危重患者病情觀察及護(hù)理考核試題與答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共30分）1.觀察意識(shí)障礙所采取的方法，錯(cuò)誤的是（）A.呼喚患者的姓名B.詞句性談話C.針刺皮膚D.壓眶上神經(jīng)E.檢查視乳頭水腫情況答案：E解析：視乳頭水腫情況主要用于判斷顱內(nèi)壓增高情況，并非觀察意識(shí)障礙的方法。而呼喚患者姓名、詞句性談話、針刺皮膚、壓眶上神經(jīng)都是常用的觀察意識(shí)障礙的方法。2.護(hù)士監(jiān)測患者生命體征時(shí)發(fā)現(xiàn)脈搏低于60次/分，需警惕患者有（）A.發(fā)熱B.甲狀腺功能亢進(jìn)C.顱內(nèi)壓增高D.心肌炎E.周圍循環(huán)衰竭答案：C解析：顱內(nèi)壓增高時(shí)可出現(xiàn)緩脈，脈搏低于60次/分。發(fā)熱、甲狀腺功能亢進(jìn)時(shí)脈搏增快；心肌炎、周圍循環(huán)衰竭時(shí)脈搏可能出現(xiàn)細(xì)速等異常，但不一定表現(xiàn)為脈率低于60次/分。3.患者處于熟睡狀態(tài)，較強(qiáng)烈的刺激才能喚醒，醒后能簡單、模糊地回答問題，刺激停止后又很快入睡，這種意識(shí)狀態(tài)稱為（）A.嗜睡B.意識(shí)模糊C.昏睡D.淺昏迷E.深昏迷答案：C解析：嗜睡是最輕的意識(shí)障礙，患者能被喚醒，醒后能正確回答問題；意識(shí)模糊表現(xiàn)為思維和語言不連貫；昏睡是熟睡狀態(tài)，需強(qiáng)烈刺激才能喚醒，且回答問題簡單模糊；淺昏迷意識(shí)大部分喪失，無自主運(yùn)動(dòng)，對聲、光刺激無反應(yīng)，但對疼痛刺激有防御反應(yīng)；深昏迷全身肌肉松弛，對各種刺激均無反應(yīng)。4.觀察患者昏迷深淺度的最可靠指標(biāo)是（）A.生命體征B.瞳孔反應(yīng)C.對疼痛刺激的反應(yīng)D.皮膚的溫度E.肌張力答案：C解析：對疼痛刺激的反應(yīng)能直接反映患者昏迷的深淺程度，昏迷程度越淺，對疼痛刺激的反應(yīng)越明顯；生命體征、瞳孔反應(yīng)、皮膚溫度、肌張力等也可輔助判斷病情，但不是觀察昏迷深淺度最可靠的指標(biāo)。5.某患者呼吸困難，氣管切開后，在護(hù)理措施中錯(cuò)誤的是（）A.保持呼吸道通暢B.注意無菌操作，預(yù)防感染C.內(nèi)套管每4～6小時(shí)清洗消毒一次D.痰液黏稠時(shí)可給予呼吸道霧化吸入E.氣管套管意外脫出，應(yīng)立即重新插入答案：E解析：氣管套管意外脫出，若為剛氣管切開不久，竇道未形成，不應(yīng)盲目重新插入，以免損傷氣管或周圍組織，應(yīng)立即通知醫(yī)生進(jìn)行處理。其余選項(xiàng)均為氣管切開后的正確護(hù)理措施。6.患者血壓持續(xù)在21.3/12.6kPa（160/95mmHg），應(yīng)考慮（）A.高血壓B.低血壓C.脈壓差增大D.脈壓差減小E.臨界高血壓答案：A解析：正常血壓范圍收縮壓90～139mmHg，舒張壓60～89mmHg，該患者血壓持續(xù)高于正常范圍，可診斷為高血壓。7.患者，男性，昏迷，評(píng)估確認(rèn)患者存在以下護(hù)理問題，你認(rèn)為應(yīng)優(yōu)先解決的問題是（）A.便秘B.語言溝通障礙C.清理呼吸道無效D.皮膚完整性受損E.