老年膿毒癥相關(guān)腦病診療急診專(zhuān)家共識(shí)解讀引言共識(shí)制定的背景與意義老年膿毒癥相關(guān)腦病定義與診斷標(biāo)準(zhǔn)老年膿毒癥相關(guān)腦病的發(fā)病機(jī)制老年膿毒癥相關(guān)腦病的臨床評(píng)估老年膿毒癥相關(guān)腦病的治療策略老年膿毒癥相關(guān)腦病的預(yù)后評(píng)估與隨訪結(jié)論目錄CATALOGUE01引言膿毒癥與SAE定義膿毒癥定義膿毒癥是由感染引起的機(jī)體反應(yīng)失調(diào)導(dǎo)致的危及生命的器官功能障礙，是急診醫(yī)學(xué)領(lǐng)域常見(jiàn)且嚴(yán)重的病癥之一。01SAE定義associatedencephalopathy，SAE）是膿毒癥常見(jiàn)的并發(fā)癥，不依賴(lài)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，顯著影響患者預(yù)后。02在老年人群中，由于生理機(jī)能減退、基礎(chǔ)疾病較多等因素，SAE的發(fā)病率更高，病情更為復(fù)雜，給臨床診療帶來(lái)了巨大挑戰(zhàn)。老年SAE挑戰(zhàn)鑒于老年SAE的嚴(yán)峻性，臨床上對(duì)老年SAE的規(guī)范化診療方案存在迫切需求，以指導(dǎo)醫(yī)生提供及時(shí)、有效的治療，降低死亡率和致殘率。診療需求迫切臨床挑戰(zhàn)與診療需求共識(shí)發(fā)布目的與意義重要意義共識(shí)為急診醫(yī)生提供詳盡指導(dǎo)，助力老年SAE患者獲得及時(shí)、規(guī)范治療，減輕病情復(fù)雜性和診療難度，顯著提升臨床治療效果和患者生活質(zhì)量。發(fā)布目的基于近年來(lái)國(guó)內(nèi)外大量的臨床研究和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，發(fā)布《老年膿毒癥相關(guān)腦病診療急診專(zhuān)家共識(shí)（2025）》，旨在規(guī)范老年SAE的診療流程。02共識(shí)制定的背景與意義背景闡述制定共識(shí)，旨在規(guī)范診療流程，提升早期診斷與治療效果，減輕社會(huì)負(fù)擔(dān)。共識(shí)意義目前臨床上對(duì)于老年SAE的認(rèn)識(shí)尚不足，診斷和治療缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致診治不足。認(rèn)識(shí)不足SAE在老年膿毒癥患者中的發(fā)生率高，癥狀嚴(yán)重，預(yù)后不佳，提升診療難度。SAE高發(fā)隨著人口老齡化的加劇，老年膿毒癥患者的數(shù)量逐年增加，成為臨床重要挑戰(zhàn)。老年膿毒癥增為急診醫(yī)生提供全面、系統(tǒng)的診療指導(dǎo)，有助于提高老年SAE的早期診斷率和治療效果，減少誤診和漏診的發(fā)生。臨床價(jià)值規(guī)范的診療可以降低患者的住院時(shí)間和醫(yī)療費(fèi)用，減輕家庭和社會(huì)的負(fù)擔(dān)，提高老年患者的生活質(zhì)量和生存率。社會(huì)意義制定意義03老年膿毒癥相關(guān)腦病定義與診斷標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)腦病定義腦病臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)包括意識(shí)障礙、認(rèn)知功能障礙、譫妄等，可伴有腦電圖、神經(jīng)影像學(xué)等異常改變，需要高度重視并加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。膿毒癥腦病定義老年膿毒癥相關(guān)腦病指的是老年膿毒癥患者，在排除中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等因素后，出現(xiàn)的急性或亞急性腦功能障礙。診斷標(biāo)準(zhǔn)概述膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)膿毒癥的診斷需符合國(guó)際上通用的膿毒癥3.0診斷標(biāo)準(zhǔn)，即存在感染，且序貫器官衰竭評(píng)估（SOFA）評(píng)分較基線升高≥2分。01腦病診斷要點(diǎn)腦病的診斷則主要依賴(lài)于患者的臨床癥狀、腦電圖等輔助檢查，需要綜合考慮患者的整體病情，以排除其他可能的病因。