血液透析實(shí)踐考核題目及答案(全集)一、患者王某，72歲，維持性血液透析5年，血管通路為左前臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，本次透析前體重62kg（干體重58kg），血壓150/95mmHg，心率88次/分，血紅蛋白92g/L，血小板120×10^9/L，凝血功能：PT12.5s（正常11-14s），APTT35s（正常25-35s）。請(qǐng)回答以下問(wèn)題：1.透析前需完成哪些血管通路評(píng)估？答：需完成動(dòng)靜脈內(nèi)瘺專項(xiàng)評(píng)估：①視診：觀察內(nèi)瘺皮膚有無(wú)紅腫、滲液、瘀斑，血管走向是否清晰；②觸診：觸摸吻合口及近心端靜脈段震顫是否存在、強(qiáng)度（正常為連續(xù)性震顫），有無(wú)硬結(jié)或索狀改變；③聽(tīng)診：使用聽(tīng)診器聽(tīng)取血管雜音，正常為連續(xù)性、高調(diào)的“呼呼”樣雜音，若雜音減弱或消失提示血流減少或血栓；④測(cè)量?jī)?nèi)瘺側(cè)手臂周徑，對(duì)比非內(nèi)瘺側(cè)，排除靜脈高壓或水腫；⑤檢查穿刺點(diǎn)愈合情況，避免在未愈合部位重復(fù)穿刺。2.設(shè)定超濾量時(shí)需考慮哪些因素？計(jì)算本次理想超濾量（需寫(xiě)出公式）。答：需考慮因素：①干體重準(zhǔn)確性（近期有無(wú)水腫、心衰等影響干體重判斷的情況）；②透析間期體重增長(zhǎng)（本次體重62kg-干體重58kg=4kg）；③殘余腎功能（若有排尿需扣除尿量）；④患者心功能（心功能不全者需限制超濾速度）。理想超濾量=透析前體重-干體重=62kg-58kg=4kg（4000ml）。若患者心功能Ⅲ級(jí)，需調(diào)整超濾速度≤10ml/(kg·h)（以體重62kg計(jì)算，每小時(shí)超濾≤620ml，總透析時(shí)間需延長(zhǎng)至4000ml÷620ml/h≈6.5小時(shí)，或分兩次透析）。3.選擇普通肝素抗凝，首劑及追加劑量如何計(jì)算？需監(jiān)測(cè)哪些指標(biāo)？答：普通肝素首劑通常為50-70U/kg（患者體重62kg，首劑約3100-4340U，取中間值3500U）；追加劑量為500-1000U/h，根據(jù)APTT調(diào)整。需監(jiān)測(cè)：①透析前基礎(chǔ)APTT（本例35s，正常上限）；②透析中30分鐘、2小時(shí)、結(jié)束前30分鐘APTT（目標(biāo)值為基礎(chǔ)值的1.5-2.5倍，即52.5-87.5s）；③透析后30分鐘APTT（評(píng)估抗凝效果及是否需要魚(yú)精蛋白中和）；④觀察穿刺點(diǎn)、牙齦、皮膚有無(wú)出血傾向；⑤血路管及透析器是否有凝血（分級(jí)0-4級(jí)，0級(jí)無(wú)凝血，4級(jí)透析器纖維凝血＞50%）。二、患者李某，55歲，首次血液透析（急性腎損傷），使用右股靜脈臨時(shí)導(dǎo)管，透析開(kāi)始15分鐘后，患者訴胸悶、呼吸困難，血壓85/50mmHg，心率110次/分，聽(tīng)診雙肺底濕啰音，血氧飽和度88%。4.可能的原因有哪些？需立即采取哪些措施？