2025年肺栓塞應(yīng)急預(yù)案試題及答案一、單項選擇題（每題4分，共40分）1.下列哪項是肺血栓栓塞癥（PTE）最常見的癥狀？A.暈厥B.胸痛C.呼吸困難D.咯血2.對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定的高危PTE患者，最優(yōu)先的處理措施是？A.立即啟動抗凝治療B.進行CT肺動脈造影（CTPA）確診C.實施溶栓治療D.快速補液維持血壓3.肺栓塞患者出現(xiàn)血壓80/50mmHg、意識模糊時，應(yīng)首先考慮？A.中危PTEB.低危PTEC.高危PTED.非大塊型PTE4.肺栓塞初始抗凝治療中，普通肝素（UFH）的推薦劑量為？A.5000U靜脈推注后1000U/h持續(xù)泵入B.3000U靜脈推注后500U/h持續(xù)泵入C.80U/kg靜脈推注后18U/kg/h持續(xù)泵入D.50U/kg靜脈推注后10U/kg/h持續(xù)泵入5.肺栓塞溶栓治療的絕對禁忌證是？A.2周內(nèi)的大手術(shù)史B.6個月內(nèi)的缺血性卒中C.未控制的嚴重高血壓（收縮壓＞180mmHg）D.近1個月內(nèi)的胃腸道出血6.肺栓塞患者溶栓后2小時內(nèi)，應(yīng)重點監(jiān)測的指標不包括？A.活化部分凝血活酶時間（APTT）B.血小板計數(shù)C.動脈血氣分析D.D-二聚體水平7.對于合并慢性腎功能不全（eGFR＜30ml/min）的肺栓塞患者，首選的腸外抗凝藥物是？A.低分子肝素（LMWH）B.普通肝素（UFH）C.磺達肝癸鈉D.新型口服抗凝藥（NOACs）8.肺栓塞患者出現(xiàn)右心功能不全的典型超聲表現(xiàn)是？A.左心室射血分數(shù)（LVEF）降低B.右心室擴大（RV/LV＞1）C.二尖瓣反流D.主動脈瓣狹窄9.肺栓塞患者抗凝治療的最短療程通常為？A.3個月B.6個月C.12個月D.24個月10.肺栓塞急救中，不推薦常規(guī)使用的藥物是？A.去甲腎上腺素B.多巴酚丁胺C.阿替普酶D.華法林二、多項選擇題（每題5分，共25分，少選、錯選均不得分）1.肺栓塞的危險因素包括？A.近期骨折制動B.惡性腫瘤C.口服避孕藥D.甲狀腺功能亢進2.肺栓塞溶栓治療的相對禁忌證包括？A.10天內(nèi)的創(chuàng)傷史B.年齡＞75歲C.妊娠D.未控制的糖尿病3.肺栓塞患者需與下列哪些疾病鑒別？A.急性心肌梗死B.主動脈夾層C.肺炎D.支氣管哮喘4.肺栓塞抗凝治療的監(jiān)測指標包括？A.國際標準化比值（INR）（使用華法林時）B.抗Xa因子活性（使用LMWH時）C.血小板計數(shù)D.肝功能5.肺栓塞患者出現(xiàn)溶栓后出血并發(fā)癥時，處理措施包括？A.立即停用抗凝/溶栓藥物B.輸注新鮮冰凍血漿C.應(yīng)用氨甲環(huán)酸等抗纖溶藥物D.外科手術(shù)止血（如顱內(nèi)出血）三、簡答題（每題10分，共30分）1.簡述肺栓塞的“四步評估法”及其臨床意義。2.請列出肺栓塞溶栓治療的適應(yīng)證及常用溶栓方案。3.對于血流動力學(xué)穩(wěn)定但存在右心功能不全的中危肺栓塞患者，抗凝治療的注意事項有哪些？四、案例分析題（每題20分，共40分）案例1：患者男性，58歲，因“突發(fā)胸痛、呼吸困難2小時”急診就診。既往有“下肢靜脈曲張”史，1周前因右踝關(guān)節(jié)骨折行石膏固定。查體：T36.8℃，P115次/分，R28次/分，BP82/50mmHg，SpO?88%（鼻導(dǎo)管吸氧3L/min）。神清，焦慮，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音；心率115次/分，律齊，P?亢進；雙下肢無明顯水腫，右下肢石膏固定。急診D-二聚體5.2μg/ml（正常＜0.5μg/ml），心電圖示SⅠQⅢTⅢ征，肌鈣蛋白I0.12ng/ml（正常＜0.04ng/ml），NT-proBNP1500pg/ml（正常＜300pg/ml）。問題：（1）該患者最可能的診斷是什么？依據(jù)是什么？（2）需立即進行的關(guān)鍵檢查及目的是什么？（3）請寫出緊急處理流程（需包含具體藥物及劑量）。案例2：患者女性，42歲，因“肺栓塞抗凝治療2周，突發(fā)頭痛、惡心1小時”急診就診?；颊?周前確診PTE，開始使用低分子肝素（依諾肝素1mg/kgq12h）聯(lián)合華法林抗凝，3天前INR達標（2.5），停用低分子肝素。1小時前無誘因出現(xiàn)劇烈頭痛，伴惡心、嘔吐1次，非噴射性。查體：BP165/100mmHg，P90次/分，R20次/分，SpO?98%（未吸氧）；神清，煩躁，左側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌左偏，四肢肌力5級，病理征未引出。急診頭顱CT示右側(cè)基底節(jié)區(qū)高密度影（約2cm×2cm）。問題：（1）該患者出現(xiàn)了什么并發(fā)癥？最可能的誘因是什么？