02感染與SOFA評(píng)分膿毒癥診斷需確認(rèn)感染存在，并依據(jù)SOFA評(píng)分較基線升高≥2分來(lái)評(píng)估病情嚴(yán)重程度。SOFA評(píng)分涵蓋呼吸、凝血、肝臟等多個(gè)器官功能。膿毒癥診斷流程膿毒癥的診斷初步懷疑膿毒癥后，應(yīng)迅速進(jìn)行病原學(xué)檢查以明確診斷，同時(shí)根據(jù)藥敏試驗(yàn)調(diào)整抗生素治療方案，確保治療的有效性和針對(duì)性。0102腦病的診斷腦病臨床癥狀出現(xiàn)意識(shí)障礙、認(rèn)知功能障礙或譫妄等急性起病的癥狀，癥狀包括嗜睡、昏睡、昏迷、記憶力減退、注意力不集中、定向力障礙等。腦病診斷與鑒別診斷譫妄可采用意識(shí)狀態(tài)評(píng)估法，如CAM或CAM-ICU。需排除中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，腦脊液檢查可幫助確診，但老年SAE患者腦脊液檢查常無(wú)特異性改變。腦病輔助檢查腦電圖可顯示彌漫性慢波、θ波或δ波增多等非特異性改變，有助于早期發(fā)現(xiàn)腦功能異常，同時(shí)神經(jīng)影像學(xué)檢查可排除中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變。04老年膿毒癥相關(guān)腦病的發(fā)病機(jī)制炎癥反應(yīng)機(jī)制膿毒癥時(shí)，病原體與毒素激活免疫，釋放TNF-α、IL-1、IL-6等炎癥介質(zhì)，這些介質(zhì)穿越血腦屏障，直接損害神經(jīng)元與神經(jīng)膠質(zhì)，誘發(fā)腦功能障礙。炎癥風(fēng)暴襲腦炎癥反應(yīng)可引發(fā)腦血管內(nèi)皮損傷，血腦屏障通透性隨之增加，允許更多有害物質(zhì)進(jìn)入腦組織，惡性循環(huán)般加重腦損傷，影響患者健康與生活質(zhì)量。炎癥致腦損傷0102氧毒神經(jīng)受損膿毒癥期間，機(jī)體產(chǎn)生過(guò)量氧自由基與活性氮，如超氧陰離子、過(guò)氧化氫、一氧化氮等，這些氧化應(yīng)激產(chǎn)物共同對(duì)神經(jīng)元發(fā)起攻擊，造成細(xì)胞膜、蛋白質(zhì)及核酸損害。老少氧耐有別老年患者由于抗氧化防御系統(tǒng)功能減退，對(duì)氧化應(yīng)激的耐受性降低，因此更容易受到氧化應(yīng)激的損傷，這解釋了老年膿毒癥中神經(jīng)元損傷更為顯著的原因。氧化應(yīng)激損傷線粒體功能障礙線粒體作為能量代謝的核心，其功能的衰退無(wú)疑會(huì)引發(fā)嚴(yán)重后果。當(dāng)遭遇炎癥介質(zhì)與氧化應(yīng)激的挑戰(zhàn)時(shí)，線粒體功能易受損，導(dǎo)致ATP生成減少。線功失喪能量線粒體功能障礙不僅引發(fā)能量供應(yīng)不足，還擾亂細(xì)胞內(nèi)鈣穩(wěn)態(tài)，雙重打擊下神經(jīng)元損傷加劇。深入探究線粒體保護(hù)機(jī)制，對(duì)提升膿毒癥治療成效至關(guān)重要。線功亂加鈣亂神經(jīng)遞質(zhì)失衡膿毒癥的炎癥反應(yīng)與氧化應(yīng)激環(huán)境共同對(duì)神經(jīng)遞質(zhì)的合成、釋放及代謝產(chǎn)生負(fù)面影響，導(dǎo)致多巴胺、乙酰膽堿等關(guān)鍵神經(jīng)遞質(zhì)水平下降。遞質(zhì)失衡致癥神經(jīng)遞質(zhì)失衡狀態(tài)下，γ-氨基丁酸（GABA）等抑制性神經(jīng)遞質(zhì)水平相對(duì)升高，這種不平衡抑制了中樞神經(jīng)系統(tǒng)的正常活動(dòng)，進(jìn)而引發(fā)意識(shí)障礙。神經(jīng)遞質(zhì)失衡微血栓形成膿毒微栓阻腦膿毒癥高凝狀態(tài)促微血栓生，阻塞腦血管致局灶缺血缺氧，神經(jīng)元受損。亟需干預(yù)抗凝治療，保護(hù)腦組織免遭進(jìn)一步損害，維護(hù)患者健康。老易血管病變老年患者由于血管壁彈性減退、血液黏稠度增加等因素，膿毒癥時(shí)更易形成微血栓。加強(qiáng)監(jiān)測(cè)與干預(yù)，旨在預(yù)防腦損傷，改善患者預(yù)后。05老年膿毒癥相關(guān)腦病的臨床評(píng)估深入了解患者的年齡、性別、基礎(chǔ)疾病（如高血壓、糖尿病、冠心病等）、感染部位、感染病原體等，以全面評(píng)估其病情和預(yù)后。感染病情評(píng)估詳細(xì)詢(xún)問(wèn)患者的既往史和用藥史，有助于我們排除其他可能引發(fā)腦功能障礙的因素，確保診斷的準(zhǔn)確性，為患者提供針對(duì)性的治療方案。