸鈣結(jié)石患者：應(yīng)限制高鈣、高磷食物的攝入，如牛奶、奶酪、豆制品、動物內(nèi)臟等。同時，應(yīng)增加枸櫞酸的攝入，如柑橘、檸檬等，以降低尿液的pH值，減少磷酸鈣結(jié)石的形成。3.尿酸結(jié)石患者：應(yīng)限制高嘌呤食物的攝入，如動物內(nèi)臟、海鮮、肉類、啤酒等。同時，應(yīng)增加堿性食物的攝入，如蔬菜、水果等，以提高尿液的pH值，促進尿酸