護理文書(病歷)管理制度試題庫及答案一、單項選擇題（每題2分，共20題）1.下列哪項不符合《護理文書書寫規(guī)范》中“客觀”原則的要求？A.記錄患者主訴“今日晨起感胸悶，持續(xù)約15分鐘”B.描述靜脈穿刺結(jié)果“經(jīng)左側(cè)手背靜脈穿刺成功，回血好”C.記錄“患者情緒不穩(wěn)定，可能因家庭矛盾導(dǎo)致”D.填寫生命體征“BP135/85mmHg，P82次/分”答案：C（解析：客觀原則要求記錄事實，而非推測性內(nèi)容）2.住院患者體溫單中“手術(shù)（操作）后天數(shù)”應(yīng)填寫至術(shù)后：A.3天B.7天C.14天D.患者出院日答案：D（解析：根據(jù)《護理文書書寫規(guī)范》，手術(shù)后天數(shù)需填寫至患者出院或轉(zhuǎn)科）3.搶救患者時未及時完成的護理記錄，應(yīng)在搶救結(jié)束后幾小時內(nèi)據(jù)實補記？A.1小時B.2小時C.6小時D.24小時答案：C（解析：《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定，因搶救急?；颊呶茨芗皶r書寫病歷的，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)補記）4.電子護理文書的修改應(yīng)遵循“痕跡保留”原則，具體指：A.直接刪除錯誤內(nèi)容并重新輸入B.在錯誤內(nèi)容上劃雙線，修改人簽名C.系統(tǒng)自動記錄修改時間、修改人及修改前后內(nèi)容D.由護士長審核后覆蓋原記錄答案：C（解析：《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范》要求電子病歷修改需保留原內(nèi)容，并顯示修改時間、修改人信息）5.下列哪類人員無權(quán)復(fù)印患者護理文書？A.患者本人B.患者委托的代理人（有授權(quán)書）C.患者配偶D.實習(xí)護士（因?qū)W習(xí)需要）答案：D（解析：《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》明確，僅患者本人或法定代理人、授權(quán)委托人有權(quán)復(fù)印病歷，實習(xí)護士無此權(quán)限）6.普通住院患者護理文書的保存期限是：A.自患者出院之日起至少15年B.自患者出院之日起至少30年C.自患者入院之日起至少15年D.自患者入院之日起至少30年答案：B（解析：《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》第二十九條規(guī)定，門（急）診病歷保存不少于15年，住院病歷不少于30年）7.護理記錄中“PIO”模式的“O”指：A.問題（Problem）B.措施（Intervention）C.結(jié)果（Outcome）D.評估（Evaluation）答案：C（解析：PIO模式中P=問題，I=措施，O=結(jié)果）8.護理文書中“過敏史”欄填寫時，對無明確過敏史的患者應(yīng)記錄：A.“無”B.“未發(fā)現(xiàn)”C.“自述無”D.空白答案：C（解析：需體現(xiàn)患者主觀陳述，避免法律風(fēng)險）9.電子護理文書的簽名應(yīng)使用：A.手寫簽名掃描件B.系統(tǒng)授權(quán)的電子簽名C.實習(xí)護士代簽帶教老師姓名D.打印姓名答案：B（解析：《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范》要求電子簽名需符合《電子簽名法》，具有法律效力）10.護理交班報告中，對新入院患者應(yīng)重點記錄的內(nèi)容不包括：A.入院時間、方式（步行/平車）B.主訴及主要癥狀C.既往治療費用情況D.初步診斷及護理措施答案：C（解析：交班報告應(yīng)聚焦醫(yī)療護理相關(guān)信息，費用不屬于核心內(nèi)容）11.體溫單中“大便次數(shù)”欄，患者使用開塞露后排便1次應(yīng)記錄為：A.1/EB.E/1C.1ED.E1答案：A（解析：規(guī)范要求用“次數(shù)/E”表示灌腸后排便）12.護理記錄中出現(xiàn)筆誤時，正確的修改方法是：A.