既往史與用藥史一般情況評(píng)估意識(shí)狀態(tài)評(píng)估選用MMSE或MoCA等量表，全面評(píng)估患者記憶力、注意力、定向力及語(yǔ)言能力等，針對(duì)語(yǔ)言障礙或低文化程度患者，選用適當(dāng)工具評(píng)估。認(rèn)知功能評(píng)估譫妄評(píng)估采用CAM或CAM-ICU等工具，評(píng)估患者是否存在譫妄，重點(diǎn)考察急性起病、病情波動(dòng)、注意力不集中及思維紊亂等癥狀，以準(zhǔn)確判斷病情。采用GCS評(píng)分，從睜眼反應(yīng)、語(yǔ)言反應(yīng)及肢體運(yùn)動(dòng)反應(yīng)三方面綜合評(píng)估患者意識(shí)水平，總分15分，分?jǐn)?shù)低提示意識(shí)障礙嚴(yán)重。神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估實(shí)驗(yàn)室檢查評(píng)估血常規(guī)通過(guò)了解白細(xì)胞計(jì)數(shù)與中性粒細(xì)胞比例，可以判斷感染的嚴(yán)重程度；同時(shí)，觀察血紅蛋白、血小板等指標(biāo)，評(píng)估患者是否存在貧血、血小板減少等情況。01生化檢查需要檢查肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂等指標(biāo)，了解患者的代謝狀態(tài)和器官功能。特別要注意血氨、血糖等指標(biāo)的變化，排除代謝性腦病的可能。凝血功能檢查主要是通過(guò)檢測(cè)凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、纖維蛋白原等指標(biāo)，可以全面地評(píng)估患者的凝血功能狀態(tài)。炎癥指標(biāo)需要檢測(cè)C反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）等炎癥指標(biāo)，這些指標(biāo)有助于我們了解炎癥反應(yīng)的程度，而PCT對(duì)于判斷感染的嚴(yán)重程度具有重要價(jià)值。020304影像學(xué)和腦電圖評(píng)估對(duì)于疑似老年SAE的患者，應(yīng)盡早進(jìn)行頭顱CT或MRI檢查，以排除中樞神經(jīng)系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)性病變，可進(jìn)一步進(jìn)行MRA或CTA檢查，了解腦血管的情況。神經(jīng)影像學(xué)檢查腦電圖檢查對(duì)于早期發(fā)現(xiàn)腦功能異常具有重要意義。動(dòng)態(tài)腦電圖監(jiān)測(cè)可以更準(zhǔn)確地觀察腦電活動(dòng)的變化，有助于判斷病情的嚴(yán)重程度和預(yù)后。腦電圖檢查06老年膿毒癥相關(guān)腦病的治療策略早期合理的抗感染治療是老年膿毒癥治療關(guān)鍵。據(jù)感染部位、病原體及耐藥情況，經(jīng)驗(yàn)性選廣譜抗生素。留取病原學(xué)標(biāo)本，據(jù)培養(yǎng)結(jié)果和藥敏試驗(yàn)調(diào)整抗生素的使用?？垢腥局委煂?duì)于存在明確感染源的患者，如膿腫、壞死組織等，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行外科手術(shù)或介入治療，清除感染源。例如，對(duì)于腹腔膿腫患者，可進(jìn)行膿腫切開(kāi)引流術(shù)；對(duì)于肺部感染合并肺不張的患者，可進(jìn)行纖維支氣管鏡檢查和吸痰等治療。感染源控制病因治療策略可使用糖皮質(zhì)激素、免疫球蛋白等藥物抑制炎癥反應(yīng)。糖皮質(zhì)激素具有強(qiáng)大的抗炎作用，但使用時(shí)要注意其不良反應(yīng)，如感染加重、血糖升高、消化道潰瘍等。腦功能保護(hù)治療控制炎癥反應(yīng)給予維生素C、維生素E、谷胱甘肽等抗氧化劑，減輕氧化應(yīng)激對(duì)腦組織的損傷。這些抗氧化劑可以清除氧自由基，保護(hù)神經(jīng)元的細(xì)胞膜和細(xì)胞器。抗氧化治療可使用胞磷膽堿、吡拉西坦等藥物改善腦代謝，促進(jìn)神經(jīng)元的修復(fù)和再生。胞磷膽堿可以增加腦血流量，改善腦代謝，提高神經(jīng)細(xì)胞的功能；吡拉西坦可以促進(jìn)腦內(nèi)蛋白質(zhì)的合成，增強(qiáng)記憶力和學(xué)習(xí)能力。改善腦代謝對(duì)于存在呼吸衰竭的患者，應(yīng)及時(shí)給予呼吸支持治療，如無(wú)創(chuàng)正壓通氣或有創(chuàng)機(jī)械通氣。