中醫(yī)查房病歷書(shū)寫(xiě)范文一、患者基本信息患者姓名：[姓名]，性別：[性別]，年齡：[年齡]歲，婚姻狀況：[婚姻狀況]，職業(yè)：[職業(yè)]，民族：[民族]，出生地：[出生地]，現(xiàn)住址：[詳細(xì)住址]，入院日期：[具體年/月/日]，記錄日期：[具體年/月/日]，病史陳述者：患者本人（可靠）。二、主訴反復(fù)胃脘部疼痛伴脹滿(mǎn)不適[X]年，加重[X]天。三、現(xiàn)病史患者于[X]年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胃脘部疼痛，呈隱痛，伴脹滿(mǎn)不適，每因飲食不節(jié)、情志不暢而誘發(fā)或加重，曾在當(dāng)?shù)卦\所就診，診斷為“胃炎”，給予“胃蘇顆粒、奧美拉唑”等藥物治療，癥狀有所緩解，但仍時(shí)有發(fā)作。近[X]天來(lái)，因工作勞累、情緒緊張，上述癥狀再次發(fā)作且加重，胃脘部疼痛較劇，呈脹痛，痛連兩脅，噯氣頻繁，納差，惡心欲吐，無(wú)嘔吐，大便溏薄，日行2-3次，小便調(diào)。自發(fā)病以來(lái)，患者精神欠佳，睡眠差，體重?zé)o明顯變化。四、既往史既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷及輸血史，預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)剡M(jìn)行。五、個(gè)人史生于本地，久居當(dāng)?shù)?，無(wú)疫區(qū)、疫水接觸史，無(wú)煙酒等不良嗜好，工作環(huán)境一般，精神壓力較大。平素飲食不規(guī)律，喜食辛辣、油膩食物。六、婚育史適齡結(jié)婚，配偶體健，夫妻關(guān)系和睦。育有[X]子/女，均體健。七、家族史家族中無(wú)遺傳性及傳染性疾病史。八、體格檢查（一）生命體征體溫：36.5℃，脈搏：78次/分，呼吸：20次/分，血壓：120/80mmHg。（二）一般情況神志清楚，精神欠佳，面色萎黃，形體適中，自動(dòng)體位，查體合作。全身皮膚黏膜無(wú)黃染、出血點(diǎn)及蜘蛛痣，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。（三）頭部及其器官頭顱無(wú)畸形，頭發(fā)烏黑，有光澤。雙眼瞼無(wú)浮腫，結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。耳鼻無(wú)異常分泌物，口唇淡紅，口腔黏膜光滑，牙齦無(wú)紅腫，伸舌居中，舌質(zhì)淡紅，邊有齒痕，苔薄白膩，脈弦細(xì)。（四）頸部頸部對(duì)稱(chēng)，無(wú)抵抗，頸動(dòng)脈搏動(dòng)正常，頸靜脈無(wú)怒張，甲狀腺無(wú)腫大，氣管居中。（五）胸部胸廓對(duì)稱(chēng)，無(wú)畸形，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)均等，語(yǔ)顫正常，叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm處，無(wú)震顫，心界不大，心率78次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。（六）腹部腹部平坦，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，腹軟，胃脘部壓痛明顯，無(wú)反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，墨菲氏征陰性，麥?zhǔn)宵c(diǎn)無(wú)壓痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，約4-5次/分。