妊娠期糖尿病護(hù)理查房記錄模板范文一、基本信息患者姓名：[具體姓名]性別：女年齡：[具體年齡]住院號(hào)：[具體號(hào)碼]入院時(shí)間：[具體時(shí)間]診斷：妊娠期糖尿病二、病史匯報(bào)責(zé)任護(hù)士：各位醫(yī)生、護(hù)士，大家好！現(xiàn)在由我來匯報(bào)一下該患者的病史?；颊哂赱入院日期]因“停經(jīng)[X]周，發(fā)現(xiàn)血糖升高[X]天”入院?；颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)律，末次月經(jīng)[具體日期]，預(yù)產(chǎn)期[具體日期]。孕期定期產(chǎn)檢，[具體時(shí)間]行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT），結(jié)果示空腹血糖[X]mmol/L，服糖后1小時(shí)血糖[X]mmol/L，服糖后2小時(shí)血糖[X]mmol/L，均高于正常范圍，診斷為妊娠期糖尿病?；颊咦园l(fā)現(xiàn)血糖升高以來，無多飲、多食、多尿及體重減輕等癥狀，飲食控制欠佳，血糖波動(dòng)較大。既往體健，否認(rèn)高血壓、冠心病、糖尿病等慢性病史，否認(rèn)藥物過敏史。家族中無糖尿病患者。目前患者生命體征平穩(wěn)，體溫36.5℃，脈搏82次/分，呼吸20次/分，血壓118/76mmHg。宮高[X]cm，腹圍[X]cm，胎位LOA，胎心142次/分。實(shí)驗(yàn)室檢查：空腹血糖[X]mmol/L，餐后2小時(shí)血糖[X]mmol/L，糖化血紅蛋白[X]%。三、護(hù)理評(píng)估（一）身體狀況1.一般情況：患者神志清楚，精神尚可，營養(yǎng)中等，步入病房。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。耳鼻無異常分泌物，口唇無紫紺，咽無充血，扁桃體無腫大。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸廓對(duì)稱，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)一致，語顫正常，叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm處，無震顫，心界不大，心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹膨隆，呈孕足月腹型，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常。雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。2.產(chǎn)科情況：宮高[X]cm，腹圍[X]cm，胎位LOA，胎心142次/分，胎動(dòng)正常。骨盆外測量：髂棘間徑24cm，髂嵴間徑26cm，骶恥外徑19cm，坐骨結(jié)節(jié)間徑9cm。肛查：宮頸管未消失，宮口未開，先露頭，S-3。3.血糖情況：患者空腹血糖波動(dòng)在[X]～[X]mmol/L之間，餐后2小時(shí)血糖波動(dòng)在[X]～[X]mmol/L之間。（二）心理社會(huì)狀況患者對(duì)妊娠期糖尿病的相關(guān)知識(shí)了解較少，擔(dān)心疾病會(huì)對(duì)胎兒產(chǎn)生不良影響，表現(xiàn)出焦慮、緊張的情緒。患者家屬對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)也不足，缺乏對(duì)患者的有效支持。（三）飲食情況患者飲食不規(guī)律，喜歡吃甜食和油膩食物，每日主食攝入量約400g，蔬菜攝入量較少。（四）運(yùn)動(dòng)情況患者孕期活動(dòng)量較少，每日散步時(shí)間約30分鐘。四、護(hù)理診斷1.營養(yǎng)失調(diào)：高于機(jī)體需要量與妊娠期糖尿病患者體內(nèi)胰島素分泌相對(duì)不足，導(dǎo)致血糖升高，能量代謝紊亂有關(guān)。