用修正液覆蓋后重寫B(tài).在錯誤處劃單橫線，簽全名及修改時間C.直接涂黑錯誤內(nèi)容D.撕去錯誤頁重新書寫答案：B（解析：需保持原記錄清晰可辨，體現(xiàn)修改痕跡）13.關(guān)于護理文書質(zhì)控，下列說法錯誤的是：A.病區(qū)護士長每日抽查5-10份運行病歷B.科護士長每月組織全院護理文書質(zhì)控檢查C.質(zhì)控重點包括及時性、完整性、準(zhǔn)確性D.缺陷病歷應(yīng)在24小時內(nèi)完成整改答案：B（解析：科護士長應(yīng)組織本科室質(zhì)控，全院質(zhì)控由護理部負(fù)責(zé)）14.患者因交通事故入院，護理記錄中“受傷原因”應(yīng)：A.記錄“車禍傷”B.記錄“患者自述被機動車撞擊”C.記錄“第三方責(zé)任”D.空白待醫(yī)生填寫答案：B（解析：需客觀記錄患者或家屬陳述的事實）15.新生兒護理記錄中“出生體重”應(yīng)精確到：A.10克B.50克C.100克D.500克答案：B（解析：規(guī)范要求精確至50克，如“3250g”）16.長期臥床患者壓瘡護理記錄中，需詳細(xì)記錄的內(nèi)容不包括：A.壓瘡部位、大?。ㄩL×寬×深）B.創(chuàng)面滲出液性質(zhì)及量C.家屬對護理的滿意度D.使用的敷料類型及更換時間答案：C（解析：滿意度屬于護理評價，非壓瘡護理記錄核心內(nèi)容）17.護理文書中“飲食”欄填寫“糖尿病飲食”屬于：A.治療飲食B.基本飲食C.試驗飲食D.特殊飲食答案：A（解析：糖尿病飲食屬于治療性飲食，需根據(jù)病情調(diào)整）18.患者外出檢查未歸，護士應(yīng)在護理記錄中注明：A.“外出檢查，未測生命體征”B.“患者不在病房”C.“外出檢查，暫未評估”D.空白答案：A（解析：需明確說明未執(zhí)行護理操作的原因）19.電子護理文書系統(tǒng)發(fā)生故障時，應(yīng)：A.等待系統(tǒng)恢復(fù)后補記B.使用紙質(zhì)護理文書記錄，系統(tǒng)恢復(fù)后24小時內(nèi)補錄C.僅口頭交班，無需記錄D.由值班醫(yī)生代為記錄答案：B（解析：需保證記錄連續(xù)性，紙質(zhì)記錄需及時補錄系統(tǒng)）20.護理文書中“搶救時間”應(yīng)記錄至：A.分鐘B.小時C.半小時D.10分鐘答案：A（解析：搶救記錄需精確到分鐘，如“10:15腎上腺素1mg靜推”）二、填空題（每空1分，共20空）1.護理文書是護士在護理活動中形成的文字、符號、圖表等資料的總和，包括______、______、______等。答案：體溫單、護理記錄單、交班報告2.護理文書書寫應(yīng)遵循______、______、______、及時、規(guī)范的原則。答案：客觀、真實、準(zhǔn)確3.體溫單中“血壓”欄填寫格式為______，下肢血壓應(yīng)標(biāo)注______。答案：收縮壓/舒張壓（mmHg）、“下肢”4.護理記錄單中“疼痛評估”應(yīng)使用______或______量表進行量化記錄。答案：數(shù)字評分法（NRS）、視覺模擬評分法（VAS）5.電子護理文書的存儲介質(zhì)應(yīng)具備______、______、______功能，防止篡改和丟失。答案：加密、備份、容災(zāi)6.患者死亡后，護理文書應(yīng)與______一起歸入______，按規(guī)定期限保存。答案：住院病歷、死亡病歷7.實習(xí)護士書寫的護理記錄，需經(jīng)______審閱、修改并______后方可生效。答案：帶教護士、簽名8.護理文書中“藥物過敏史”欄應(yīng)記錄具體______及______反應(yīng)。答案：藥物名稱、過敏9.手術(shù)患者護理記錄中需記錄______時間、______名稱及麻醉方式。答案：入手術(shù)室、手術(shù)10.護理交班報告應(yīng)在______完成，由______審核簽字后存檔。答案：每班交接時、值班護士長三、判斷題（每題1分，共10題）1.護理文書可以使用藍(lán)黑墨水或純藍(lán)墨水書寫。（）答案：×（解析：需使用藍(lán)黑或碳素墨水，純藍(lán)墨水易褪色）2.患者拒絕測量體溫時，護理記錄應(yīng)寫“患者拒絕測T”。