（七）脊柱四肢脊柱無(wú)畸形，活動(dòng)自如，四肢關(guān)節(jié)無(wú)紅腫、疼痛，活動(dòng)正常，雙下肢無(wú)水腫。（八）神經(jīng)系統(tǒng)生理反射存在，病理反射未引出。九、輔助檢查（一）實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：白細(xì)胞6.5×10?/L，紅細(xì)胞4.2×1012/L，血紅蛋白120g/L，血小板200×10?/L。尿常規(guī)：未見(jiàn)異常。大便常規(guī)：稀便，潛血陰性。肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶20U/L，總膽紅素15μmol/L。腎功能：尿素氮5.0mmol/L，肌酐80μmol/L。幽門(mén)螺桿菌檢測(cè)：陽(yáng)性。（二）影像學(xué)檢查胃鏡檢查：胃竇部黏膜充血、水腫，可見(jiàn)散在糜爛點(diǎn)，診斷為慢性糜爛性胃炎。腹部B超：肝、膽、胰、脾、雙腎未見(jiàn)明顯異常。十、中醫(yī)辨病辨證依據(jù)（一）辨病依據(jù)患者以胃脘部疼痛伴脹滿(mǎn)不適為主癥，故可診斷為“胃痛”。（二）辨證依據(jù)患者因飲食不節(jié)、情志不暢，致肝失疏泄，橫逆犯胃，胃失和降，故見(jiàn)胃脘部脹痛，痛連兩脅，噯氣頻繁；肝郁乘脾，脾失健運(yùn)，故大便溏?。簧噘|(zhì)淡紅，邊有齒痕，苔薄白膩，脈弦細(xì)，均為肝郁脾虛之象。綜上，本病當(dāng)屬胃痛之肝郁脾虛證。十一、西醫(yī)診斷依據(jù)（一）癥狀反復(fù)胃脘部疼痛伴脹滿(mǎn)不適[X]年，加重[X]天，痛連兩脅，噯氣頻繁，納差，惡心欲吐，大便溏薄。（二）體征胃脘部壓痛明顯。（三）輔助檢查胃鏡檢查提示慢性糜爛性胃炎，幽門(mén)螺桿菌檢測(cè)陽(yáng)性。十二、診斷（一）中醫(yī)診斷病名：胃痛證型：肝郁脾虛證（二）西醫(yī)診斷慢性糜爛性胃炎幽門(mén)螺桿菌感染十三、查房過(guò)程及病情分析今日查房，主管醫(yī)師首先匯報(bào)了患者的病史、癥狀、體征及輔助檢查結(jié)果，目前患者診斷明確，采用中西醫(yī)結(jié)合治療方案。西醫(yī)給予質(zhì)子泵抑制劑抑制胃酸分泌、鉍劑保護(hù)胃黏膜、抗生素根除幽門(mén)螺桿菌，中醫(yī)以疏肝健脾、和胃止痛為法。上級(jí)醫(yī)師詳細(xì)詢(xún)問(wèn)了患者的病情，包括疼痛的性質(zhì)、程度、發(fā)作頻率、緩解因素等?；颊弑硎疚鸽洳刻弁摧^前有所減輕，但仍感脹滿(mǎn)不適，噯氣頻繁，納食不香。上級(jí)醫(yī)師查看患者舌象，見(jiàn)舌質(zhì)淡紅，邊有齒痕，苔薄白膩較前稍減，切脈弦細(xì)。分析病情時(shí)，上級(jí)醫(yī)師指出，患者肝郁脾虛之象明顯，目前治療雖有一定療效，但肝郁未舒，脾虛未復(fù)，胃失和降。在治療上，應(yīng)繼續(xù)加強(qiáng)疏肝理氣、健脾和胃之力。同時(shí)，要關(guān)注患者的情緒變化，因?yàn)榍橹疽蛩卦诒静〉陌l(fā)生發(fā)展中起著重要作用。患者工作壓力大，情緒易波動(dòng)，這會(huì)影響肝的疏泄功能，進(jìn)而加重病情。建議患者保持心情舒暢，避免精神緊張和焦慮。對(duì)于西醫(yī)治療，上級(jí)醫(yī)師強(qiáng)調(diào)要嚴(yán)格按照根除幽門(mén)螺桿菌的治療方案進(jìn)行，確保治療的規(guī)范性和有效性。同時(shí)，要注意觀察藥物的不良反應(yīng)，如抗生素可能引起的胃腸道不適、肝功能損害等。在飲食方面，上級(jí)醫(yī)師叮囑患者要規(guī)律飲食，避免食用辛辣、油膩、刺激性食物，以清淡、易消化的食物為主，如小米粥、山藥粥、軟面條等。還可適當(dāng)食用一些具有疏肝健脾作用的食物，如佛手、陳皮、白術(shù)等。