答：可能原因：①急性左心衰竭（容量負(fù)荷過(guò)重，首次透析超濾不耐受）；②過(guò)敏反應(yīng)（透析器或管路生物相容性差，首次使用綜合征）；③導(dǎo)管位置異常（股靜脈導(dǎo)管移位至動(dòng)脈，導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)）；④空氣栓塞（管路連接不牢，空氣進(jìn)入）。立即措施：①立即降低血流量至50-100ml/min，暫停超濾；②取半臥位，高流量吸氧（6-8L/min）；③快速評(píng)估：聽(tīng)診心音、檢查管路有無(wú)氣泡、觀察透析器顏色（空氣栓塞時(shí)血液有泡沫）；④測(cè)量中心靜脈壓（臨時(shí)導(dǎo)管可測(cè)壓，正常3-12cmH?O，心衰時(shí)升高）；⑤若考慮心衰，予呋塞米20-40mg靜推（注意患者無(wú)尿時(shí)效果差）；⑥若考慮過(guò)敏，予地塞米松5-10mg靜推，暫停透析并更換管路；⑦監(jiān)測(cè)血壓、心率、血氧，必要時(shí)多巴胺升壓；⑧急查血?dú)夥治觯ㄅ袛嗍欠翊嬖诘脱跹Y、酸中毒）。三、血液透析機(jī)開(kāi)機(jī)后出現(xiàn)“電導(dǎo)度異常”報(bào)警，顯示透析液電導(dǎo)度12.5ms/cm（正常13.5-14.5ms/cm）。5.如何排查及處理？答：排查步驟：①檢查濃縮液是否配置正確（A液：B液=34:1，或機(jī)器自動(dòng)配比是否故障）；②查看濃縮液桶是否空或管路打折（A/B液泵管是否扭曲，吸液管是否堵塞）；③檢測(cè)透析液采樣口的實(shí)際電導(dǎo)度（使用電導(dǎo)儀校準(zhǔn)機(jī)器傳感器）；④檢查溫度補(bǔ)償是否正常（電導(dǎo)度受溫度影響，機(jī)器默認(rèn)25℃，溫度異常時(shí)需修正）；⑤若為濃縮液配置錯(cuò)誤（如B液過(guò)量導(dǎo)致電導(dǎo)度降低），需更換正確濃縮液，沖洗管路后重新檢測(cè)；⑥若為機(jī)器電導(dǎo)度傳感器故障，需聯(lián)系工程師校準(zhǔn)或更換傳感器；⑦排除以上因素后，若仍異常，禁止使用該機(jī)器進(jìn)行透析，避免電解質(zhì)紊亂（低鈉血癥或高鉀血癥）。四、患者張某，38歲，糖尿病腎病，規(guī)律透析2年，內(nèi)瘺穿刺點(diǎn)反復(fù)滲血，本次透析結(jié)束按壓30分鐘后仍有滲血，查血小板85×10^9/L，INR1.2。6.分析滲血原因并提出處理措施。答：原因分析：①血小板減少（85×10^9/L＜100×10^9/L，止血功能下降）；②內(nèi)瘺血管壁損傷（反復(fù)同一部位穿刺導(dǎo)致血管纖維化、脆性增加）；③抗凝劑過(guò)量（雖INR正常，但糖尿病患者血管內(nèi)皮功能差，對(duì)肝素敏感）；④按壓方法錯(cuò)誤（未按壓血管穿刺點(diǎn)，僅按壓皮膚進(jìn)針點(diǎn)；按壓時(shí)間不足；壓力過(guò)大導(dǎo)致血管閉塞）。處理措施：①立即更換無(wú)菌紗布，采用“指壓法”：示指、中指沿血管走向按壓皮膚穿刺點(diǎn)及血管穿刺點(diǎn)（深度至觸及震顫消失），壓力均勻，時(shí)間延長(zhǎng)至20-30分鐘（血小板減少者可延長(zhǎng)至40分鐘）；②若仍滲血，使用無(wú)菌棉球+彈力繃帶加壓包扎（松緊度以能觸及震顫為宜），30分鐘后松解重新評(píng)估；③調(diào)整抗凝方案：改用低分子肝素（減少對(duì)血小板影響），或無(wú)肝素透析（預(yù)沖時(shí)用肝素鹽水浸泡管路，透析中每30分鐘生理鹽水100ml沖洗）；④內(nèi)瘺維護(hù)：標(biāo