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量答案：C解析：清理呼吸道無效可能導(dǎo)致患者窒息，危及生命，是最優(yōu)先需要解決的問題。便秘、語言溝通障礙、皮膚完整性受損、營養(yǎng)失調(diào)等問題相對來說不會(huì)立即對患者生命造成威脅。8.為危重患者進(jìn)行口腔護(hù)理時(shí)，錯(cuò)誤的操作是（）A.認(rèn)真檢查口腔黏膜B.用吸水管協(xié)助患者漱口C.用血管鉗夾緊棉球，棉球不可過濕D.從磨牙到門齒縱向擦洗牙齒外側(cè)面E.取下活動(dòng)義齒浸泡在冷開水中答案：B解析：危重患者吞咽功能可能存在障礙，用吸水管協(xié)助患者漱口可能導(dǎo)致誤吸，引起窒息等嚴(yán)重后果。其余選項(xiàng)均為正確的口腔護(hù)理操作。9.對長期臥床的患者，為預(yù)防皮膚形成壓瘡，不能采取的措施是（）A.定時(shí)翻身，每2小時(shí)一次B.保持皮膚清潔干燥C.每天按摩受壓部位D.局部放置熱水袋促進(jìn)血液循環(huán)E.加強(qiáng)營養(yǎng)，增強(qiáng)抵抗力答案：D解析：局部放置熱水袋可能會(huì)導(dǎo)致皮膚燙傷，尤其是長期臥床患者感覺減退，更容易發(fā)生燙傷，不能用此方法促進(jìn)血液循環(huán)來預(yù)防壓瘡。定時(shí)翻身、保持皮膚清潔干燥、按摩受壓部位、加強(qiáng)營養(yǎng)都是預(yù)防壓瘡的有效措施。10.測量中心靜脈壓時(shí)，測壓玻璃管的零點(diǎn)應(yīng)在（）A.鎖骨中點(diǎn)水平B.劍突水平C.胸骨角水平D.右心房中點(diǎn)水平E.右心室中點(diǎn)水平答案：D解析：測量中心靜脈壓時(shí)，測壓玻璃管的零點(diǎn)應(yīng)與右心房中點(diǎn)水平在同一水平線上，以保證測量結(jié)果的準(zhǔn)確性。11.患者吸氧過程中，需要調(diào)節(jié)氧流量，正確的方法是（）A.直接調(diào)節(jié)氧流量開關(guān)B.先關(guān)總開關(guān)，再調(diào)節(jié)氧流量C.先拔出吸氧管，再調(diào)節(jié)氧流量D.先分離吸氧管與氧氣連接管，再調(diào)節(jié)氧流量E.先取下濕化瓶，再調(diào)節(jié)氧流量答案：D解析：調(diào)節(jié)氧流量時(shí)，應(yīng)先分離吸氧管與氧氣連接管，以免大量氧氣突然沖入呼吸道，對患者造成損傷。12.下列哪種情況可導(dǎo)致呼吸頻率減慢（）A.發(fā)熱B.疼痛C.貧血D.安眠藥中毒E.胸膜炎答案：D解析：安眠藥中毒可抑制呼吸中樞，導(dǎo)致呼吸頻率減慢。發(fā)熱、疼痛、貧血、胸膜炎等情況一般會(huì)使呼吸頻率加快。13.觀察患者的病情應(yīng)注意觀察生命體征，下面哪項(xiàng)不屬于生命體征觀察的內(nèi)容（）A.體溫B.脈搏C.呼吸D.血壓E.神志答案：E解析：生命體征包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，神志不屬于生命體征的范疇，但也是病情觀察的重要內(nèi)容。14.為尿失禁臥床的患者更換床單，操作不正確的是（）A.固定尿管，將引流袋先移至床的遠(yuǎn)側(cè)B.使患者靠近護(hù)士，協(xié)助其翻身側(cè)臥C.清掃床墊，勿遺漏患者的肩下和臀下D.鋪好一側(cè)，使患者平臥，再翻身至床的近側(cè)E.包好床單四邊，鋪橡膠單和布中單答案：E解析：應(yīng)先鋪橡膠單和布中單，再包好床單四邊。