骨科醫(yī)生三級(jí)查房免費(fèi)模板范文一、住院醫(yī)師匯報(bào)病例患者李XX，男，56歲，因“右髖部疼痛伴活動(dòng)受限3天”入院?；颊哂?天前在家中不慎滑倒，右髖部著地，當(dāng)即感右髖部劇烈疼痛，活動(dòng)受限，無法站立及行走，無昏迷、嘔吐，無頭痛、頭暈等不適。在當(dāng)?shù)卦\所簡(jiǎn)單處理（具體不詳）后，癥狀無緩解，遂來我院就診。門診行骨盆正位X線片檢查提示：右股骨頸骨折。以“右股骨頸骨折”收入我科。（一）既往史患者既往有高血壓病史5年，最高血壓達(dá)160/100mmHg，平時(shí)規(guī)律服用硝苯地平緩釋片控制血壓，血壓控制尚可。否認(rèn)糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)輸血史，預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)亍＃ǘ﹤€(gè)人史生于本地，久居本地，無疫區(qū)、疫水接觸史，無放射性物質(zhì)、毒物接觸史，吸煙30年，20支/日，飲酒20年，約半斤白酒/日。（三）家族史家族中無遺傳性及傳染性疾病史。（四）體格檢查體溫36.5℃，脈搏82次/分，呼吸20次/分，血壓138/86mmHg。神志清楚，精神可，營(yíng)養(yǎng)中等，自動(dòng)體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸廓對(duì)稱，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)一致，語(yǔ)顫正常，叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm，心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常。脊柱無畸形，生理彎曲存在。右下肢呈外旋、短縮畸形，右髖部腫脹，壓痛明顯，縱向叩擊痛陽(yáng)性，右髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，其余關(guān)節(jié)活動(dòng)正常。雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)良好，肢體感覺及血運(yùn)正常。（五）輔助檢查骨盆正位X線片：右股骨頸骨折，骨折線清晰，斷端有輕度移位。心電圖：竇性心律，正常心電圖。血常規(guī)：白細(xì)胞7.8×10?/L，紅細(xì)胞4.5×1012/L，血紅蛋白130g/L，血小板200×10?/L。凝血功能：凝血酶原時(shí)間12.5秒，活化部分凝血活酶時(shí)間35秒，纖維蛋白原2.8g/L。肝腎功能、電解質(zhì)、血糖等檢查均在正常范圍。（六）目前診斷1.右股骨頸骨折2.高血壓病2級(jí)，中危（七）治療經(jīng)過患者入院后完善相關(guān)檢查，給予右下肢皮牽引制動(dòng)，抬高患肢，促進(jìn)消腫，同時(shí)給予止痛、活血化瘀等對(duì)癥治療。目前患者右髖部疼痛較前有所緩解，但仍不能活動(dòng)。二、主治醫(yī)師查房分析（一）診斷方面根據(jù)患者的外傷史、臨床表現(xiàn)（右髖部疼痛、活動(dòng)受限、畸形等）及X線檢查結(jié)果，右股骨頸骨折的診斷明確。對(duì)于高血壓病2級(jí)，中危的診斷，結(jié)合患者既往高血壓病史及目前血壓控制情況，診斷也較為明確。不過，在后續(xù)治療過程中，仍需密切監(jiān)測(cè)血壓變化，防止血壓波動(dòng)對(duì)手術(shù)及預(yù)后產(chǎn)生不良影響。（二）病情評(píng)估患者為老年男性，右股骨頸骨折斷端有輕度移位，這種情況保守治療效果往往不佳，且長(zhǎng)期臥床容易引發(fā)一系列并發(fā)癥，如肺部感染、壓瘡、深靜脈血栓形成等。因此，手術(shù)治療是較為合適的選擇。但患者有高血壓病史，雖然目前血壓控制尚可，但手術(shù)仍存在一定風(fēng)險(xiǎn)，需要在術(shù)前進(jìn)一步評(píng)估心臟、肺等重要臟器功能，做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備。（三）治療方案1.術(shù)前準(zhǔn)備-繼續(xù)完善相關(guān)檢查，包括心臟超聲、肺功能等，全面評(píng)估患者的手術(shù)耐受性。-請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診，調(diào)整血壓，確保血壓在手術(shù)安全范圍內(nèi)波動(dòng)。一般來說，術(shù)前血壓應(yīng)控制在140/90mmHg以下。-加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，提高機(jī)體抵抗力。-進(jìn)行術(shù)前宣教，向患者及家屬詳細(xì)介紹手術(shù)的必要性、手術(shù)方式、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等，以取得他們的理解和配合。2.