中醫(yī)腰痛住院大病歷范文一、一般情況姓名：[患者姓名]性別：[患者性別]年齡：[具體年齡]民族：[民族]婚姻狀況：[已婚/未婚等]出生地：[具體出生地]職業(yè)：[患者職業(yè)]入院日期：[具體年月日]記錄日期：[具體年月日]發(fā)病節(jié)氣：[如春分、秋分等]病史陳述者：患者本人可靠程度：可靠二、主訴反復(fù)腰痛[X]年，加重[X]天。三、現(xiàn)病史患者于[具體年份]無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腰痛，疼痛性質(zhì)為酸痛，程度較輕，呈間歇性發(fā)作，勞累后加重，休息后緩解，未予重視及正規(guī)治療。此后腰痛癥狀時(shí)輕時(shí)重，每遇勞累、受涼或陰雨天氣則發(fā)作。近[X]天來(lái)，患者因勞累過(guò)度，腰痛癥狀明顯加重，疼痛呈持續(xù)性，休息后無(wú)明顯緩解，疼痛部位以腰骶部為主，可放射至雙側(cè)臀部及下肢，伴有腰部活動(dòng)受限，屈伸、轉(zhuǎn)側(cè)困難，遂來(lái)我院就診，門診以“腰痛病”收入院。發(fā)病以來(lái)，患者神清，精神欠佳，飲食尚可，睡眠差，入睡困難，多夢(mèng)易醒，小便調(diào)，大便干結(jié)，2-3日一行。四、既往史既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)輸血史，預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)?。五、個(gè)人史生于原籍，久居本地，無(wú)外地久居史，生活規(guī)律，無(wú)吸煙、飲酒等不良嗜好。工作環(huán)境較為潮濕，長(zhǎng)期從事彎腰勞作。六、婚育史適齡結(jié)婚，配偶體健。育有[X]子/女，均體健。七、家族史家族中無(wú)遺傳性及傳染性疾病史。八、體格檢查生命體征體溫：36.5℃脈搏：78次/分呼吸：20次/分血壓：120/80mmHg整體狀況神清，精神欠佳，面色少華，形體適中，自動(dòng)體位，查體合作。頭面五官頭顱無(wú)畸形，頭發(fā)潤(rùn)澤，雙眼瞼無(wú)浮腫，結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。耳鼻無(wú)異常分泌物，口唇淡紅，口腔黏膜無(wú)潰瘍，牙齦無(wú)紅腫，伸舌居中，舌質(zhì)淡暗，苔白膩，脈弦澀。頸部雙側(cè)對(duì)稱，無(wú)抵抗，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大。胸部胸廓對(duì)稱，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)一致，語(yǔ)顫正常，叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm處，無(wú)震顫，心界不大，心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部腹部平坦，未見腸型及蠕動(dòng)波，腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，墨菲氏征陰性，麥?zhǔn)宵c(diǎn)無(wú)壓痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，4-5次/分。脊柱四肢脊柱生理彎曲存在，腰椎棘突及棘突旁壓痛（+），以L4-L5、L5-S1棘突旁為甚，叩擊痛（+），腰部活動(dòng)受限，前屈30°，后伸10°，左側(cè)彎15°，右側(cè)彎15°，雙下肢直腿抬高試驗(yàn)（+），加強(qiáng)試驗(yàn)（+），雙側(cè)膝腱反射、跟腱反射正常，雙側(cè)巴氏征陰性。雙下肢無(wú)浮腫，肌力、肌張力正常。?？茩z查腰部肌肉緊張，可觸及條索狀硬結(jié)，以豎脊肌為著。腰椎活動(dòng)度明顯減小，前屈、后伸、側(cè)屈及旋轉(zhuǎn)均受限。雙側(cè)梨狀肌處有壓痛，梨狀肌緊張?jiān)囼?yàn)（+）。