good膽道疾病福建醫(yī)大附一第1頁(yè)，共39頁(yè)。膽內(nèi)膽道系統(tǒng)第2頁(yè)，共39頁(yè)。第3頁(yè)，共39頁(yè)。第4頁(yè)，共39頁(yè)。第5頁(yè)，共39頁(yè)。第6頁(yè)，共39頁(yè)。膽管的血供(9.10.11.12)第7頁(yè)，共39頁(yè)。第8頁(yè)，共39頁(yè)。膽總管直徑0.6-0.8cm第9頁(yè)，共39頁(yè)。第10頁(yè)，共39頁(yè)。膽囊管.肝總管.肝下緣膽囊動(dòng)脈.肝右動(dòng)脈.副右肝管穿過(guò)極易發(fā)生誤傷的區(qū)域膽囊三角(Calot三角)第11頁(yè)，共39頁(yè)。膽汁分泌：800-1200ml/日膽汁功能：乳化脂肪，抑制內(nèi)毒素，刺激腸蠕動(dòng)，中和胃酸分泌調(diào)節(jié)：神經(jīng)內(nèi)分泌膽汁代謝：膽汁酸、膽固醇、膽色素、磷脂酰膽堿腸肝循環(huán)生理功能(分泌.貯存.濃縮.輸送膽汁)第12頁(yè)，共39頁(yè)。B超——首選放射學(xué)核素掃描——肝功不好亦可用膽道鏡檢查十二指腸引流——一般不用特殊檢查第13頁(yè)，共39頁(yè)?？诜懩以煊啊獮锽超取代靜脈膽道造影——已少用經(jīng)皮肝穿剌膽管造影（PTC）內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影（ERCP）磁共振肝胰管造影（MRCP）術(shù)中、術(shù)后膽管造影放射學(xué)檢查第14頁(yè)，共39頁(yè)。

女性，40歲，反復(fù)右上腹疼痛10年，再發(fā)伴發(fā)熱、黃疸1天住院，10年來(lái)進(jìn)食油膩后右上腹疼痛，放射至右肩，有時(shí)夜間發(fā)作，1天前再發(fā)不能緩解，出現(xiàn)發(fā)熱，眼黃、尿黃，抗炎輸液不能好轉(zhuǎn)，幼時(shí)常有上腹鉆頂樣絞痛，體檢：神志淡漠，體溫39°C，P126次/分，BP90/70mmHg，鞏膜黃染，腹膨隆，右上腹肌稍緊張，壓痛明顯，反跳痛陽(yáng)性。第15頁(yè)，共39頁(yè)。膽道先天性畸形——膽道閉鎖，先天性膽管擴(kuò)張癥膽石病——膽囊結(jié)石，膽總管結(jié)石，肝內(nèi)膽管結(jié)石膽道感染——急性膽囊炎，慢性膽囊炎，急性梗阻性化膿性膽管炎膽道寄生蟲(chóng)——膽道蛔蟲(chóng)膽道腫瘤——膽囊息肉樣變，膽囊癌，膽管癌膽道疾病第16頁(yè)，共39頁(yè)。分型

三聯(lián)癥：腹痛、腹部包塊、黃疸先天性膽管擴(kuò)張癥第17頁(yè)，共39頁(yè)。膽石癥第18頁(yè)，共39頁(yè)。基本成因：膽汁成份和理化性質(zhì)改變，膽汁中膽固醇過(guò)飽和易沉淀析出，結(jié)晶促成核因子，分泌大量粘液、糖蛋白膽囊收縮功能，膽汁淤滯膽囊結(jié)石第19頁(yè)，共39頁(yè)。靜止性膽囊結(jié)石——20%-40%終生無(wú)癥狀膽絞痛消化不良臨床表現(xiàn)第20頁(yè)，共39頁(yè)。急、慢性膽囊炎Mirizzi綜合征膽囊積液繼發(fā)膽總管結(jié)石膽源性胰腺炎膽囊十二指腸瘺膽囊癌變并發(fā)癥第21頁(yè)，共39頁(yè)。治療手術(shù)切除為首選溶石體外震波碎石第22頁(yè)，共39頁(yè)。膽囊無(wú)功能或萎縮結(jié)石直徑>2-3cm合并糖尿病、且已控制者老年人和（或）有心肺功能障礙無(wú)癥狀膽囊結(jié)石手術(shù)指征第23頁(yè)，共39頁(yè)。優(yōu)點(diǎn)：創(chuàng)傷小，痛苦輕，干擾少，恢復(fù)快，住院短，瘢痕小。禁忌：膽囊癌變合并原發(fā)性膽管結(jié)石、膽管狹窄腹腔內(nèi)嚴(yán)重感染、腹膜炎腹腔廣泛粘連合并妊娠出血傾向，凝血功能障礙嚴(yán)重心肺功能障礙，不能耐受全麻腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）第24頁(yè)，共39頁(yè)。肝外膽管結(jié)石——原發(fā)性、繼發(fā)性成因：膽道感染外源性-葡萄糖醛酸酶水解非結(jié)合膽紅素析出，與鈣結(jié)合膽紅素鈣第25頁(yè)，共39頁(yè)。膽囊管梗阻繼發(fā)感染引起肝細(xì)胞損害膽源性胰腺炎病理變化第26頁(yè)，共39頁(yè)。——有無(wú)梗阻及感染Charcot三聯(lián)癥：腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸影像學(xué)檢查臨床表現(xiàn)第27頁(yè)，共39頁(yè)。以手術(shù)治療為主三原則：術(shù)中盡可能取盡結(jié)石解除膽道狹窄和梗阻保持膽汁引流通暢治療原則第28頁(yè)，共39頁(yè)。病因復(fù)雜病理改變嚴(yán)重：狹窄、炎癥、癌變癥狀不典型B超、CT、ERCP手術(shù)治療三原則肝內(nèi)膽管結(jié)石第29頁(yè)，共39頁(yè)。急性結(jié)石性膽囊炎（95%）急性非結(jié)石性膽囊炎（5%）急性膽囊炎第30頁(yè)，共39頁(yè)。病因：膽囊管梗阻，細(xì)菌感染，女性多表現(xiàn)：右上腹陣發(fā)性絞痛，放射右肩背影像學(xué)檢查：B超，WBC

治療：最終治療——手術(shù)手術(shù)時(shí)機(jī)：發(fā)病48-72h以?xún)?nèi)非手術(shù)治療無(wú)效，且惡化嚴(yán)重并發(fā)癥手術(shù)方式：膽囊切除，膽囊造口急性結(jié)石性膽囊炎第31頁(yè)，共39頁(yè)。病因：多種因素，不明，缺血，男性多表現(xiàn)：重危病人，嚴(yán)重創(chuàng)傷后，長(zhǎng)期TPN治療：手術(shù)急性非結(jié)石性膽囊炎第32頁(yè)，共39頁(yè)。70%-95%合并膽囊結(jié)石表現(xiàn)不典型，消化不良癥狀B超示壁增厚，排空功能，結(jié)石影有膽石者手術(shù)切除無(wú)膽石者應(yīng)慎重，保守治療慢性膽囊炎第33頁(yè)，共39頁(yè)。病因：膽管結(jié)石（76-88.5%）膽道蛔蟲(chóng)膽管狹窄膽管、壺腹部腫瘤急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）急性重癥膽管炎（ACST）第34頁(yè)，共39頁(yè)。病理：膽管完全梗阻+化膿性感染膽壓膽小管破裂膿性膽汁逆流大量細(xì)菌、毒素進(jìn)入肝靜脈體循環(huán)全身化膿性感染，多器官功能損害第35頁(yè)，共39頁(yè)。表現(xiàn)：Reynolds五聯(lián)征腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸、休克、中樞神經(jīng)抑制診斷：五聯(lián)征、B超、血象或T>39°C，P>120次/分，WBC>20

109/L第36頁(yè)，共39頁(yè)。治療：原則；緊急手術(shù)解除膽道梗阻，通暢引流，及早有效地降低膽管內(nèi)壓力術(shù)前準(zhǔn)備：廣譜足量抗生素糾正水、電解質(zhì)紊亂恢復(fù)血容量，保證血管良好灌注和氧供降溫，支持治療手術(shù)：簡(jiǎn)單有效，目的在于搶救病人生命非手術(shù)置管減壓引流：PTCD、ENAD第37頁(yè)，共39頁(yè)。突