2.焦慮與擔(dān)心疾病對(duì)胎兒產(chǎn)生不良影響有關(guān)。3.知識(shí)缺乏與缺乏妊娠期糖尿病的相關(guān)知識(shí)有關(guān)。4.有胎兒受傷的危險(xiǎn)與妊娠期糖尿病患者血糖控制不佳，導(dǎo)致胎兒生長發(fā)育異常有關(guān)。5.潛在并發(fā)癥低血糖、酮癥酸中毒、感染等。五、護(hù)理目標(biāo)1.患者血糖控制在正常范圍內(nèi)，營養(yǎng)狀態(tài)改善。2.患者焦慮情緒緩解，心理狀態(tài)良好。3.患者能夠掌握妊娠期糖尿病的相關(guān)知識(shí)，學(xué)會(huì)自我監(jiān)測血糖和飲食、運(yùn)動(dòng)管理。4.胎兒能夠健康發(fā)育，無并發(fā)癥發(fā)生。5.患者無低血糖、酮癥酸中毒、感染等并發(fā)癥發(fā)生。六、護(hù)理措施（一）飲食護(hù)理1.制定個(gè)性化的飲食方案：根據(jù)患者的孕周、體重、血糖情況及個(gè)人飲食習(xí)慣，制定合理的飲食計(jì)劃。每日總熱量攝入應(yīng)根據(jù)患者的孕前體重計(jì)算，一般為1800～2200kcal/d。碳水化合物占總熱量的50%～60%，蛋白質(zhì)占20%～25%，脂肪占20%～30%。同時(shí)，應(yīng)保證膳食纖維的攝入，每日不少于25g。2.合理分配餐次：每日飲食應(yīng)分為三餐三點(diǎn)，即早餐、午餐、晚餐及上午、下午、睡前加餐。早餐占總熱量的10%～15%，午餐和晚餐各占30%～35%，加餐各占5%～10%。3.控制食物的種類和數(shù)量：主食應(yīng)選擇粗雜糧，如燕麥、蕎麥、糙米等，避免食用精制米面。蔬菜應(yīng)選擇富含膳食纖維的品種，如芹菜、菠菜、西蘭花等。水果應(yīng)選擇低糖水果，如蘋果、柚子、草莓等，在兩餐之間食用。同時(shí)，應(yīng)控制甜食、油膩食物及飲料的攝入。4.飲食監(jiān)測：指導(dǎo)患者記錄飲食日記，包括食物的種類、數(shù)量及進(jìn)食時(shí)間，以便及時(shí)調(diào)整飲食方案。定期測量體重，每周體重增加不宜超過0.5kg。（二）運(yùn)動(dòng)護(hù)理1.制定運(yùn)動(dòng)計(jì)劃：根據(jù)患者的身體狀況和孕周，制定個(gè)性化的運(yùn)動(dòng)計(jì)劃。一般建議患者每周進(jìn)行至少150分鐘的中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)，如散步、孕婦瑜伽、游泳等。運(yùn)動(dòng)時(shí)間應(yīng)選擇在餐后1小時(shí)進(jìn)行，每次運(yùn)動(dòng)時(shí)間為30分鐘左右。2.運(yùn)動(dòng)注意事項(xiàng)：運(yùn)動(dòng)前應(yīng)進(jìn)行適當(dāng)?shù)臒嵘砘顒?dòng)，運(yùn)動(dòng)過程中應(yīng)注意觀察自身癥狀，如出現(xiàn)頭暈、心慌、腹痛等不適癥狀，應(yīng)立即停止運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)后應(yīng)進(jìn)行放松活動(dòng)，避免突然停止運(yùn)動(dòng)。同時(shí)，應(yīng)注意運(yùn)動(dòng)環(huán)境的安全，避免跌倒、碰撞等意外發(fā)生。3.運(yùn)動(dòng)監(jiān)測：指導(dǎo)患者記錄運(yùn)動(dòng)日記，包括運(yùn)動(dòng)的種類、時(shí)間、強(qiáng)度及運(yùn)動(dòng)前后的血糖變化。定期測量血糖，觀察運(yùn)動(dòng)對(duì)血糖的影響。（三）血糖監(jiān)測1.指導(dǎo)患者正確使用血糖儀：向患者及家屬講解血糖儀的使用方法和注意事項(xiàng)，包括采血部位的選擇、采血方法、血糖值的讀取等。2.