九、輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：白細(xì)胞6.8×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比65%，淋巴細(xì)胞百分比28%，紅細(xì)胞4.5×1012/L，血紅蛋白130g/L，血小板200×10?/L。尿常規(guī)：未見異常。生化檢查：肝腎功能、血脂、血糖均正常。血沉：15mm/h。C反應(yīng)蛋白：5mg/L。影像學(xué)檢查腰椎正側(cè)位X線片：腰椎生理曲度變直，L4-L5、L5-S1椎間隙變窄，椎體邊緣可見骨質(zhì)增生。腰椎CT平掃：L4-L5、L5-S1椎間盤突出，硬膜囊受壓，雙側(cè)神經(jīng)根受壓。十、中醫(yī)辨病辨證依據(jù)辨病依據(jù)患者以反復(fù)腰痛為主癥，故辨病為“腰痛病”。辨證依據(jù)患者久居濕地，長(zhǎng)期從事彎腰勞作，致腰部氣血運(yùn)行不暢，瘀血阻滯經(jīng)絡(luò)，不通則痛。且久病耗傷正氣，肝腎虧虛，筋骨失養(yǎng)。舌質(zhì)淡暗，苔白膩，脈弦澀，均為瘀血阻滯兼肝腎虧虛之象，故辨證為瘀血阻滯、肝腎虧虛證。十一、西醫(yī)診斷依據(jù)癥狀反復(fù)腰痛[X]年，加重[X]天，疼痛以腰骶部為主，可放射至雙側(cè)臀部及下肢，伴有腰部活動(dòng)受限。體征腰椎棘突及棘突旁壓痛（+），以L4-L5、L5-S1棘突旁為甚，叩擊痛（+），腰部活動(dòng)受限，雙下肢直腿抬高試驗(yàn)（+），加強(qiáng)試驗(yàn)（+）。輔助檢查腰椎CT平掃提示L4-L5、L5-S1椎間盤突出，硬膜囊受壓，雙側(cè)神經(jīng)根受壓。十二、鑒別診斷中醫(yī)鑒別診斷1.與痹證相鑒別：痹證以關(guān)節(jié)疼痛為主，可累及多個(gè)關(guān)節(jié)，疼痛游走不定，或有腫脹、變形等表現(xiàn)。而本病以腰部疼痛為主，雖可伴有下肢放射痛，但無(wú)關(guān)節(jié)的明顯病變，故可鑒別。2.與腎虛腰痛相鑒別：腎虛腰痛多以酸軟疼痛為主，喜揉喜按，勞則加重，臥則減輕，常伴有頭暈耳鳴、腰膝酸軟等腎虛癥狀。而本病除有腰部疼痛外，還有明顯的瘀血阻滯表現(xiàn)，如疼痛部位固定、拒按等，故可鑒別。西醫(yī)鑒別診斷1.與腰椎管狹窄癥相鑒別：腰椎管狹窄癥主要表現(xiàn)為間歇性跛行，即行走一段距離后出現(xiàn)下肢疼痛、麻木、無(wú)力等癥狀，休息后可緩解。而本病主要以腰痛及下肢放射痛為主，無(wú)明顯的間歇性跛行表現(xiàn)，腰椎CT等檢查可進(jìn)一步鑒別。2.與梨狀肌綜合征相鑒別：梨狀肌綜合征主要表現(xiàn)為臀部疼痛，可放射至下肢，梨狀肌處壓痛明顯，梨狀肌緊張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性。但本病除有臀部及下肢放射痛外，還有腰椎棘突及棘突旁壓痛等腰椎病變的表現(xiàn)，腰椎CT可發(fā)現(xiàn)椎間盤突出等病變，故可鑒別。十三、診斷中醫(yī)診斷病名：腰痛病證型：瘀血阻滯、肝腎虧虛證西醫(yī)診斷腰椎間盤突出癥十四、診療計(jì)劃中醫(yī)治療1.中藥湯劑治則：活血化瘀，補(bǔ)益肝腎，通絡(luò)止痛。方劑：身痛逐瘀湯合獨(dú)活寄生湯加減。藥物組成：秦艽10g，川芎10g，桃仁10g，紅花10g，甘草6g，沒(méi)藥6g，羌活10g，五靈脂10g，當(dāng)歸12g，香附10g，牛膝15g，地龍10g，獨(dú)活12g，桑寄生15g，杜仲12g，牛膝15g，細(xì)辛3g，秦艽10g，茯苓15g，肉桂心3g，防風(fēng)10g，川芎10g，人參10g，甘草6g，當(dāng)歸12g，芍藥12g，干地黃15g。用法：每日1劑，水煎400ml，分早晚2次溫服。2.針灸治療選穴：腎俞、大腸俞、腰陽(yáng)關(guān)、委中、環(huán)跳、陽(yáng)陵泉、秩邊等。針?lè)ǎ浩窖a(bǔ)平瀉法，留針30分鐘，每日1次。3.推拿治療采用揉、滾、按、彈撥、扳法等手法，以舒筋通絡(luò)，理筋整復(fù)，活血祛瘀。每日1次，每次30分鐘。4.中藥熏蒸選用活血化瘀、通絡(luò)止痛的中藥，如乳香、沒(méi)藥、川芎、紅花、伸筋草、透骨草等，進(jìn)行腰部熏蒸，每日1次，每次30分鐘。