)記穿刺點(diǎn)，采用區(qū)域輪換法（動(dòng)脈側(cè)、靜脈側(cè)交替，避免重復(fù)穿刺同一部位），穿刺針角度調(diào)整為15-20°（減少血管損傷）；⑤糾正血小板減少：若為透析相關(guān)性血小板減少，可予促血小板生成素；若為糖尿病藥物影響（如噻吩吡啶類），需與醫(yī)生溝通調(diào)整用藥；⑥教育患者：透析后24小時(shí)內(nèi)避免內(nèi)瘺側(cè)提重物、測(cè)血壓，保持穿刺點(diǎn)干燥，滲血時(shí)立即按壓。五、患者陳某，60歲，透析中突然出現(xiàn)肌肉痙攣（右下肢腓腸?。?，訴疼痛劇烈，血壓130/80mmHg，心率95次/分，透析已進(jìn)行2.5小時(shí)，超濾量2000ml（總超濾3000ml，預(yù)計(jì)4小時(shí)完成）。7.分析痙攣原因并制定處理方案。答：原因分析：①超濾速度過(guò)快（2000ml/2.5h=800ml/h，若患者體重60kg，超濾速度＞13.3ml/(kg·h)，超過(guò)耐受閾值）；②低鈉血癥（透析液鈉濃度過(guò)低，或患者透析間期攝入低鹽飲食導(dǎo)致血清鈉降低）；③低鈣血癥（透析液鈣濃度1.25mmol/L，患者長(zhǎng)期低鈣飲食或活性維生素D缺乏）；④低血壓前期（雖血壓正常，但有效循環(huán)血量減少，肌肉灌注不足）。處理方案：①立即暫停超濾，降低血流量至150-200ml/min；②緩慢推注10%葡萄糖酸鈣10-20ml（稀釋后靜推，時(shí)間＞5分鐘）；③補(bǔ)充高滲溶液：50%葡萄糖40-60ml靜推，或0.9%生理鹽水100-200ml快速輸注（根據(jù)患者容量狀態(tài)選擇）；④手法緩解痙攣：被動(dòng)伸展下肢（膝關(guān)節(jié)伸直，足背屈），按摩腓腸肌；⑤調(diào)整透析參數(shù)：剩余超濾量1000ml，延長(zhǎng)透析時(shí)間至5小時(shí)（超濾速度降至200ml/h）；⑥檢查透析液鈉濃度（若為135mmol/L，可臨時(shí)調(diào)整為140mmol/L）；⑦透析后評(píng)估：查血電解質(zhì)（重點(diǎn)鈉、鈣），調(diào)整下次透析液配方（如增加鈉濃度至138mmol/L，鈣濃度1.5mmol/L），指導(dǎo)患者透析間期避免大量脫水（體重增長(zhǎng)＜干體重3%）。六、血液透析結(jié)束時(shí)，如何規(guī)范完成下機(jī)操作？8.請(qǐng)?jiān)敿?xì)描述下機(jī)步驟（包括抗凝劑處理、回血、拔針、壓迫止血）。答：步驟如下：①提前30分鐘停止抗凝劑輸注（普通肝素需在結(jié)束前30分鐘停用，低分子肝素?zé)o需中和）；②評(píng)估凝血狀態(tài)：觀察血路管及透析器是否有凝血（若有4級(jí)凝血，需警惕體內(nèi)血栓風(fēng)險(xiǎn)）；③調(diào)整血流量至100-150ml/min，關(guān)閉超濾，用生理鹽水200-300ml回血（動(dòng)脈端關(guān)閉，打開(kāi)生理鹽水通路，將血液回輸至患者體內(nèi)，避免空氣進(jìn)入）；④回血完畢后，關(guān)閉血泵，分離動(dòng)脈端管路（用無(wú)菌紗布按壓動(dòng)脈穿刺點(diǎn)），再分離靜脈端管路（同樣按壓靜脈穿刺點(diǎn)）；⑤動(dòng)靜脈內(nèi)瘺拔針：左手固定穿刺針，右手以15°角緩慢退出，立即用無(wú)菌紗布?jí)K按壓穿刺點(diǎn)（壓力以不出血且能觸及震顫為宜）；⑥中心靜脈導(dǎo)管下機(jī)：消毒導(dǎo)管接口，用2ml空針回抽5ml血液（丟棄，避免導(dǎo)管內(nèi)血栓），予封管液（普通肝素鹽水濃度100-1000U/ml，或枸櫞酸封管液）正壓封管（封管液量=導(dǎo)管容量×1.2倍），關(guān)閉夾子，無(wú)菌敷料覆蓋；⑦壓迫止血：內(nèi)瘺穿刺點(diǎn)按壓15-20分鐘（血小板減少者延長(zhǎng)至30分鐘），確認(rèn)無(wú)滲血后用彈力繃帶包扎（松緊度：能插入1指，可觸及震顫）；⑧整理用物：分類處理醫(yī)療廢物（血路管、透析器按感染性廢物處理），機(jī)器消毒（化學(xué)消毒+熱消毒，時(shí)間≥30分鐘），記錄透析參數(shù)（超濾量、抗凝劑用量、并發(fā)癥處理）及患者反應(yīng)。七、患者劉某，45歲，透析中突然出現(xiàn)意識(shí)模糊、頭痛、惡心，血壓160/105mmHg（透析前140/90mmHg），血肌酐850μmol/L（透析前1200μmol/L），已透析1.5小時(shí)。9.最可能的診斷是什么？如何鑒別及處理？答：最可能診斷：失衡綜合征（因血液中尿素氮等溶質(zhì)清除過(guò)快，導(dǎo)致血漿與腦組織間滲透壓梯度，水分進(jìn)入腦組織引起腦水腫）。鑒別診斷：①高血壓腦?。ㄑ獕杭眲∩撸?80/120mmHg，伴頭痛、嘔吐，眼底檢查可見(jiàn)視乳頭水腫）；②低血糖（血糖＜3.9mmol/L，伴心悸、出汗，補(bǔ)充葡萄糖后緩解）；③腦血管意外（突發(fā)偏癱、失語(yǔ)，頭顱CT可見(jiàn)出血或梗死灶）。處理措施：①立即降低血流量至100ml/min，減少超濾（或暫停）；②予50%葡萄糖40-60ml靜推，或3%高滲鹽水100ml緩慢輸注（提高血漿滲透壓，減輕腦水腫）；③面罩吸氧（提高腦供氧）；④若血壓持續(xù)升高，予尼卡地平5mg/h靜脈泵入（目標(biāo)血壓下降≤25%）；⑤癥狀嚴(yán)重者（如抽搐、昏迷），立即終止透析，轉(zhuǎn)入ICU；⑥預(yù)防下次透析：采用低效透析（縮短首次透析時(shí)間至2小時(shí)，血流量150-200ml/min），提高透析液鈉濃度（140-145mmol/L），或改用血液濾過(guò)（更緩慢清除溶質(zhì)）。八、血液透析室需執(zhí)行哪些感染防控措施？10.請(qǐng)列舉至少8項(xiàng)關(guān)鍵措施。答：①分區(qū)管理：清潔區(qū)（治療室、庫(kù)房）、半清潔區(qū)（透析準(zhǔn)備室）、污染區(qū)（透析治療區(qū)）嚴(yán)格劃分，標(biāo)識(shí)明確；②手衛(wèi)生：接觸患者前后、無(wú)菌操作前、接觸血液后均需洗手或使用速干手消毒劑（執(zhí)行WHO“5個(gè)時(shí)刻”）；③穿刺操作：戴無(wú)菌手套，鋪無(wú)菌洞巾，穿刺點(diǎn)消毒（碘伏順時(shí)針、逆時(shí)針各3遍，范圍＞8cm）；④導(dǎo)管護(hù)理：每日觀察導(dǎo)管出口處（紅腫、滲液），換藥時(shí)用2%氯己定消毒，無(wú)菌透明敷料固定（潮濕、污染時(shí)及時(shí)更換）；⑤透析器及管路：一人一用一廢棄，禁止重復(fù)使用（特殊情況需復(fù)用需符合《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》，嚴(yán)格消毒及檢測(cè)）；⑥環(huán)境消毒：透析治