靜脈血的預防及護理第1頁，共56頁。（優(yōu)選）靜脈血的預防及護理第2頁，共56頁。是指血液在靜脈內不正常的凝固，使管腔部分或完全阻塞。VTE包括深靜脈血栓形成（DVT）肺栓塞（PE）DVT和PE是同一種疾病的兩個階段肺栓塞深靜脈血栓形成靜脈血栓栓塞癥（VTE）第3頁，共56頁。深靜脈血栓(DVT)是指血液非正常地在深靜脈內凝結阻塞靜脈管腔，導致靜脈回流障礙的一種疾病

DVT常發(fā)生于雙下肢，且左下肢高于右下肢第4頁，共56頁。肺血栓栓塞癥(PTE)

指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致的肺循環(huán)功能障礙性疾病。

第5頁，共56頁。

約50%近端DVT并發(fā)PTE1

80-90%的PTE存在DVT21.PesaventoR,etal.MinervaCardioangiol1997;45:369–3752.GirardP,etal.Chest1999;116:903–908栓子脫落移動血栓第6頁，共56頁。目錄VTE的危害2VTE的預防管理及預防措施4VTE的概念31VTE的病因及臨床表現(xiàn)33VTE的護理進展35第7頁，共56頁。2010年1月24日下午，年僅25歲的王凡在訓練中突然昏迷，經(jīng)搶救無效，于2月15日去世。PE就是元兇！VTE的危害第8頁，共56頁。2009年11月比利時亞歷山大親王2006年北京大學醫(yī)學教授熊卓為2009年8月韓國前總統(tǒng)金大中VTE的危害PE無處不在第9頁，共56頁。296,370

患者死亡/年死亡人數(shù)多流行病學顯示：VTE高死亡率因VTE相關疾病死亡

美國1歐洲*2370,012患者死亡/年RussellD.Hull.ThrombHaemost2008;99:502–510.AlexanderT.Cohen,etal.ThrombHaemost2007;98:756–764.*歐洲統(tǒng)計包括法國，德國，意大利，西班牙，瑞典，英國6個國家第10頁，共56頁。我國VTE流行病學情況

我國的流行病學資料有限，缺乏大規(guī)模流行病學數(shù)據(jù)國家“肺栓塞早期診斷與防治的研究”專題，對腦卒中、心力衰竭、腫瘤、骨傷病共430例患者下肢DVT的發(fā)病率進行了臨床流行病學調查，其發(fā)病率分別為6.67%、5%、2.83%和1.92%阜外醫(yī)院連續(xù)900例尸檢資料證實，肺段以上肺栓塞占心血管疾病的11%首都醫(yī)科大學附屬朝陽醫(yī)院1996年以前每年診斷PE3~5例，2002年以后每年診斷PE均>200例中華醫(yī)學雜志2002年12月25日第82卷第24期第11頁，共56頁。中國骨科大手術后DVT發(fā)生率高THR：全髖關節(jié)置換術TKR：全膝關節(jié)置換術呂厚山等，中華骨科雜志1999;19:155-156.余楠生等，中國骨科2005;1:44-48邱貴興等，中華骨科雜志2006;26;819-822.陸蕓等，中華骨科雜志2007;27:693-698.第12頁，共56頁。