（）答案：√（解析：需記錄患者拒絕行為及護理措施）3.電子護理文書可以通過截圖方式保存。（）答案：×（解析：需以結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)存儲，截圖無法保證可追溯性）4.護理記錄中可以使用“約”“大致”等模糊詞匯。（）答案：×（解析：需使用準(zhǔn)確數(shù)值，如“體溫38.2℃”而非“約38℃”）5.患者復(fù)印護理文書時，醫(yī)療機構(gòu)可以收取工本費。（）答案：√（解析：《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》允許收取復(fù)印工本費）6.實習(xí)護士可以單獨完成新入院患者的首次護理評估記錄。（）答案：×（解析：需帶教護士審核簽名后方可生效）7.護理文書中“意識狀態(tài)”可記錄為“嗜睡”“昏迷”等規(guī)范術(shù)語。（）答案：√（解析：需使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，避免“不太清醒”等非專業(yè)描述）8.體溫單中“體重”欄，患者未測體重時應(yīng)記錄“未測”。（）答案：√（解析：需注明未執(zhí)行原因，避免空白）9.護理記錄中“引流液”應(yīng)記錄顏色、性質(zhì)，但無需記錄量。（）答案：×（解析：需同時記錄量、顏色、性質(zhì)，如“腹腔引流液50ml，淡血性”）10.電子護理文書系統(tǒng)需設(shè)置操作日志，記錄用戶登錄、操作時間及內(nèi)容。（）答案：√（解析：《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范》要求具備操作痕跡追溯功能）四、簡答題（每題5分，共6題）1.簡述護理文書的法律意義。答案：①作為醫(yī)療糾紛處理的關(guān)鍵證據(jù)，證明護理行為的合法性和規(guī)范性；②反映護理措施的實施情況，用于判定護理責(zé)任；③為醫(yī)療事故技術(shù)鑒定、司法鑒定提供依據(jù)；④體現(xiàn)護理質(zhì)量，是醫(yī)療質(zhì)量評價的重要內(nèi)容；⑤保障患者知情權(quán)，患者有權(quán)查閱復(fù)制相關(guān)記錄。2.護理記錄書寫的基本要求有哪些？答案：①客觀真實：記錄患者實際情況，避免主觀判斷；②準(zhǔn)確規(guī)范：使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，數(shù)值精確（如時間到分鐘、量到毫升）；③及時完整：按規(guī)定時間完成記錄，不得漏記、錯記；④清晰整潔：文字工整，修改符合規(guī)范（劃雙線，簽全名及時間）；⑤邏輯連貫：體現(xiàn)護理措施的連續(xù)性和效果評價。3.簡述護理文書保管制度的具體內(nèi)容。答案：①運行病歷：由病區(qū)指定專人保管，防止丟失、損毀；②歸檔病歷：出院后3個工作日內(nèi)交病案室，按編號順序存放；③保存期限：住院病歷至少30年，門急診病歷至少15年；④查閱復(fù)制：嚴(yán)格審核申請人資格（患者本人、代理人等），登記備案；⑤電子病歷：定期備份（至少每日1次），存儲介質(zhì)符合安全要求，設(shè)置訪問權(quán)限；⑥特殊病歷：死亡病歷、糾紛病歷單獨標(biāo)識，延長保存期限。4.電子護理文書與紙質(zhì)護理文書的管理有何不同？答案：①簽名方式：電子文書需使用符合《電子簽名法》的可靠電子簽名，紙質(zhì)文書為手寫簽名；②修改要求：電子文書需保留修改痕跡（時間、修改人、原內(nèi)容），紙質(zhì)文書劃雙線修改并簽名；③存儲要求：電子文書需加密存儲、定期備份（至少每日1次），紙質(zhì)文書需防潮、防火、防丟失；④訪問權(quán)限：電子文書需設(shè)置分級權(quán)限（護士、護士長、質(zhì)控人員），紙質(zhì)文書需物理隔離；⑤法律效力：電子文書需符合《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范》要求方與紙質(zhì)文書具有同等效力。5.簡述護理文書質(zhì)控的主要內(nèi)容及方法。