制定血糖監(jiān)測方案：根據(jù)患者的血糖情況，制定合理的血糖監(jiān)測方案。一般建議患者每日監(jiān)測空腹及三餐后2小時(shí)血糖，必要時(shí)可加測睡前血糖。血糖控制穩(wěn)定后，可適當(dāng)減少監(jiān)測次數(shù)。3.記錄血糖監(jiān)測結(jié)果：指導(dǎo)患者記錄血糖監(jiān)測結(jié)果，包括血糖值、測量時(shí)間、飲食及運(yùn)動(dòng)情況等。定期將血糖監(jiān)測結(jié)果反饋給醫(yī)生，以便及時(shí)調(diào)整治療方案。（四）心理護(hù)理1.評(píng)估患者的心理狀態(tài)：通過與患者及家屬的溝通交流，了解患者的心理狀態(tài)和需求，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者存在的焦慮、緊張等情緒問題。2.提供心理支持：向患者及家屬講解妊娠期糖尿病的相關(guān)知識(shí)，包括疾病的病因、治療方法、預(yù)后等，讓患者了解疾病的可防可控性，減輕患者的心理負(fù)擔(dān)。同時(shí)，鼓勵(lì)患者表達(dá)自己的感受，給予患者心理上的支持和安慰。3.鼓勵(lì)患者積極配合治療：向患者強(qiáng)調(diào)積極配合治療的重要性，鼓勵(lì)患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。指導(dǎo)患者保持樂觀的心態(tài)，積極面對(duì)疾病。（五）藥物治療護(hù)理1.胰島素治療：如果患者通過飲食和運(yùn)動(dòng)治療血糖控制不佳，應(yīng)遵醫(yī)囑給予胰島素治療。向患者及家屬講解胰島素的使用方法、劑量調(diào)整、不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)等。指導(dǎo)患者正確注射胰島素，包括注射部位的選擇、注射方法、注射時(shí)間等。定期監(jiān)測血糖，根據(jù)血糖情況調(diào)整胰島素劑量。2.口服降糖藥：一般情況下，妊娠期糖尿病患者不主張使用口服降糖藥。但在某些特殊情況下，如患者不能使用胰島素或胰島素治療效果不佳時(shí)，可在醫(yī)生的指導(dǎo)下謹(jǐn)慎使用口服降糖藥。向患者及家屬講解口服降糖藥的作用機(jī)制、不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)等，指導(dǎo)患者按時(shí)服藥，定期復(fù)查血糖。（六）胎兒監(jiān)測1.胎動(dòng)監(jiān)測：指導(dǎo)患者自數(shù)胎動(dòng)，每日早、中、晚各數(shù)1小時(shí)，將3次胎動(dòng)次數(shù)相加乘以4，即為12小時(shí)胎動(dòng)次數(shù)。正常胎動(dòng)次數(shù)每12小時(shí)應(yīng)不少于10次。如胎動(dòng)次數(shù)減少或增多，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。2.胎心監(jiān)護(hù)：定期進(jìn)行胎心監(jiān)護(hù)，了解胎兒的宮內(nèi)情況。一般從孕32周開始，每周進(jìn)行1次胎心監(jiān)護(hù)；孕36周后，每周進(jìn)行2次胎心監(jiān)護(hù)。3.B超檢查：定期進(jìn)行B超檢查，了解胎兒的生長發(fā)育情況、羊水情況及胎盤功能等。一般在孕20～24周、孕28～32周及孕36周后各進(jìn)行1次B超檢查。（七）并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理1.低血糖：向患者及家屬講解低血糖的癥狀、原因及處理方法。指導(dǎo)患者隨身攜帶糖果、餅干等食物，如出現(xiàn)心慌、手抖、出汗、饑餓等低血糖癥狀，應(yīng)立即進(jìn)食含糖食物。定期監(jiān)測血糖，避免血糖過低。2.酮癥酸中毒：向患者及家屬講解酮癥酸中毒的癥狀、原因及預(yù)防措施。