十四、治療方案（一）中醫(yī)治療1.中藥湯劑-方劑：柴胡疏肝散合六君子湯加減。-藥物組成：柴胡10g，白芍15g，枳殼10g，香附10g，陳皮10g，黨參15g，白術(shù)15g，茯苓15g，炙甘草6g，木香6g，砂仁6g（后下），延胡索10g，川楝子10g。-用法：每日1劑，水煎取汁400ml，分早晚2次溫服。-方解：方中柴胡、香附、枳殼疏肝理氣；白芍柔肝止痛；黨參、白術(shù)、茯苓、炙甘草健脾益氣；陳皮、木香、砂仁理氣和胃；延胡索、川楝子活血行氣止痛。諸藥合用，共奏疏肝健脾、和胃止痛之功。2.針灸治療-選穴：中脘、足三里、內(nèi)關(guān)、肝俞、脾俞、胃俞。-針?lè)ǎ汉玲槼Ｒ?guī)針刺，平補(bǔ)平瀉法，留針30分鐘，每日1次。-方義：中脘為胃之募穴，足三里為胃之下合穴，二穴合用可和胃止痛；內(nèi)關(guān)寬胸理氣，和胃降逆；肝俞、脾俞、胃俞分別為肝、脾、胃的背俞穴，可調(diào)節(jié)臟腑氣血功能。（二）西醫(yī)治療1.質(zhì)子泵抑制劑：奧美拉唑腸溶膠囊20mg，每日2次，口服。抑制胃酸分泌，減輕胃酸對(duì)胃黏膜的刺激。2.鉍劑：枸櫞酸鉍鉀顆粒0.6g，每日2次，口服。保護(hù)胃黏膜，促進(jìn)胃黏膜修復(fù)。3.抗生素：阿莫西林膠囊1.0g，每日2次，口服；克拉霉素片0.5g，每日2次，口服。根除幽門(mén)螺桿菌。（三）飲食及生活調(diào)護(hù)1.飲食規(guī)律，定時(shí)定量，避免暴飲暴食。2.避免食用辛辣、油膩、生冷、刺激性食物，戒煙戒酒。3.保持心情舒暢，避免精神緊張和焦慮，保證充足的睡眠。4.適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉，如散步、太極拳等，增強(qiáng)體質(zhì)。十五、預(yù)后評(píng)估患者目前診斷明確，病情尚屬早期，經(jīng)過(guò)積極的中西醫(yī)結(jié)合治療，有望緩解癥狀，根除幽門(mén)螺桿菌，促進(jìn)胃黏膜修復(fù)。但本病易復(fù)發(fā)，與患者的飲食、情志等因素密切相關(guān)。如果患者能夠遵循醫(yī)囑，注意飲食和生活調(diào)護(hù)，保持良好的心態(tài)，預(yù)后較好。反之，如果患者不注意生活方式的調(diào)整，病情可能會(huì)反復(fù)發(fā)作，甚至進(jìn)一步加重，出現(xiàn)胃潰瘍、胃出血等并發(fā)癥。十六、病程記錄（一）第1天今日患者入院，完善相關(guān)檢查，明確診斷為慢性糜爛性胃炎、幽門(mén)螺桿菌感染，中醫(yī)診斷為胃痛之肝郁脾虛證。給予中西醫(yī)結(jié)合治療方案，西醫(yī)給予質(zhì)子泵抑制劑、鉍劑、抗生素，中醫(yī)給予柴胡疏肝散合六君子湯加減中藥湯劑及針灸治療。向患者及家屬交代病情，告知飲食及生活注意事項(xiàng)。（二）第3天患者訴胃脘部疼痛較前減輕，但仍感脹滿(mǎn)不適，噯氣頻繁。查體：胃脘部壓痛較前減輕。舌象：舌質(zhì)淡紅，邊有齒痕，苔薄白膩；脈象：弦細(xì)。繼續(xù)當(dāng)前治療方案，加強(qiáng)心理疏導(dǎo)，囑患者保持心情舒暢。（三）第7天患者胃脘部疼痛明顯減輕，脹滿(mǎn)不適緩解，噯氣減少，納食較前增加。復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能未見(jiàn)明顯異常。調(diào)整中藥方劑，原方去川楝子，加炒麥芽15g、神曲15g以增強(qiáng)消食和胃之力。繼續(xù)給予針灸治療及西醫(yī)治療。（四）第14天患者胃脘部疼痛基本消失，無(wú)明顯脹滿(mǎn)不適，噯氣偶作，納食可，大便正常。復(fù)查胃鏡提示胃竇部黏膜糜爛較前好轉(zhuǎn)?？紤]患者病情好轉(zhuǎn)，停用抗生素，繼續(xù)給予質(zhì)子泵抑制劑和鉍劑鞏固治療，中藥湯劑及針灸治療繼續(xù)進(jìn)行