答案：主要內(nèi)容：①及時性：評估記錄是否在規(guī)定時間內(nèi)完成（如搶救記錄6小時內(nèi)補記）；②完整性：檢查項目是否齊全（如體溫單眉欄、護理記錄P-I-O循環(huán)）；③準(zhǔn)確性：核對生命體征數(shù)值、藥物名稱劑量、操作時間等是否正確；④規(guī)范性：審查書寫格式（如日期時間格式、修改規(guī)范）、術(shù)語使用（是否醫(yī)學(xué)術(shù)語）；⑤邏輯性：評價護理措施與問題是否對應(yīng)，效果評價是否客觀。方法：①環(huán)節(jié)質(zhì)控：護士長每日抽查運行病歷（5-10份/日），發(fā)現(xiàn)問題及時反饋；②終末質(zhì)控：護理部每月組織全院病歷抽查（≥10%出院病歷），按評分標(biāo)準(zhǔn)打分；③專項質(zhì)控：針對手術(shù)、危重癥、新生兒等特殊患者病歷進行重點檢查；④信息化質(zhì)控：利用電子病歷系統(tǒng)自動提醒（如未及時記錄、數(shù)值異常），生成質(zhì)控報表。6.發(fā)生護理文書缺陷時應(yīng)如何處理？答案：①立即識別缺陷類型（如漏記、錯記、涂改不規(guī)范）；②運行病歷：責(zé)任護士24小時內(nèi)完成整改，經(jīng)護士長審核簽字；③歸檔病歷：原則上不得修改，確需更正的，需經(jīng)科室主任、護理部主任批準(zhǔn)，在原記錄旁注明修改原因、時間并簽名，同時留存書面說明；④缺陷上報：科室每月匯總?cè)毕莅咐?，分析原因（如培?xùn)不足、系統(tǒng)問題），制定改進措施（如加強培訓(xùn)、優(yōu)化流程）；⑤追溯責(zé)任：對因主觀過錯導(dǎo)致的嚴(yán)重缺陷（如偽造記錄），按醫(yī)院規(guī)章制度處理，涉及法律責(zé)任的移交相關(guān)部門。五、案例分析題（共2題，每題15分）案例1：患者張某，男，65歲，因“急性心肌梗死”收入CCU，21:00醫(yī)生開具“尿激酶150萬U靜滴（30分鐘內(nèi)完成）”醫(yī)囑，護士小王執(zhí)行后未在護理記錄中記錄用藥時間及滴注速度。21:35患者主訴“頭痛、惡心”，護士未及時記錄癥狀，僅口頭交班。次日晨，患者家屬質(zhì)疑治療及時性，要求復(fù)印病歷。問題：指出護理文書書寫中的缺陷，并說明正確處理措施。答案：缺陷分析：①用藥記錄缺失：未記錄尿激酶使用時間（21:00）、劑量（150萬U）、滴注速度（需30分鐘內(nèi)完成）及患者反應(yīng)；②癥狀記錄滯后：21:35患者主訴未及時記錄，僅口頭交班違反“及時”原則；③交接不規(guī)范：未在交班報告中體現(xiàn)患者病情變化。正確措施：①立即補記用藥信息：在護理記錄中添加“21:00遵醫(yī)囑予尿激酶150萬U靜滴（30分鐘內(nèi)完成），滴速5ml/min，患者無不適主訴”；②補記癥狀及處理：“21:35患者訴頭痛、惡心，BP150/95mmHg，P98次/分，報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑予奧美拉唑40mg靜推，22:00癥狀緩解”；③完善交班在夜班交班報告中記錄“患者21:00使用尿激酶，21:35出現(xiàn)頭痛惡心，已處理，目前生命體征平穩(wěn)”；④質(zhì)控追蹤：護士長檢查補記內(nèi)容，確認(rèn)符合規(guī)范，分析缺陷原因（工作繁忙、意識薄弱），組織科室培訓(xùn)強化及時記錄意識。案例2：某醫(yī)院電子護理文書系統(tǒng)因病毒攻擊導(dǎo)致部分患者護理記錄丟失，其中包含3份術(shù)后患者的疼痛評估記錄和2份危重癥患者的搶救記錄。問題：請闡述應(yīng)對措施及預(yù)防此類事件的管理策略。答案：應(yīng)對措施：①啟動應(yīng)急預(yù)案：立即切換至紙質(zhì)護理文書記錄，確保護理工作連續(xù)性；②數(shù)據(jù)恢復(fù)：聯(lián)系系統(tǒng)工程師，利用最近備份（應(yīng)每日備份）恢復(fù)丟失數(shù)據(jù)，核查恢復(fù)記錄的完整性；③缺陷補記：對無法恢復(fù)的記錄，組織責(zé)任護士回憶并補記（需注明“因系統(tǒng)故障補記，原記錄丟失”），經(jīng)