VTE經(jīng)常得不到及時診斷約50-80%DVT病例無臨床表現(xiàn)1.GoldhaberSZ,etal.AmericanJournalofMedicine1982;73:822-826.2.LethenH,etal.AmericanJournalofCardiology1997;80:1066-1069.3.SandlerDA,etal.J.RoyalSoc.Med.1989;82:203-205.致死性PTE沉默的殺手DVT很可能沒有癥狀而首發(fā)表現(xiàn)就是致命的肺栓塞第13頁，共56頁。目錄VTE的危害2VTE的預防管理及預防措施4VTE的概念31VTE的病因及臨床表現(xiàn)33VTE的護理進展35第14頁，共56頁。深靜脈血栓形成肢體制動長期臥床活動減少手術創(chuàng)傷感染妊娠產(chǎn)后外科大手術后病因血流緩慢靜脈壁損傷血液高凝狀態(tài)第15頁，共56頁。高危人群高齡肥胖糖尿病高血脂惡性腫瘤下肢靜脈曲張小腿水腫心血管疾病輸血吸煙因手術或重病臥床，長時間行走或長時間乘車船旅行、產(chǎn)程過長等都可使血流滯緩，極易引起下肢DVT。第16頁，共56頁。癥狀與體征DVT癥狀一側肢體的突然腫脹。局部感疼痛，行走時加劇。輕者局部僅感沉重，站立時癥狀加重。DVT體征患肢腫脹-股青腫、股白腫壓痛-Homans征將足向背側急劇彎曲時，可引起小腿肌肉深部疼痛。小腿深靜脈血栓時，Homans征常為陽性。全身非特異性反應：發(fā)熱、心悸、血象增高淺靜脈曲張但80%患者可以無癥狀第17頁，共56頁。癥狀與體征PE癥狀患者突然發(fā)生不明原因的虛脫、面色蒼白、出冷汗、呼吸困難者、胸痛、咳嗽等，并有腦缺氧癥狀如極度焦慮不安、倦怠、惡心、抽搐和昏迷。部分患者表現(xiàn)為腹痛。PE體征大的動脈栓塞可出現(xiàn)急性右心衰竭的癥狀，甚至突然死亡。心動過速，甚至有舒張期奔馬律，肺動脈第二音亢進，主動脈瓣及肺動脈瓣有第二音分裂，休克、發(fā)紺、頸靜脈怒張、肝大。肺部濕啰音、胸膜摩擦音、喘息音及肺實變的體征。第18頁，共56頁。周圍型股靜脈及小腿深靜脈血栓形成中央型混合型多發(fā)生于髂—股靜脈，左側多于右側全下肢深靜脈血栓形成DVT臨床分型第19頁，共56頁?；旌闲凸汕嗄[、股白腫周圍型：血栓位于股靜脈：大腿腫痛，程度輕血栓位于小腿深V小腿疼痛，腫脹，深壓痛，行走加劇，Homans征陽性中央型：髂-股V血栓形成起病急，全下肢腫脹，皮溫及體溫升高，淺V曲張，髂窩或股三角壓痛。臨床表現(xiàn)第20頁，共56頁。輔助檢查彩色多普勒超聲----髂靜脈、股靜脈、膝下靜脈肺通氣灌注掃描靜脈造影(金標準)血血氣分析（低氧血癥）D-二聚體測定（敏感性高，特異性低）心電圖（特異性低）胸部增強CT第21頁，共56頁。01一般處理：臥床休息，抬高患肢，2周左右下床，使用彈力襪02溶栓治療：尿激酶、鏈激酶。（最好72h內進行）03抗凝治療：適用于范圍較小血栓。肝素、華法林（監(jiān)測凝血功能，使其為正常值2倍）04處理原則手術治療：主要采用Fogart導管取栓術（股白腫、青白腫）0105祛聚治療：輔助治療，低右、丹參、潘生丁及阿司匹林等。第22頁，共56頁。目錄VTE的危害2VTE的預防管理及預防措施4VTE的概念31VTE的病因及臨床表現(xiàn)33VTE的護理進展35第23頁，共56頁。VTE預防管理亮劍精神狠管狠抓第24頁，共56頁。深靜脈血栓重在預防預防在先加強評估及時處理第25頁，共56頁?！度壘C合醫(yī)院評審標準實施細則》將擇期手術后深靜脈血栓、肺栓塞的發(fā)生率列為三甲醫(yī)院的考核指標之一提出預防措施“對VTE高?；颊呖山o予物理預防”衛(wèi)生部層面第26頁，共56頁。醫(yī)學會層面2009年《中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南》2009年《中國重癥患者靜脈血栓栓塞癥預防指南》2009年《ICU患者深靜脈血栓形成預防指南》2009年《內科住院患者靜脈血栓栓塞癥預防的中國專家建議》2010年《中國腫瘤患者靜脈血栓栓塞癥預防專家建議》27第27頁，共56頁。中國骨科大手術