療區(qū)每日空氣消毒2次（紫外線或循環(huán)風(fēng)消毒機(jī)，時(shí)間≥30分鐘），物體表面用500mg/L含氯消毒液擦拭（血液污染時(shí)用2000mg/L含氯消毒液）；⑦醫(yī)療廢物管理：感染性廢物（血路管、透析器）用黃色垃圾袋，利器（穿刺針）用利器盒，封閉轉(zhuǎn)運(yùn)；⑧患者篩查：新入患者查乙肝、丙肝、梅毒、HIV抗體，陽(yáng)性患者分區(qū)透析（乙肝、丙肝專用機(jī)，固定透析單元）；⑨工作人員防護(hù)：操作時(shí)戴手套、口罩，接觸血液時(shí)穿隔離衣，被銳器刺傷后立即擠血、沖洗、消毒，報(bào)告并檢測(cè)傳染病標(biāo)志物；⑩透析液質(zhì)量監(jiān)測(cè)：每月檢測(cè)透析液細(xì)菌計(jì)數(shù)（＜100CFU/ml）、內(nèi)毒素（＜0.25EU/ml），每季度檢測(cè)反滲水化學(xué)污染物（符合《血液透析及相關(guān)治療用水標(biāo)準(zhǔn)》）。九、患者趙某，70歲，糖尿病足合并尿毒癥，本次透析使用左股靜脈導(dǎo)管（已置管2周），透析開(kāi)始30分鐘后，患者寒戰(zhàn)、高熱（體溫39.5℃），血壓90/60mmHg，血培養(yǎng)（導(dǎo)管血+外周血）提示金黃色葡萄球菌。11.診斷是什么？如何處理及預(yù)防？答：診斷：導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI），依據(jù)：置管＞48小時(shí)，發(fā)熱伴寒戰(zhàn)，導(dǎo)管血與外周血培養(yǎng)為同一菌種（金黃色葡萄球菌）。處理措施：①立即暫停透析，保留導(dǎo)管（若需繼續(xù)透析，可更換為對(duì)側(cè)臨時(shí)導(dǎo)管）；②抽取2套血培養(yǎng)（導(dǎo)管血和外周血，間隔15分鐘）；③經(jīng)驗(yàn)性抗感染：萬(wàn)古霉素15-20mg/kg靜滴（每12小時(shí)1次，目標(biāo)谷濃度15-20μg/ml），若為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA），需聯(lián)合利奈唑胺；④導(dǎo)管處理：予抗生素封管（萬(wàn)古霉素500μg/ml+肝素100U/ml，封管液量=導(dǎo)管容量×1.2倍，保留24小時(shí)）；⑤支持治療：補(bǔ)液糾正低血壓（生理鹽水500ml快速輸注），必要時(shí)去甲腎上腺素升壓；⑥評(píng)估拔管指征：若抗感染72小時(shí)仍發(fā)熱、出現(xiàn)遷徙性病灶（如肺膿腫）、導(dǎo)管為隧道式（需拔管）。預(yù)防措施：①置管時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作（最大無(wú)菌屏障：帽子、口罩、無(wú)菌衣、大鋪巾）；②導(dǎo)管維護(hù)：每日換藥（使用氯己定），避免股靜脈置管（感染風(fēng)險(xiǎn)高于頸內(nèi)靜脈）；③定期評(píng)估導(dǎo)管必要性（盡早過(guò)渡到內(nèi)瘺）；④透析前消毒導(dǎo)管接口（酒精棉片擦拭15秒，待干后連接）；⑤控制血糖（HbA1c＜7%，減少感染易感性）。十、如何判斷血液透析充分性？需監(jiān)測(cè)哪些指標(biāo)？12.請(qǐng)?jiān)敿?xì)說(shuō)明（包括公式及目標(biāo)