損傷控制與復(fù)蘇陳光安文檔第一頁(yè)，共44頁(yè)。這一理論給部分沒有生存機(jī)會(huì)的嚴(yán)重創(chuàng)傷者帶來(lái)了生存的希望。為臨床醫(yī)師提供了搶救嚴(yán)重傷、多發(fā)傷、新思維和新策略概念第二頁(yè)，共44頁(yè)。損傷控制外科（DCS）經(jīng)典三部曲早期簡(jiǎn)化手術(shù)復(fù)蘇確定性手術(shù)第三頁(yè)，共44頁(yè)。傳統(tǒng)的創(chuàng)傷外科手術(shù)原則缺點(diǎn)：對(duì)于嚴(yán)重復(fù)雜的創(chuàng)傷，患者處于休克狀態(tài)并且繼續(xù)出血，如果進(jìn)行復(fù)雜耗時(shí)的修補(bǔ)、重建手術(shù)，往往會(huì)加重患者的生理紊亂和病情。暴露→探查→止血→重建第四頁(yè)，共44頁(yè)。創(chuàng)傷控制手術(shù)的必要性嚴(yán)重多發(fā)傷傷員處于生理功能耗竭狀態(tài)。最突出的表現(xiàn)是大出血等，使患者很快出現(xiàn)低體溫、低凝血、酸中毒，構(gòu)成所謂死亡三聯(lián)征，這就是所謂的死亡三角。死亡酸中毒低體溫凝血紊亂生理功能耗竭死亡第五頁(yè)，共44頁(yè)。代謝性酸中毒代謝性酸中毒乳酸堆積無(wú)氧代謝需氧代謝轉(zhuǎn)換持續(xù)低灌流細(xì)胞能量代謝第六頁(yè)，共44頁(yè)。呼吸酶鏈葡萄糖酵解三羧酸循環(huán)36ATP低灌流細(xì)胞代謝圖需氧代謝葡萄糖2ATP乏氧代謝丙酮酸乳酸NAD+NADHCO2H2ONAD+NADHNAD+煙酰胺腺嘌呤二核苷酸第七頁(yè)，共44頁(yè)。案例：Abramson等報(bào)告嚴(yán)重創(chuàng)傷傷員生存率與體內(nèi)乳酸廓清有關(guān)，24小時(shí)內(nèi)乳酸廓清傷員100%生存；48小時(shí)乳酸廓清傷員僅14%生存率.第八頁(yè)，共44頁(yè)。創(chuàng)傷后低體溫

低體溫是指病人的中心溫度低于35℃。低體溫可發(fā)生于較嚴(yán)重的創(chuàng)傷之后，也可以發(fā)生于創(chuàng)傷面積較大、手術(shù)創(chuàng)傷大、時(shí)間長(zhǎng)的病人以及某些麻醉后病人。一般分為輕、中、重三度。機(jī)體Tc<35℃且>34℃為輕度，Tc≤34℃而≥32℃為中度，Tc≤32℃則為重度。當(dāng)Tc低于32℃時(shí)，機(jī)體將完全喪失體溫調(diào)節(jié)能力，只能被動(dòng)地接受熱量或丟失熱量。Jurkovick等發(fā)現(xiàn)Tc低于32℃的創(chuàng)傷病人生存率極低，認(rèn)為創(chuàng)傷病人的臨界生存溫度是32℃。第九頁(yè)，共44頁(yè)。自身原因：麻醉（0.6-1.7℃）身體暴露消毒用冷、濕的揮發(fā)性消毒液進(jìn)行消毒體腔開放丟失熱量術(shù)中反復(fù)用未加溫的生理鹽水沖洗醫(yī)源性原因：低體溫原因失血產(chǎn)熱功能損害體液復(fù)蘇體腔暴露熱量方式對(duì)流、傳導(dǎo)、蒸發(fā)、輻射低體溫第十頁(yè)，共44頁(yè)。案例1：Luna等分析94例嚴(yán)重成年創(chuàng)傷傷員，入院時(shí)低體溫占66%。傷員低體溫預(yù)后嚴(yán)重，案例2：Jurkovich等分析71例嚴(yán)重創(chuàng)傷傷員中心溫度與死亡率關(guān)系證明，當(dāng)中心溫度從34℃降至32℃?zhèn)麊T死亡率從40%升至100%。第十一頁(yè)，共44頁(yè)。低體溫后果：心律失常心搏出量減少外周血管阻力增加血紅蛋白氧離曲線左移、氧釋放減少。第十二頁(yè)，共44頁(yè)。凝血功能障礙低體溫非機(jī)械性出血原因后果凝