維持患者的氧分壓和二氧化碳分壓在正常范圍內(nèi)，保證腦組織的氧供。支持治療策略呼吸支持對(duì)于休克患者，應(yīng)液體復(fù)蘇并監(jiān)測(cè)CVP、MAP。使用晶體液、膠體液補(bǔ)液，必要時(shí)用血管活性藥物維持血壓。確保有效循環(huán)血量，依據(jù)監(jiān)測(cè)指標(biāo)調(diào)整治療策略。循環(huán)支持老年患者由于機(jī)體儲(chǔ)備功能下降，容易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良。在治療過(guò)程中，應(yīng)盡早給予營(yíng)養(yǎng)支持治療，保證患者的能量和蛋白質(zhì)攝入?？刹捎媚c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或腸外營(yíng)養(yǎng)的方式進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持，根據(jù)患者的胃腸道功能和營(yíng)養(yǎng)狀況選擇合適的營(yíng)養(yǎng)制劑。營(yíng)養(yǎng)支持VS包括改善患者的環(huán)境（如保持病房安靜、光線適宜等）、加強(qiáng)心理護(hù)理、鼓勵(lì)患者早期活動(dòng)等。同時(shí)，盡量減少不必要的約束和使用鎮(zhèn)靜藥物，避免加重患者的譫妄癥狀。藥物治療對(duì)于嚴(yán)重譫妄且非藥物治療無(wú)效的患者，可使用抗精神病藥物進(jìn)行治療。常用的藥物有氟哌啶醇、奧氮平、喹硫平等。在使用這些藥物時(shí)，要注意其不良反應(yīng)，如錐體外系反應(yīng)、心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)等。非藥物治療譫妄的治療07老年膿毒癥相關(guān)腦病的預(yù)后評(píng)估與隨訪APACHEII評(píng)分系統(tǒng)，綜合考量急性生理變化與慢性健康狀況，精準(zhǔn)量化患者狀態(tài)，為預(yù)后評(píng)估提供科學(xué)依據(jù)。急性生理與慢性健康狀況SOFA評(píng)分系統(tǒng)，專(zhuān)注于評(píng)估患者序貫器官功能衰竭風(fēng)險(xiǎn)，其得分與病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，為精準(zhǔn)醫(yī)療提供有力支持。SOFA評(píng)分系統(tǒng)病情嚴(yán)重程度評(píng)估GCS評(píng)分監(jiān)測(cè)意識(shí)狀態(tài)GCS評(píng)分，細(xì)致量化患者的意識(shí)狀態(tài)，為醫(yī)生提供精準(zhǔn)的醫(yī)療參考，助力制定個(gè)性化治療方案，改善患者的預(yù)后。MMSE評(píng)分評(píng)估認(rèn)知功能MMSE評(píng)分，全面評(píng)估患者認(rèn)知功能，為醫(yī)生提供客觀依據(jù)，及時(shí)調(diào)整治療方案，以最大化患者的生活質(zhì)量。神經(jīng)功能評(píng)估隨訪內(nèi)容與實(shí)踐康復(fù)訓(xùn)練和二級(jí)預(yù)防指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練和二級(jí)預(yù)防，如控制基礎(chǔ)疾病、合理飲食、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)等，以提高患者的生活質(zhì)量和生存率。神經(jīng)功能恢復(fù)隨訪定期隨訪患者神經(jīng)功能恢復(fù)情況，密切關(guān)注其認(rèn)知功能改善情況，綜合評(píng)估患者生活質(zhì)量，為后續(xù)的康復(fù)措施提供依據(jù)。08結(jié)論老年膿毒癥相關(guān)腦病診療急診專(zhuān)家共識(shí)（2025）為臨床急診醫(yī)生提供了全面、系統(tǒng)的老年SAE診療指導(dǎo)。共識(shí)指導(dǎo)診療通過(guò)明確診斷標(biāo)準(zhǔn)、深入了解發(fā)病機(jī)制、規(guī)范臨床評(píng)估和治療策略等方面，有助于提高老年SAE的早期診斷率和治療效果，改善患者的預(yù)后。明確診斷標(biāo)準(zhǔn)共識(shí)內(nèi)容回顧總結(jié)當(dāng)前診療不足之處治療優(yōu)化不足現(xiàn)有的治療方法主要針對(duì)膿毒癥本身