手術(shù)方式選擇對(duì)于該患者，考慮到其年齡及骨折情況，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是較為理想的選擇。人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可以早期恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能，減少患者臥床時(shí)間，降低并發(fā)癥的發(fā)生率。但手術(shù)技術(shù)要求較高，術(shù)后需要進(jìn)行規(guī)范的康復(fù)訓(xùn)練。（四）目前存在的問題及注意事項(xiàng)1.患者右髖部腫脹仍較明顯，需要繼續(xù)加強(qiáng)消腫治療，可適當(dāng)增加抬高患肢的角度，必要時(shí)可使用消腫藥物。2.密切觀察右下肢的血運(yùn)及感覺情況，防止皮牽引過緊導(dǎo)致血液循環(huán)障礙。3.鼓勵(lì)患者進(jìn)行深呼吸、咳嗽咳痰等訓(xùn)練，預(yù)防肺部感染。4.指導(dǎo)患者進(jìn)行股四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練及踝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)，防止肌肉萎縮及關(guān)節(jié)僵硬。三、主任醫(yī)師查房指示（一）診斷再確認(rèn)再次仔細(xì)查看患者的病歷資料、X線片及各項(xiàng)檢查結(jié)果，同意目前右股骨頸骨折及高血壓病2級(jí)，中危的診斷。強(qiáng)調(diào)對(duì)于股骨頸骨折的診斷，不僅要依據(jù)X線表現(xiàn)，還需結(jié)合患者的受傷機(jī)制、臨床表現(xiàn)等進(jìn)行綜合判斷。同時(shí)，要警惕隱匿性骨折的可能，必要時(shí)可進(jìn)一步行CT或MRI檢查以明確診斷。（二）病情綜合評(píng)估患者為老年男性，骨折部位為股骨頸，該部位血運(yùn)較差，骨折后愈合困難，且容易發(fā)生股骨頭缺血性壞死。加上患者有高血壓病史，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高。但如果不進(jìn)行手術(shù)治療，患者長(zhǎng)期臥床會(huì)帶來諸多嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至危及生命。因此，手術(shù)治療是利大于弊的。不過，在手術(shù)前必須對(duì)患者的整體狀況進(jìn)行全面、細(xì)致的評(píng)估，制定個(gè)性化的治療方案。（三）治療方案優(yōu)化1.術(shù)前準(zhǔn)備-在現(xiàn)有檢查的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步完善下肢血管超聲檢查，了解下肢血管情況，評(píng)估深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。因?yàn)槔夏昊颊吖钦酆箝L(zhǎng)期臥床，深靜脈血栓形成的發(fā)生率較高，一旦發(fā)生肺栓塞，后果嚴(yán)重。-請(qǐng)麻醉科會(huì)診，根據(jù)患者的具體情況選擇合適的麻醉方式。對(duì)于該患者，考慮到其年齡及基礎(chǔ)疾病，腰硬聯(lián)合麻醉可能是較為合適的選擇，但需要麻醉科醫(yī)生根據(jù)患者的脊柱情況、心肺功能等進(jìn)行綜合判斷。-調(diào)整血壓方面，除了請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診調(diào)整降壓藥物外，還要關(guān)注患者的情緒變化，避免因緊張、焦慮等情緒導(dǎo)致血壓波動(dòng)。可適當(dāng)給予心理疏導(dǎo)及鎮(zhèn)靜藥物。2.手術(shù)時(shí)機(jī)目前患者右髖部腫脹明顯，應(yīng)待腫脹基本消退后再進(jìn)行手術(shù)，一般需要7-10天。這樣可以減少術(shù)中出血，降低感染的風(fēng)險(xiǎn)，有利于術(shù)后傷口愈合。在等待手術(shù)期間，要密切觀察患者的病情變化，及時(shí)調(diào)整治療方案。3.手術(shù)方式同意主治醫(yī)師提出的人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的方案。但在手術(shù)過程中，要注意以下幾點(diǎn)：-嚴(yán)格遵循手術(shù)操作規(guī)范，確保假體的安裝位置準(zhǔn)確，避免出現(xiàn)假體松動(dòng)、脫位等并發(fā)癥。-注意保護(hù)周圍的血管、神經(jīng)，減少手術(shù)創(chuàng)傷。-術(shù)中仔細(xì)止血，防止術(shù)后出血形成血腫，影響傷口愈合。4.術(shù)后治療及康復(fù)-術(shù)后要密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征、傷口情況及下肢血運(yùn)。常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染，一般使用24-48小時(shí)。