血

功

能

障

礙第十三頁(yè)，共44頁(yè)。血小板凝血因子纖溶系統(tǒng)其他血小板量減少和功能損害：血小板黏附、聚集，血小板受體復(fù)合物形成受損凝血因子受損：部分凝血致活酶時(shí)間（PTT）延長(zhǎng)、凝血酶原時(shí)間、（PT）增加、出血時(shí)間（BT）延長(zhǎng)、凝血因子（Ⅴ、Ⅷ）減少、凝血酶受體復(fù)合物形成受損纖溶系統(tǒng)活化，纖維蛋白原裂解產(chǎn)物（FDP）增加鈣離子釋放、前列烷酸產(chǎn)物后果凝血功能障礙第十四頁(yè)，共44頁(yè)。損傷控制手術(shù)適應(yīng)癥大多數(shù)嚴(yán)重多發(fā)傷按常規(guī)手術(shù)方式處理，并不需要采取DCO-復(fù)蘇-計(jì)劃再手術(shù)模式處理。只有少數(shù)傷員生理潛能臨近或已達(dá)極限，雖然技術(shù)上能達(dá)到創(chuàng)傷一期修復(fù)和重建，但生理潛能臨近耗竭，做大而復(fù)雜的外科手術(shù)則超過(guò)傷員的生理潛能極限，必須采取DCO處理模式。應(yīng)急手術(shù)處理模式適應(yīng)癥不同于一般創(chuàng)傷手術(shù)適應(yīng)癥。第十五頁(yè)，共44頁(yè)。1環(huán)境因素2生理潛能參數(shù)3創(chuàng)傷類型實(shí)施DCO三要素第十六頁(yè)，共44頁(yè)。環(huán)境因素戰(zhàn)事不具備實(shí)力的基層醫(yī)院院外現(xiàn)場(chǎng)第十七頁(yè)，共44頁(yè)。生理潛能參數(shù)生理潛能耗竭是嚴(yán)重多發(fā)傷機(jī)體的主要表達(dá)，表現(xiàn)為：血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定低血壓心動(dòng)過(guò)速或心動(dòng)過(guò)緩精神狀態(tài)異常、煩躁、反應(yīng)遲鈍、昏迷者

以上均可為DCO指征，但結(jié)果并非令人滿意，目前國(guó)內(nèi)外的選擇標(biāo)準(zhǔn)主要考慮復(fù)蘇和手術(shù)時(shí)間以危險(xiǎn)因子兩方面：第十八頁(yè)，共44頁(yè)。1.復(fù)蘇和手術(shù)時(shí)間>90分鐘。2.危險(xiǎn)因素（1）、嚴(yán)重代謝性酸中毒（PH<7.30）（2）、低體溫（T<35℃）（3）、凝血機(jī)制紊亂，非機(jī)械性出血（4）、輸血量>10U

但一般認(rèn)為以生理潛能參數(shù)作為選擇DCO適應(yīng)癥多為時(shí)已晚第十九頁(yè)，共44頁(yè)。創(chuàng)傷類型

DCO的決定應(yīng)以創(chuàng)傷類型為主

1.創(chuàng)傷機(jī)制高動(dòng)能軀干鈍性創(chuàng)傷；多發(fā)多發(fā)性軀干穿透?jìng)?/p>

2.損傷復(fù)雜性大血管伴多臟器損傷；多體腔內(nèi)致命性大出血

3.復(fù)雜臟器損傷復(fù)雜胸部心臟血管傷；嚴(yán)重肝及肝周血管傷；復(fù)雜胰十二指腸傷；骨盆血腫破裂和開放性骨折。第二十頁(yè)，共44頁(yè)。嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的急救，應(yīng)在事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)開始，由院前急救人員實(shí)施，包括給嚴(yán)重傷員保溫。傷員到達(dá)急救室后，更應(yīng)給予積極的保溫，對(duì)明顯低體溫的傷員，還應(yīng)靜脈輸入溫?zé)岬囊后w和血液。在此復(fù)蘇初期即應(yīng)決定實(shí)施DCO，較在術(shù)中才決定采用這一方案為好。第二十一頁(yè)，共44頁(yè)。早期簡(jiǎn)化手術(shù)控制出血控制污染簡(jiǎn)易關(guān)腹、關(guān)胸第二十二頁(yè)，共44頁(yè)?？刂瞥鲅獣簳r(shí)性控制出血：1.填塞止血：1894年Kusnetzoff