其余選項(xiàng)均為正確的更換床單操作方法。15.患者發(fā)生室顫，應(yīng)首選的搶救措施是（）A.靜注利多卡因B.同步直流電復(fù)律C.非同步直流電復(fù)律D.靜注胺碘酮E.安裝臨時(shí)心臟起搏器答案：C解析：室顫時(shí)應(yīng)立即進(jìn)行非同步直流電復(fù)律，這是最有效的搶救措施。靜注利多卡因、胺碘酮可用于心律失常的治療，但不是室顫的首選；同步直流電復(fù)律用于除室顫以外的快速心律失常；安裝臨時(shí)心臟起搏器主要用于心動(dòng)過緩等情況。二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共30分）1.觀察病情時(shí)，對意識(shí)的觀察包括（）A.嗜睡B.昏睡C.昏迷D.譫妄E.意識(shí)模糊答案：ABCDE解析：意識(shí)障礙包括嗜睡、昏睡、昏迷（淺昏迷、深昏迷）、譫妄、意識(shí)模糊等，這些都是觀察意識(shí)時(shí)需要關(guān)注的內(nèi)容。2.測量血壓時(shí)，應(yīng)注意（）A.測量前患者需休息片刻B.袖帶松緊適宜C.血壓計(jì)零點(diǎn)與心臟同一水平D.測量時(shí)血壓計(jì)不可傾斜E.聽診器胸件不可塞在袖帶內(nèi)答案：ABCDE解析：測量血壓前患者休息片刻可避免活動(dòng)對血壓的影響；袖帶松緊適宜可保證測量結(jié)果準(zhǔn)確；血壓計(jì)零點(diǎn)與心臟同一水平能減少誤差；血壓計(jì)不可傾斜、聽診器胸件不可塞在袖帶內(nèi)都是保證測量準(zhǔn)確的要求。3.對危重患者的支持性護(hù)理包括（）A.保持呼吸道通暢B.加強(qiáng)臨床護(hù)理C.補(bǔ)充營養(yǎng)和水分D.維持二便通暢E.調(diào)節(jié)肢體功能答案：ABCDE解析：對危重患者的支持性護(hù)理包括保持呼吸道通暢以保證氧氣供應(yīng)；加強(qiáng)臨床護(hù)理如口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理等；補(bǔ)充營養(yǎng)和水分維持機(jī)體代謝；維持二便通暢避免并發(fā)癥；調(diào)節(jié)肢體功能防止肌肉萎縮等。4.下列關(guān)于瞳孔的描述，正確的是（）A.正常瞳孔等大、等圓，直徑2～5mmB.自然光線下，瞳孔直徑小于2mm為瞳孔縮小C.自然光線下，瞳孔直徑大于5mm為瞳孔擴(kuò)大D.兩側(cè)瞳孔大小不等，提示顱內(nèi)病變E.有機(jī)磷農(nóng)藥中毒時(shí)，瞳孔縮小答案：ABCDE解析：正常瞳孔在自然光線下等大、等圓，直徑2～5mm；小于2mm為瞳孔縮小，大于5mm為瞳孔擴(kuò)大；兩側(cè)瞳孔大小不等常見于顱內(nèi)病變；有機(jī)磷農(nóng)藥中毒時(shí)，膽堿酯酶活性受抑制，可導(dǎo)致瞳孔縮小。5.關(guān)于使用呼吸機(jī)的護(hù)理要點(diǎn)，正確的是（）A.專人監(jiān)護(hù)B.保持呼吸道通暢C.觀察病情變化D.嚴(yán)格記錄出入量E.預(yù)防和控制感染答案：ABCDE解析：使用呼吸機(jī)時(shí)需專人監(jiān)護(hù)，密切觀察各項(xiàng)參數(shù)；保持呼吸道通暢可保證通氣效果；觀察病情變化及時(shí)調(diào)整治療方案；嚴(yán)格記錄出入量有助于維持患者內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定；預(yù)防和控制感染可減少并發(fā)癥的發(fā)生。