中醫(yī)科護(hù)理記錄單范文首次護(hù)理記錄-患者信息-姓名：[姓名]-性別：[性別]-年齡：[年齡]-科別：中醫(yī)科-床號：[床號]-住院號：[住院號]-入院日期：[具體日期]-入院方式：步行/攙扶/輪椅/平車-入院診斷：中醫(yī)診斷：[具體中醫(yī)病名]，證型：[具體證型]；西醫(yī)診斷：[具體西醫(yī)病名]-入院原因：患者因“[主要不適癥狀及持續(xù)時(shí)間]”入院。-現(xiàn)病史：患者于[具體時(shí)間]前無明顯誘因出現(xiàn)[主要癥狀]，如[詳細(xì)描述癥狀特點(diǎn)，如疼痛的性質(zhì)、部位、程度、發(fā)作頻率；咳嗽的音色、有無咳痰及痰的性狀等]。曾在[外院名稱]就診，行[檢查項(xiàng)目]，診斷為[外院診斷結(jié)果]，給予[外院治療措施]，癥狀緩解情況[描述緩解或未緩解等情況]。為求進(jìn)一步系統(tǒng)治療，遂來我院，門診以“[診斷名稱]”收入我科。-既往史：既往有[列舉既往疾病，如高血壓、糖尿病等]病史[具體時(shí)間]，規(guī)律服用[藥物名稱]，血壓/血糖等控制[描述控制情況，如平穩(wěn)、欠佳等]。否認(rèn)[其他重要疾病史]。-個(gè)人史：生于[出生地]，久居本地，無疫區(qū)居住史及疫水接觸史。吸煙[具體年限]，平均[X]支/日；飲酒[具體年限]，平均[X]兩/日。-家族史：家族中無[遺傳性疾病等特殊疾病]遺傳史。-過敏史：否認(rèn)食物、藥物過敏史。-生命體征：體溫[X]℃，脈搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血壓[收縮壓/舒張壓]mmHg。-一般情況-神志：清楚/嗜睡/昏睡/昏迷-精神：佳/尚可/萎靡-面色：紅潤/蒼白/萎黃/晦暗-形體：適中/肥胖/消瘦-步態(tài)：穩(wěn)健/不穩(wěn)-飲食：正常/納差/多食易饑，飲食偏好[描述有無喜熱、喜涼、偏嗜辛辣等]-睡眠：正常/多夢/失眠-二便：大便[正常/干結(jié)/溏薄，頻率]，小便[正常/頻數(shù)/量少等]-?？魄闆r-舌象：舌質(zhì)[顏色，如淡紅、紅、絳等]，舌苔[顏色、質(zhì)地，如薄白、黃膩等]-脈象：[脈象描述，如弦數(shù)、細(xì)弱等]-其他?？企w征：[根據(jù)具體疾病描述相關(guān)體征，如關(guān)節(jié)疼痛患者描述關(guān)節(jié)有無腫脹、畸形、壓痛等]-護(hù)理措施-病室環(huán)境：安置于[安靜/通風(fēng)等適宜環(huán)境]病室，保持病室整潔、安靜、空氣清新，溫度控制在[X]℃，濕度控制在[X]%。-生活護(hù)理：協(xié)助患者做好個(gè)人衛(wèi)生，指導(dǎo)患者規(guī)律作息，保證充足睡眠。-飲食護(hù)理：根據(jù)患者證型，給予[飲食建議，如肝郁氣滯證給予疏肝理氣食物，忌辛辣刺激性食物；脾胃虛弱證給予健脾益胃食物，忌生冷油膩食物等]。-情志護(hù)理：評估患者心理狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)患者存在[焦慮/恐懼等情緒]，耐心向患者講解疾病相關(guān)知識及治療預(yù)后，增強(qiáng)患者治療信心，緩解不良情緒。-病情觀察：密切觀察患者生命體征、癥狀變化，如疼痛患者觀察疼痛部位、程度、性質(zhì)變化；發(fā)熱患者觀察體溫變化及伴隨癥狀等。-中醫(yī)特色護(hù)理：根據(jù)患者病情，遵醫(yī)囑給予[具體中醫(yī)護(hù)理技術(shù)，如艾灸、拔罐、推拿等]，操作前向患者解釋操作目的、方法及注意事項(xiàng)，取得患者配合。