-給予抗凝治療，預(yù)防深靜脈血栓形成?？蛇x用低分子肝素皮下注射，使用時(shí)間根據(jù)患者的具體情況而定，一般為7-14天。-術(shù)后早期進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練至關(guān)重要。術(shù)后第1天即可指導(dǎo)患者進(jìn)行股四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練及踝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)；術(shù)后2-3天可根據(jù)患者情況，在助行器輔助下進(jìn)行床邊站立及少量行走訓(xùn)練；術(shù)后1周逐漸增加活動(dòng)量，進(jìn)行髖關(guān)節(jié)屈伸、外展等活動(dòng)訓(xùn)練。康復(fù)訓(xùn)練要循序漸進(jìn)，避免過度活動(dòng)導(dǎo)致假體松動(dòng)或傷口裂開。（四）醫(yī)患溝通向患者及家屬詳細(xì)解釋目前的病情、治療方案、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后情況，讓他們充分了解治療的過程及可能出現(xiàn)的問題，取得他們的信任和配合。同時(shí)，要關(guān)注患者及家屬的心理狀態(tài)，及時(shí)給予心理支持，緩解他們的焦慮情緒。（五）教學(xué)內(nèi)容在查房過程中，向住院醫(yī)師和主治醫(yī)師講解了股骨頸骨折的相關(guān)知識(shí)，包括解剖特點(diǎn)、骨折分型、治療方法的選擇等。強(qiáng)調(diào)了對(duì)于老年股骨頸骨折患者，手術(shù)治療的重要性及必要性，同時(shí)也指出了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估和防控的關(guān)鍵要點(diǎn)。還介紹了人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的手術(shù)技巧、術(shù)后常見并發(fā)癥的預(yù)防和處理方法等，提高了下級(jí)醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平。經(jīng)過本次三級(jí)查房，明確了患者的診斷、治療方案及注意事項(xiàng)，為患者的后續(xù)治療奠定了良好的基礎(chǔ)。在接下來的治療過程中，醫(yī)護(hù)人員將密切觀察患者的病情變化，嚴(yán)格按照治療方案進(jìn)行治療和康復(fù)訓(xùn)練，確保患者能夠順利康復(fù)。四、后續(xù)病程記錄及調(diào)整（一）術(shù)后第1天患者生命體征平穩(wěn)，體溫37.2℃，傷口敷料干燥，右下肢感覺及血運(yùn)正常。引流管引出少量血性液體。按照計(jì)劃給予抗生素預(yù)防感染、低分子肝素抗凝治療，繼續(xù)指導(dǎo)患者進(jìn)行股四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練及踝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)。（二）術(shù)后第2天患者訴傷口疼痛較前減輕，引流管引出液體明顯減少，給予拔除引流管。復(fù)查血常規(guī)提示血紅蛋白較術(shù)前稍有下降，考慮為術(shù)中失血所致，暫不特殊處理，繼續(xù)觀察。鼓勵(lì)患者在助行器輔助下進(jìn)行床邊站立訓(xùn)練。（三）術(shù)后第3天患者可在助行器輔助下進(jìn)行少量行走訓(xùn)練，右髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度逐漸增加。傷口換藥，見傷口愈合良好，無紅腫、滲液。繼續(xù)目前治療及康復(fù)訓(xùn)練方案。（四）術(shù)后第7天患者一般情況良好，右髖關(guān)節(jié)疼痛明顯減輕，活動(dòng)度進(jìn)一步改善。復(fù)查下肢血管超聲未見深靜脈血栓形成?？紤]患者恢復(fù)情況較好，停止使用低分子肝素抗凝治療。增加髖關(guān)節(jié)屈伸、外展等活動(dòng)訓(xùn)練的強(qiáng)度。（五）術(shù)后第10天患者傷口拆線，愈合良好。右髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意，可獨(dú)立行走一段距離。血壓穩(wěn)定在正常范圍。經(jīng)評(píng)估患者符合出院標(biāo)準(zhǔn)，給予辦理出院手續(xù)。出院后囑患者繼續(xù)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，定期門診復(fù)查，如有不適及時(shí)就診。（六）出院后隨訪出院后1個(gè)月電話隨訪，患者訴右髖關(guān)節(jié)活動(dòng)進(jìn)一步改善，疼痛基本消失，已能正常生活。指導(dǎo)患者繼續(xù)加強(qiáng)康復(fù)訓(xùn)練，逐漸增加活動(dòng)量。出院后3個(gè)月門診復(fù)查，X線片顯示人工髖關(guān)