靜脈血栓癥預防指南中國骨科VTE預防指南2009年頒布28第28頁，共56頁。

外科圍手術期VTE的預防

第29頁，共56頁。復旦大學附屬中山醫(yī)院圍手術期處理多學科團隊.中國實用外科雜志.2013;33(11):946-948.外科住院病人VTE風險評估外科住院病人VTE風險評估模型（caprini模型）1分年齡41~60歲；小手術；BMI>25；下肢腫脹、靜脈曲張；懷孕或產(chǎn)后；既往有不明原因的流產(chǎn)或反復自發(fā)性流產(chǎn)；口服避孕藥物或激素替代；1個月內有過膿毒血癥；1個月內患過嚴重肺部疾病(包括肺炎)；肺功能異常；急性心肌梗死；1個月內患過充血性心力衰竭；既往有炎性腸病史；需臥床休息的內科疾病病人2分年齡＞60~75歲；關節(jié)鏡手術；開放大手術(手術時間>45min)；腹腔鏡手術(＞45min)；惡性腫瘤；臥床(＞72h)，中心靜脈通路3分年齡＞75歲；既往有VTE史；VTE家族史；V因子leiden突變；凝血酶原20210A突變；狼瘡樣抗凝物質；抗心磷脂抗體；高半胱氨酸血癥；肝素引起的血小板減少；其他先天或獲得性血小板減少5分1個月內有腦卒中史；擇期的關節(jié)成形術；髖部、盆腔或下肢骨折；1個月內有急性脊髓損傷注：最后根據(jù)病人可能合并多項危險因素總分評估病人VTE風險（如＞75歲的惡性腫瘤病人，其caprini評分為5分）第30頁，共56頁。預防：ACCP9外科患者預防策略VTE發(fā)生風險一般出血風險人群高危出血風險或出血會導致嚴重后果的人群非常低危無需預防低危機械預防措施，推薦間歇充氣壓縮泵中危低分子肝素，低劑量普通肝素或機械性血栓預防措施（推薦間歇充氣壓縮泵）機械性血栓預防措施，推薦間歇充氣壓縮泵高危低分子肝素或低劑量普通肝素，聯(lián)用機械性血栓預防措施，彈力襪或間歇充氣壓縮泵機械性血栓預防措施，推薦間歇充氣壓縮泵，直至出血停止且可以加用抗凝藥物為止高危腫瘤手術低分子肝素或低劑量普通肝素，聯(lián)用機械性血栓預防措施彈力襪或間歇充氣壓縮泵，且延長低分子肝素出院后的使用時間高危，低劑量普通肝素和低分子肝素禁忌或無效磺達肝癸鈉，小劑量阿司匹林（160mg）;或機械性血栓預防措施，推薦間歇充氣壓縮泵；或兩者同時使用普外科，婦產(chǎn)科大手術預防時程*：推薦應用血栓預防措施直至出院；如存在血栓高危因素，包括是腫瘤和/或有VTE病史推薦可在出院后繼續(xù)用藥，推薦出院后繼續(xù)使用低分子肝素直至術后28天

MichaelK.Gould,etal.Chest2012;141;e227S-e277S.WilliamH,etal.Chest2008;133;381S-453S.第31頁，共56頁。骨科手術患者VTE的危險分度第32頁，共56頁。VTE預防措施基本預防措施藥物預防措施物理預防措施第33頁，共56頁。

VTE基本預防措施健康教育第34頁，共56頁?；绢A防措施減肥運動平衡膳食第35頁，共56頁。VTE基本預防措施改善生活習慣第36頁，共56頁。VTE基本預防措施操作輕柔正確使用止血帶正確補液:時間方法劑量液量第37頁，共56頁。VTE基本預防措施有效抬高患肢早期功能鍛練早期下床活動38第38頁，共56頁。護士知曉指南藥物適應癥藥物禁忌癥患者正確藥名正確方法正確時間正確部位正確溝通到位藥物預防39第39頁，共56頁。有利作用不利作用LMWH低分子肝素使用壽命長療效增高適應范圍廣泛價格合理詢證證明僅限于注射正在進行實驗室監(jiān)測出院后依存性低出血風險增加可逆性較差(魚精蛋白)腎功能衰竭空窗期硬膜外血腫藥物預防措施的利弊第40頁，共56頁。有利作用不利作用新型口服抗凝血劑利伐沙班達比加群口服劑型家庭使用的理想選擇無需實時監(jiān)測與LMWH效果相似使用時間較短適用范圍有限出血風險腎功能不全，過度肥胖空窗期無拮抗劑藥物預防措施的利弊第41頁，共56頁。物理預防措施

IPC第42頁，共56頁。物理預防措施

IPC

原理：IPC從踝關節(jié)部位充氣開始，依次充氣至下肢近端.遠端氣囊先充氣并形成較大的壓力，近端氣囊后充氣并形成較小的壓力

第43頁，共56頁。物理預防措施

梯度壓力襪44第44頁，共56頁。抗血栓效果無差異物理預防措施梯度壓力襪：全長和半長半長價格便宜，穿著更舒適半長不會形成“止血帶”效應45第45頁，共56頁。

物理預防措施

Agnelli,G.PreventionofVen