首先使用2.出血點(diǎn)壓迫止血：避免盲目血管鉗夾止血。

3.血管腔外氣囊壓迫止血：為控制周圍血管傷、肝臟貫通傷出血有效的止血方法，可采用Foley導(dǎo)管。暫時(shí)性血管阻斷:

1.暫時(shí)性腹主動(dòng)脈控制

2.選擇性阻斷損傷臟器血管止血：控制嚴(yán)重肝出血、脾出血、腎創(chuàng)傷出血。第二十三頁(yè)，共44頁(yè)。暫時(shí)性血管腔內(nèi)轉(zhuǎn)流

方法：快速方便地插入一血管腔內(nèi)轉(zhuǎn)流導(dǎo)管暫時(shí)連接損傷血管近、遠(yuǎn)端，維持血管暢通和止血。

用途：用于頸動(dòng)脈、髂總動(dòng)脈、股動(dòng)脈、腘動(dòng)脈損傷、腸系膜上動(dòng)脈損傷。第二十四頁(yè)，共44頁(yè)。血管損傷修復(fù)止血法側(cè)壁修補(bǔ)：

適用于胸、腹及四肢大血管非橫斷及血管壁失活的側(cè)壁血管傷。第二十五頁(yè)，共44頁(yè)。血管結(jié)扎

大出血嚴(yán)重危及生命情況下，損傷血管結(jié)扎是唯一可選擇的救命手術(shù)。

1.動(dòng)脈結(jié)扎：

損傷動(dòng)脈結(jié)扎帶來(lái)缺血性損傷，四肢動(dòng)脈干結(jié)扎帶來(lái)筋膜間隙綜合征、截肢；頸內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎可帶來(lái)偏癱危險(xiǎn)。應(yīng)予高度關(guān)注。特別提醒：每一位臨床醫(yī)師都應(yīng)該了解動(dòng)脈結(jié)扎的風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)第二十六頁(yè)，共44頁(yè)。動(dòng)脈傷結(jié)扎止血危險(xiǎn)系數(shù)評(píng)估動(dòng)脈危險(xiǎn)系數(shù)（%）動(dòng)脈危險(xiǎn)系數(shù)（%）頸外動(dòng)脈0肝總動(dòng)脈0頸內(nèi)動(dòng)脈>95肝固有動(dòng)脈<10鎖骨下動(dòng)脈0右肝動(dòng)脈<10髂總動(dòng)脈>50左肝動(dòng)脈0髂內(nèi)動(dòng)脈0脾動(dòng)脈0髂外動(dòng)脈>95右腎動(dòng)脈>90股淺動(dòng)脈>95左腎動(dòng)脈>90

腸系膜上動(dòng)脈>95

腸系膜下動(dòng)脈<5第二十七頁(yè)，共44頁(yè)。2.靜脈結(jié)扎：嚴(yán)重多發(fā)傷員生理潛能接近或出現(xiàn)耗竭狀況下，耗費(fèi)時(shí)間做一條肢體損傷靜脈修復(fù)重建是不合理的?？捎糜冢烘i骨下靜脈髂總靜脈下腔靜脈門靜脈損傷為了控制大出血，結(jié)扎相應(yīng)的靜脈可拯救生命。第二十八頁(yè)，共44頁(yè)。缺點(diǎn)：

結(jié)扎后肢體腫脹，下半身、第三間隙大量體液扣押。Moor報(bào)道門靜脈結(jié)扎治療門靜脈損傷生存率10%，因此，動(dòng)靜脈結(jié)扎，盡可能慎重。同時(shí)強(qiáng)調(diào)要充分體液復(fù)蘇。第二十九頁(yè)，共44頁(yè)。控制污染主要污染源是消化道的污染即胃、十二指腸、小腸、結(jié)腸等破裂時(shí)內(nèi)容物溢入腹腔。處置方法：