操作過程中密切觀察患者反應(yīng)，確保操作安全有效。日常護(hù)理記錄[日期1][時(shí)間1]-患者今日神志清，精神可，面色稍顯蒼白。體溫36.8℃，脈搏78次/分，呼吸20次/分，血壓120/80mmHg。訴[主要癥狀，如仍有輕微頭痛，程度較前減輕等]。飲食、睡眠尚可，大便正常，小便調(diào)。-舌象：舌質(zhì)淡紅，舌苔薄白；脈象：脈弦。-護(hù)理措施執(zhí)行情況：-病室環(huán)境保持整潔，溫度22℃，濕度55%。-協(xié)助患者進(jìn)行了簡單的床上活動，指導(dǎo)其進(jìn)行呼吸鍛煉，患者配合良好。-飲食方面，給予健脾養(yǎng)血食物，如紅棗、山藥粥等，患者進(jìn)食情況良好。-繼續(xù)與患者溝通交流，患者焦慮情緒較前緩解。-遵醫(yī)囑為患者進(jìn)行艾灸治療，選取[穴位名稱]，患者訴艾灸后局部溫?zé)崾孢m，無不適反應(yīng)。-病情變化及處理：患者癥狀較前有所改善，繼續(xù)觀察病情變化，按原護(hù)理計(jì)劃執(zhí)行。[日期2][時(shí)間2]-患者神志清，精神欠佳，自述[新出現(xiàn)或原有癥狀變化，如夜間睡眠差，多夢易醒，頭痛較昨日加重等]。體溫37.2℃，脈搏82次/分，呼吸22次/分，血壓122/82mmHg。飲食量較前減少，大便干結(jié)，2日未行，小便黃。-舌象：舌質(zhì)紅，舌苔黃燥；脈象：脈數(shù)。-護(hù)理措施執(zhí)行情況：-病室環(huán)境適宜，適當(dāng)增加通風(fēng)次數(shù)。-因患者精神欠佳，協(xié)助其洗漱、整理床單位。-調(diào)整飲食，增加富含膳食纖維食物，如芹菜、香蕉等，鼓勵患者多飲水。-加強(qiáng)情志護(hù)理，安慰患者，告知其睡眠不好及癥狀反復(fù)可能是病情發(fā)展的正常過程，增強(qiáng)其信心。-遵醫(yī)囑為患者進(jìn)行腹部推拿，促進(jìn)胃腸蠕動，患者訴推拿后腹部有輕微腸鳴音。-病情變化及處理：患者出現(xiàn)發(fā)熱、睡眠差、大便干結(jié)等情況，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。醫(yī)生考慮患者可能有內(nèi)熱，調(diào)整了中藥方劑，并開了通便藥物。密切觀察患者體溫、大便及癥狀變化。[日期3][時(shí)間3]-患者神志清，精神較昨日好轉(zhuǎn)。體溫36.9℃，脈搏76次/分，呼吸20次/分，血壓120/80mmHg。自述頭痛明顯減輕，睡眠質(zhì)量有所提高，今日解大便1次，干結(jié)情況較前改善。飲食量有所增加。-舌象：舌質(zhì)紅，舌苔黃稍退；脈象：脈數(shù)較前緩和。-護(hù)理措施執(zhí)行情況：-保持病室環(huán)境舒適，溫度23℃，濕度50%。-鼓勵患者下床活動，在病房內(nèi)慢走，患者活動后無不適。-飲食繼續(xù)給予清淡易消化且富含營養(yǎng)食物，患者進(jìn)食滿意。-繼續(xù)與患者交流，患者情緒穩(wěn)定。-遵醫(yī)囑為患者進(jìn)行穴位按摩，選取[穴位名稱]，以緩解頭痛及調(diào)節(jié)臟腑功能。-病情變化及處理：患者病情好轉(zhuǎn)，繼續(xù)當(dāng)前治療及護(hù)理措施，加強(qiáng)病情觀察。[日期4][時(shí)間4]-患者神志清，精神佳，面色漸紅潤。體溫36.7℃，脈搏72次/分，呼吸18次/分，血壓118/78mmHg。自述無明顯不適癥狀，飲食、睡眠正常，大便每日1次，成型，小便正常。