指導(dǎo)患者合理飲食，避免過度節(jié)食和饑餓。定期監(jiān)測尿酮體，如出現(xiàn)尿酮體陽性，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。3.感染：加強(qiáng)患者的個(gè)人衛(wèi)生護(hù)理，保持皮膚清潔干燥，勤換內(nèi)衣褲。注意口腔衛(wèi)生，每日早晚刷牙，飯后漱口。避免到人員密集的場所，預(yù)防呼吸道感染。定期監(jiān)測體溫，如出現(xiàn)發(fā)熱等感染癥狀，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。七、護(hù)理效果評(píng)價(jià)（一）血糖控制情況經(jīng)過一段時(shí)間的護(hù)理干預(yù)，患者的血糖得到了有效控制?？崭寡强刂圃?.3～5.3mmol/L之間，餐后2小時(shí)血糖控制在4.4～6.7mmol/L之間，糖化血紅蛋白降至[X]%。（二）心理狀態(tài)通過心理護(hù)理，患者對(duì)妊娠期糖尿病的相關(guān)知識(shí)有了更深入的了解，焦慮、緊張情緒得到了緩解，能夠積極配合治療和護(hù)理。（三）飲食和運(yùn)動(dòng)管理患者能夠按照飲食計(jì)劃合理飲食，每日主食攝入量控制在250～300g之間，蔬菜攝入量增加，甜食和油膩食物的攝入明顯減少。同時(shí)，患者能夠堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)，每周運(yùn)動(dòng)時(shí)間達(dá)到了150分鐘以上，運(yùn)動(dòng)后自覺身體狀況良好。（四）胎兒監(jiān)測情況患者自數(shù)胎動(dòng)正常，胎心監(jiān)護(hù)及B超檢查結(jié)果均顯示胎兒生長發(fā)育良好，無胎兒窘迫等并發(fā)癥發(fā)生。（五）并發(fā)癥發(fā)生情況在護(hù)理過程中，患者未發(fā)生低血糖、酮癥酸中毒、感染等并發(fā)癥。八、討論與總結(jié)護(hù)士長：通過本次護(hù)理查房，我們對(duì)妊娠期糖尿病患者的護(hù)理有了更深入的認(rèn)識(shí)。妊娠期糖尿病是妊娠期常見的并發(fā)癥之一，如不及時(shí)治療和護(hù)理，會(huì)對(duì)母兒健康產(chǎn)生嚴(yán)重影響。在護(hù)理過程中，我們應(yīng)注重飲食、運(yùn)動(dòng)、血糖監(jiān)測、心理護(hù)理等方面的綜合干預(yù)，同時(shí)要加強(qiáng)對(duì)胎兒的監(jiān)測，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。醫(yī)生：妊娠期糖尿病患者的血糖控制非常重要，飲食和運(yùn)動(dòng)治療是基礎(chǔ)，如血糖控制不佳，應(yīng)及時(shí)給予胰島素治療。在治療過程中，要密切監(jiān)測血糖變化，根據(jù)血糖情況調(diào)整治療方案。同時(shí)，要加強(qiáng)對(duì)患者的健康教育，提高患者的自我管理能力。護(hù)士A：在護(hù)理妊娠期糖尿病患者時(shí)，我們要關(guān)注患者的心理狀態(tài)，及時(shí)給予心理支持和安慰。患者往往對(duì)疾病缺乏了解，容易產(chǎn)生焦慮、緊張等情緒，我們要通過耐心的講解和溝通，讓患者了解疾病的相關(guān)知識(shí)，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。護(hù)士B：飲食護(hù)理是妊娠期糖尿病護(hù)理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。我們要根據(jù)患者的個(gè)體情況制定合理的飲食計(jì)劃，指導(dǎo)患者正確飲食。同時(shí)，要加強(qiáng)對(duì)患者的飲食監(jiān)測，及時(shí)調(diào)整飲食方案，確?；颊哐强刂圃谡７秶鷥?nèi)。護(hù)士C：運(yùn)