修補(bǔ)、造瘺，緊急時(shí)可鉗夾。第三十頁(yè)，共44頁(yè)。簡(jiǎn)易關(guān)胸、腹可應(yīng)用硅膠補(bǔ)片、巴德補(bǔ)片暫時(shí)關(guān)閉胸、腹腔。第三十一頁(yè)，共44頁(yè)。ICU復(fù)蘇嚴(yán)重創(chuàng)傷病人DCO完成后應(yīng)立即送入急診ICU處理。其主要任務(wù)為：恢復(fù)血容量，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定方法：1.迅速輸入晶體液1-2L，血漿、全血、洗滌紅細(xì)胞等。在臨床上我們認(rèn)為足量的血漿輸入是優(yōu)選。2.應(yīng)用擬腎上腺能藥物，增強(qiáng)心肌收縮力。如多巴胺等。第三十二頁(yè)，共44頁(yè)?；謴?fù)血容量，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定指標(biāo)：紅細(xì)胞壓積大于0.35右心室舒張末容積指數(shù)維持在90-120ml心臟指數(shù)大于3.5L/min混合靜脈血氧飽和度大于65%-70%動(dòng)脈血氧飽和度大于94%；第三十三頁(yè)，共44頁(yè)。復(fù)溫：保持室溫（＞22℃）：復(fù)溫輸血、輸液：復(fù)溫輸液裝置機(jī)體復(fù)溫：利用加熱器，電熱毯，呼吸道復(fù)溫：

暖濕氣體呼吸支持第三十四頁(yè)，共44頁(yè)。糾正凝血機(jī)制紊亂方法：輸新鮮冷凍血漿和血小板：

國(guó)外報(bào)道采用打包式組方：洗滌紅細(xì)胞：新鮮冷凍血漿：血小板比例為5：1：4（IU）纖維蛋白原冷沉淀目標(biāo)：

1.BT、PT、PPT檢測(cè)恢復(fù)正常；

2.血小板計(jì)數(shù)大于10000/mm3第三十五頁(yè)，共44頁(yè)。糾正代謝性酸中毒低灌流狀態(tài)代謝性酸中毒治療的基本原則是擴(kuò)容，提高紅細(xì)胞壓積和血紅蛋白濃度、提高動(dòng)脈氧分壓、提高堿儲(chǔ)備。提高氧輸送，減低氧耗是糾正酸中毒的重要手段。方法：快速輸入晶體液，全血紅細(xì)胞；使心臟指數(shù)大于3.5L/min，紅細(xì)胞壓積大于0.35；提高吸入氧濃度，采用呼氣終末正壓呼吸，減少肺內(nèi)分流：使動(dòng)脈血氧飽和度大于94%。補(bǔ)充碳酸氫鈉：使動(dòng)脈pH恢復(fù)正常第三十六頁(yè)，共44頁(yè)。ICU的復(fù)蘇過(guò)程當(dāng)中，我們還要特別重視抗生素的使用和器官功能的支持。第三十七頁(yè)，共44頁(yè)。復(fù)蘇終止低體溫，酸中毒，凝血功能障礙相互影響，其正向轉(zhuǎn)歸決定復(fù)蘇時(shí)間，三者之間體溫的盡早恢復(fù)顯得更為重要。臨床上復(fù)蘇的終點(diǎn)常定為：1.乳酸水平<2.5mmol/L;2.堿剩余≥4mmol/L;3.中心體溫>35℃；4.凝血酶原時(shí)間國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值<1.25。第三十八頁(yè)，共44頁(yè)。確定性手術(shù)手術(shù)時(shí)機(jī)：

待傷員生理功能基本恢復(fù)正常后，即可按計(jì)劃性確定性手術(shù)。手術(shù)最佳窗口時(shí)間：

Johnson等認(rèn)為，在第一次救命手術(shù)后24-48小時(shí)的“窗口期”是實(shí)施第二次計(jì)劃性手術(shù)的最佳時(shí)機(jī)。理由：1.代謝紊亂得以糾正。2.SIRS、MODS尚未形成。第三十九頁(yè)，共44頁(yè)。理論傳播：Damagecontrolsurgeryandangiographyincasesofacutemesentasticischemia.FreemAJEmergencythoracotomyforthoracictraumaintheaccidentandemergencydepartment:Indicationsandoutcome.AmerCollSurgEngl.Introduction,Background,AndFutureProjectionsofDamageControlSurgery.Surg.ClinNorthAmer.嚴(yán)重多發(fā)傷的新型急救模式探討。曹榮格嚴(yán)重創(chuàng)傷救治的策略—損傷控制性手術(shù)王一鏜損傷控制的應(yīng)用情況第四十頁(yè)，共44頁(yè)。損傷控制策略在ICU中的應(yīng)用以及其價(jià)值研究吳金損傷控制外科技術(shù)在嚴(yán)重多發(fā)傷急救中的應(yīng)用價(jià)值陳寧波外科新理念：損傷控制性手術(shù)李寧腹部損傷控制性手術(shù)黎介壽損傷控制外科技術(shù)在嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷急救中的臨床應(yīng)用分析陳仿實(shí)施損傷控制性手術(shù)的理論基礎(chǔ)。孫備第四十一