6.給患者吸痰時(shí)，應(yīng)注意（）A.每次吸痰時(shí)間不超過15秒B.吸痰管外徑不超過氣管套管內(nèi)徑的1/2C.吸痰前后可適當(dāng)提高吸氧濃度D.嚴(yán)格無菌操作E.吸痰過程中觀察患者的反應(yīng)答案：ABCDE解析：每次吸痰時(shí)間不超過15秒可避免患者缺氧；吸痰管外徑不超過氣管套管內(nèi)徑的1/2可保證吸痰效果且避免堵塞氣管；吸痰前后提高吸氧濃度可預(yù)防吸痰引起的低氧血癥；嚴(yán)格無菌操作可防止感染；吸痰過程中觀察患者反應(yīng)可及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況。7.為昏迷患者進(jìn)行口腔護(hù)理時(shí)，可選用的漱口溶液有（）A.生理鹽水B.1%～3%過氧化氫溶液C.1%～4%碳酸氫鈉溶液D.0.02%呋喃西林溶液E.朵貝爾溶液答案：ABCDE解析：生理鹽水可清潔口腔；1%～3%過氧化氫溶液有防腐、防臭作用；1%～4%碳酸氫鈉溶液可用于真菌感染；0.02%呋喃西林溶液有清潔口腔、廣譜抗菌作用；朵貝爾溶液有輕微抑菌、除臭作用，這些都可用于昏迷患者的口腔護(hù)理。8.預(yù)防壓瘡的護(hù)理措施包括（）A.避免局部組織長期受壓B.避免摩擦力和剪切力的作用C.保持皮膚清潔干燥D.增進(jìn)局部血液循環(huán)E.增加營養(yǎng)的攝入答案：ABCDE解析：避免局部組織長期受壓可防止局部缺血缺氧；避免摩擦力和剪切力可減少皮膚損傷；保持皮膚清潔干燥可預(yù)防感染；增進(jìn)局部血液循環(huán)可改善組織營養(yǎng)；增加營養(yǎng)攝入可增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，這些都是預(yù)防壓瘡的重要措施。9.中心靜脈壓的臨床意義包括（）A.反映右心房壓力B.反映血容量C.反映心功能D.指導(dǎo)補(bǔ)液速度E.指導(dǎo)強(qiáng)心藥物的使用答案：ABCD解析：中心靜脈壓可反映右心房壓力，間接反映血容量和心功能情況，根據(jù)中心靜脈壓的數(shù)值可指導(dǎo)補(bǔ)液速度，但一般不用于指導(dǎo)強(qiáng)心藥物的使用。10.下列哪些情況需要進(jìn)行特級(jí)護(hù)理（）A.嚴(yán)重創(chuàng)傷B.復(fù)雜大手術(shù)后C.器官移植、大面積燒傷D.早產(chǎn)兒E.病情危重，隨時(shí)需要搶救答案：ABCE解析：特級(jí)護(hù)理適用于病情危重，隨時(shí)需要搶救的患者，如嚴(yán)重創(chuàng)傷、復(fù)雜大手術(shù)后、器官移植、大面積燒傷等。早產(chǎn)兒一般根據(jù)其具體情況進(jìn)行相應(yīng)護(hù)理，不一定都需要特級(jí)護(hù)理。三、簡答題（每題10分，共20分）1.簡述危重患者病情觀察的主要內(nèi)容。答：（1）生命體征：包括體溫、脈搏、呼吸、血壓。體溫的變化可反映感染、炎癥等情況；脈搏的頻率、節(jié)律、強(qiáng)弱可提示心臟功能和循環(huán)狀態(tài)；呼吸的頻率、節(jié)律、深度及有無呼吸困難等表現(xiàn)可反映呼吸系統(tǒng)和全身狀況；血壓的高低可反映循環(huán)系統(tǒng)功能。（2）意識(shí)狀態(tài)：通過呼喚患者姓名、詢問問題、給予疼痛刺激等方法判斷患者意識(shí)水平，如嗜睡、昏睡、昏迷、譫妄、意識(shí)模糊等。