西醫(yī)治療1.臥床休息：嚴(yán)格臥硬板床休息3周，以減輕椎間盤對(duì)神經(jīng)根的壓迫。2.藥物治療（1）非甾體類抗炎藥：布洛芬緩釋膠囊0.3g，口服，每日2次，以緩解疼痛。（2）神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物：甲鈷胺片0.5mg，口服，每日3次，以營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)。（3）脫水劑：20%甘露醇注射液250ml，靜脈滴注，每日1次，連用3-5天，以減輕神經(jīng)根水腫。3.物理治療（1）腰椎牽引：采用骨盆牽引，牽引重量根據(jù)患者體重及病情確定，一般為體重的1/3-1/2，每次牽引30分鐘，每日1次。（2）紅外線照射：照射腰部疼痛部位，每次30分鐘，每日1次，以促進(jìn)局部血液循環(huán)，緩解疼痛。護(hù)理調(diào)攝1.病房環(huán)境宜安靜、整潔、舒適，保持空氣流通。2.飲食宜清淡、易消化，富含營(yíng)養(yǎng)，忌辛辣、油膩、生冷食物?？蛇m當(dāng)食用具有補(bǔ)益肝腎作用的食物，如核桃、黑豆、黑芝麻等。3.注意腰部保暖，避免受寒、受潮。4.指導(dǎo)患者進(jìn)行正確的腰部功能鍛煉，如五點(diǎn)支撐法、小飛燕等，以增強(qiáng)腰部肌肉力量，促進(jìn)康復(fù)。5.密切觀察患者的病情變化，包括疼痛程度、腰部活動(dòng)情況、下肢感覺及肌力等，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。十五、病程記錄[入院第1天]患者因反復(fù)腰痛[X]年，加重[X]天入院。入院時(shí)神清，精神欠佳，腰痛明顯，活動(dòng)受限。完善相關(guān)檢查，包括血常規(guī)、尿常規(guī)、生化檢查、腰椎X線片及CT等。中醫(yī)辨證為瘀血阻滯、肝腎虧虛證，治以活血化瘀，補(bǔ)益肝腎，通絡(luò)止痛，給予身痛逐瘀湯合獨(dú)活寄生湯加減口服，同時(shí)配合針灸、推拿等治療。西醫(yī)給予臥床休息、非甾體類抗炎藥、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物等治療。向患者及家屬交代病情，告知患者臥床休息的重要性及注意事項(xiàng)。[入院第3天]患者腰痛癥狀較前有所緩解，睡眠較前改善，但仍感腰部酸痛，活動(dòng)時(shí)疼痛加重。復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)、生化檢查未見明顯異常。繼續(xù)目前治療方案，調(diào)整針灸穴位及推拿手法，加強(qiáng)腰部肌肉的放松。囑患者適當(dāng)進(jìn)行腰部的屈伸活動(dòng)，但避免過(guò)度勞累。[入院第7天]患者腰痛癥狀明顯減輕，腰部活動(dòng)范圍較前增大，雙下肢放射痛基本消失。腰椎牽引治療后患者自覺腰部舒適。中藥湯劑繼續(xù)服用，根據(jù)患者癥狀及舌脈情況，對(duì)藥方進(jìn)行微調(diào)，加強(qiáng)補(bǔ)益肝腎之力。停用脫水劑，繼續(xù)給予非甾體類抗炎藥及神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物治療。指導(dǎo)患者進(jìn)行腰部功能鍛煉，如五點(diǎn)支撐法，每次10-15分鐘，每日3次。[入院第14天]患者腰痛癥狀基本消失，腰部活動(dòng)基本恢復(fù)正常，僅在長(zhǎng)時(shí)間站立或行走后稍有不適。復(fù)查腰椎CT示椎間盤突出較前有所改善，硬膜囊及神經(jīng)根受壓減輕。停服非甾體類抗炎藥，繼續(xù)給予神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物及中藥湯劑鞏固治療。增加腰部功能鍛煉的強(qiáng)度和時(shí)間，如進(jìn)行小飛燕鍛煉。向患者及家屬交代出院后的注意事項(xiàng)，包括避免腰部勞累、注意腰部保暖、堅(jiān)持腰部功能鍛煉等。[出院記錄](méi)患者住院[X]天，經(jīng)過(guò)中西醫(yī)結(jié)合治療，腰痛癥