-舌象：舌質(zhì)淡紅，舌苔薄白；脈象：脈和緩。-護(hù)理措施執(zhí)行情況：-維持病室良好環(huán)境。-指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)目祻?fù)鍛煉，如八段錦，患者學(xué)習(xí)積極性高。-飲食給予均衡營養(yǎng)搭配，告知患者出院后飲食注意事項(xiàng)。-與患者交流，患者對治療及護(hù)理效果滿意，無心理負(fù)擔(dān)。-遵醫(yī)囑停止部分中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作，如艾灸改為隔日一次。-病情變化及處理：患者病情明顯好轉(zhuǎn)，繼續(xù)鞏固治療及護(hù)理，做好出院指導(dǎo)準(zhǔn)備。特殊情況護(hù)理記錄[日期5][時(shí)間5]-患者在進(jìn)行艾灸治療過程中，突然訴局部皮膚灼熱疼痛明顯。立即停止艾灸操作，查看皮膚情況，發(fā)現(xiàn)艾灸部位皮膚發(fā)紅，有輕微燙傷跡象。-護(hù)理措施：-立即用涼水沖洗燙傷部位15分鐘，以減輕局部熱度及疼痛。-通知醫(yī)生，醫(yī)生查看后給予燙傷膏涂抹患處。-安撫患者情緒，向患者道歉并解釋可能是艾灸距離皮膚過近導(dǎo)致，取得患者諒解。-調(diào)整艾灸操作流程，嚴(yán)格控制艾灸與皮膚的距離，操作過程中加強(qiáng)巡視觀察。-病情變化及處理：患者燙傷處疼痛逐漸緩解，繼續(xù)觀察燙傷部位皮膚變化，防止感染。[日期6][時(shí)間6]-患者夜間突發(fā)心悸、胸悶不適，家屬呼叫護(hù)士。護(hù)士立即趕到病房，查看患者情況，患者神志清，面色蒼白，大汗淋漓。-護(hù)理措施：-讓患者立即臥床休息，取半臥位，給予吸氧，流量為2L/min。-測量生命體征，體溫36.5℃，脈搏110次/分，呼吸24次/分，血壓90/60mmHg。-立即報(bào)告醫(yī)生，同時(shí)建立靜脈通道，遵醫(yī)囑給予藥物治療。-持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，密切觀察患者心率、心律、血壓及癥狀變化。-安慰患者及家屬，緩解其緊張情緒。-病情變化及處理：經(jīng)處理后，患者心悸、胸悶癥狀逐漸緩解，心率降至90次/分，血壓升至100/65mmHg。繼續(xù)密切觀察病情，做好記錄。出院護(hù)理記錄-出院日期：[具體日期]-出院診斷：中醫(yī)診斷：[具體中醫(yī)病名]，證型：[具體證型]；西醫(yī)診斷：[具體西醫(yī)病名]-治療效果：患者入院時(shí)[主要癥狀]，經(jīng)過[治療方法，如中藥內(nèi)服、中醫(yī)護(hù)理技術(shù)等]綜合治療后，癥狀明顯改善，生命體征平穩(wěn)，一般情況良好。目前患者無[主要不適癥狀]，飲食、睡眠正常，二便調(diào)。舌象：舌質(zhì)淡紅，舌苔薄白；脈象：脈和緩。-出院指導(dǎo)-飲食指導(dǎo)：繼續(xù)保持清淡、均衡飲食，根據(jù)證型選擇適宜食物，如[舉例適合證型的食物]，避免食用[不適宜食物，如辛辣、油膩等]。-休息與活動：注意休息，保證充足睡眠，避免勞累。適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉，如太極拳、散步等，但要循序漸進(jìn)，避免過度運(yùn)動。-用藥指導(dǎo)：遵醫(yī)囑按時(shí)服用出院帶藥，告知患者藥物的用法、用量及注意事項(xiàng)，如[具體藥物的特殊要求，如飯前飯后服用