意識(shí)障礙程度的變化提示病情的輕重和發(fā)展。（3）瞳孔：觀察瞳孔的大小、形狀、對光反射及兩側(cè)是否等大等圓。正常瞳孔直徑2～5mm，瞳孔變化可反映顱內(nèi)病變、藥物中毒等情況。（4）一般情況：包括患者的面容與表情、體位、姿勢與步態(tài)、皮膚與黏膜等。如急性病容常提示病情較急，慢性病容則與慢性疾病有關(guān)；皮膚的顏色、濕度、彈性等可反映循環(huán)和營養(yǎng)狀況。（5）自理能力：了解患者的活動(dòng)能力和生活自理程度，如能否自行進(jìn)食、穿衣、洗漱、排便等，有助于制定護(hù)理計(jì)劃。（6）心理狀態(tài)：評(píng)估患者的情緒反應(yīng)、心理需求，如是否焦慮、恐懼、抑郁等，以便給予相應(yīng)的心理支持。（7）治療后反應(yīng)：觀察各種治療措施（如藥物治療、手術(shù)治療、吸氧、輸液等）的效果和不良反應(yīng)，及時(shí)調(diào)整治療方案。2.簡述為危重患者進(jìn)行口腔護(hù)理的目的及注意事項(xiàng)。答：目的：（1）保持口腔清潔、濕潤，預(yù)防口腔感染等并發(fā)癥。危重患者抵抗力下降，口腔內(nèi)細(xì)菌易滋生繁殖，引起口腔炎癥、潰瘍等。（2）去除口臭、牙垢，增進(jìn)食欲，保持口腔正常功能。（3）觀察口腔黏膜、舌苔的變化及有無特殊口腔氣味，提供病情觀察的動(dòng)態(tài)信息。注意事項(xiàng)：（1）操作動(dòng)作應(yīng)輕柔，避免損傷口腔黏膜及牙齦，尤其是凝血功能差的患者。（2）昏迷患者禁止漱口，以免引起誤吸。（3）使用的棉球不可過濕，以防患者將溶液吸入呼吸道；棉球要用止血鉗夾緊，防止遺留在口腔內(nèi)。（4）有活動(dòng)義齒者，應(yīng)取下清洗干凈，浸泡于冷開水中，每日更換一次清水。（5）傳染病患者的用物需按消毒隔離原則處理。（6）觀察口腔黏膜、舌苔和特殊口腔氣味等變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。四、案例分析題（20分）患者，男性，65歲，因突發(fā)昏迷2小時(shí)入院。既往有高血壓病史15年。入院時(shí)體檢：體溫37.5℃，脈搏56次/分，呼吸12次/分，血壓220/130mmHg，淺昏迷狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm，對光反射遲鈍，右側(cè)肢體偏癱，病理反射陽性。請根據(jù)上述資料，回答以下問題：1.該患者目前存在哪些主要護(hù)理問題？答：（1）急性意識(shí)障礙：與高血壓引起的腦血管病變導(dǎo)致腦組織受損有關(guān)。（2）潛在并發(fā)癥：腦疝，與顱內(nèi)壓增高有關(guān)；壓瘡，與長期臥床、意識(shí)障礙、自主活動(dòng)受限有關(guān)；肺部感染，與昏迷后咳嗽反射減弱、呼吸道分泌物排出不暢有關(guān)；泌尿系統(tǒng)感染，與長期臥床、留置導(dǎo)尿等因素有關(guān)。（3）有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與昏迷、長期臥床、局部組織受壓有關(guān)。（4）自理能力缺陷：與意識(shí)障礙、肢體偏癱有關(guān)。（5）營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與昏迷不能自主進(jìn)食有關(guān)。（6）有失用綜合征的危險(xiǎn)：與肢體偏癱、長期