（2）請列出緊急處理措施（需包含具體藥物及操作）。（3）后續(xù)抗凝方案應(yīng)如何調(diào)整？答案及解析一、單項選擇題1.答案：C解析：呼吸困難是PTE最常見的癥狀（約80%-90%），多為突發(fā)或活動后加重；胸痛（約40%-70%）、暈厥（約10%-20%）、咯血（約10%-30%）為次常見癥狀。2.答案：C解析：血流動力學(xué)不穩(wěn)定（休克或低血壓）的高危PTE患者，溶栓治療可快速降低肺動脈壓力，改善右心功能，是優(yōu)先選擇；抗凝為基礎(chǔ)治療，但需在血流動力學(xué)穩(wěn)定后或與溶栓聯(lián)合使用。3.答案：C解析：高危PTE定義為出現(xiàn)休克或低血壓（收縮壓＜90mmHg或較基線下降≥40mmHg持續(xù)15分鐘以上），需立即干預(yù)；中危為血流動力學(xué)穩(wěn)定但存在右心功能不全或心肌損傷；低危為無上述表現(xiàn)。4.答案：C解析：UFH初始劑量為80U/kg靜脈推注，隨后18U/kg/h持續(xù)泵入，需監(jiān)測APTT維持在1.5-2.5倍正常值。5.答案：B解析：溶栓絕對禁忌證包括：活動性出血、6個月內(nèi)的缺血性卒中、中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷或腫瘤、3周內(nèi)的大手術(shù)/創(chuàng)傷/頭外傷、未控制的嚴重高血壓（收縮壓＞180mmHg或舒張壓＞110mmHg）；相對禁忌證包括2周內(nèi)的手術(shù)、1個月內(nèi)的胃腸道出血等。6.答案：D解析：溶栓后2小時內(nèi)需密切監(jiān)測生命體征、APTT（評估肝素抗凝效果）、血小板（警惕肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥）、動脈血氣（評估氧合）；D-二聚體在溶栓后會升高，不作為短期監(jiān)測重點。7.答案：B解析：LMWH主要經(jīng)腎臟代謝，eGFR＜30ml/min時需調(diào)整劑量或避免使用；磺達肝癸鈉在eGFR＜30ml/min時禁用；NOACs（如利伐沙班）在eGFR＜30ml/min時慎用；UFH不受腎功能影響，為首選。8.答案：B解析：右心功能不全的超聲表現(xiàn)包括右心室擴大（RV/LV＞1）、右心室游離壁運動減弱、三尖瓣反流速度增快、肺動脈收縮壓升高等；左心室功能通常正常或代償性增強。9.答案：A解析：首次發(fā)生的無誘因PTE或繼發(fā)于可逆危險因素的PTE，抗凝療程至少3個月；若危險因素持續(xù)存在（如惡性腫瘤），需長期抗凝。10.答案：D解析：華法林起效慢（需3-5天），初始抗凝需與腸外抗凝藥物（如UFH/LMWH）重疊使用，不推薦單獨用于急性期；去甲腎上腺素用于低血壓支持，多巴酚丁胺用于右心功能不全，阿替普酶為溶栓藥物。二、多項選擇題1.答案：ABC解析：肺栓塞的危險因素包括VTE三聯(lián)征（血流淤滯、血管內(nèi)皮損傷、高凝狀態(tài)），具體如制動、骨折、手術(shù)、惡性腫瘤、口服避孕藥、妊娠等；甲狀腺功能亢進與高凝狀態(tài)無直接關(guān)聯(lián)。2.答案：ABC解析：溶栓相對禁忌證包括：10天內(nèi)的創(chuàng)傷/手術(shù)、年齡＞75歲、妊娠、未控制的高血壓（收縮壓140-180mmHg）、抗凝治療中、糖尿病（非未控制時）等；未控制的糖尿?。ㄈ缤Y酸中毒）為相對禁忌，但穩(wěn)定糖尿病不影響。3.答案：ABCD解析：肺栓塞需與急性心肌梗死（胸痛、心電圖改變）、主動脈夾層（劇烈胸痛、血壓差異）、肺炎（發(fā)熱、肺實變）、支氣管哮喘（喘息、可逆性氣流受限）等鑒別。4.答案：ABCD解析：華法林需監(jiān)測INR（目標2-3）；LMWH需監(jiān)測抗Xa因子活性（治療窗0.5-1.0IU/ml）；血小板計數(shù)（警惕HIT）；肝功能（部分抗凝藥物經(jīng)肝代謝）。5.答案：ABCD解析：溶栓后出血處理包括：立即停藥、評估出血部位（如頭顱CT）、輸注新鮮冰凍血漿（補充凝血因子）、使用抗纖溶藥物（如氨甲環(huán)酸）、嚴重出血（如顱內(nèi)出血）需外科干預(yù)。三、簡答題1.肺栓塞“四步評估法”及臨床意義：（1）臨床概率評估（Wells評分或Geneva評分）：判斷PTE可能性（低、中、高），指導(dǎo)后續(xù)檢查。（2）D-二聚體檢測：低概率患者D-二聚體陰性可排除PTE；高概率患者D-二聚體陽性需進一步檢查。（3）影像學(xué)確診：首選CTPA，可明確栓塞部位及程度；CTPA禁忌時選擇核素肺通氣/灌注掃描或肺動脈造影。（4）危險分層：根據(jù)血流動力學(xué)（血壓）、右心功能（超聲/BNP）、心肌損傷（肌鈣蛋白）分為低危、中危、高危，指導(dǎo)治療策略（抗凝、溶栓、手術(shù)）。臨床意義：通過分層評估避免過度檢查，優(yōu)化資源利用，確保高?；颊呖焖僮R別并接受有效治療，降低死亡率。2.溶栓治療的適應(yīng)證及常用方案：（1）適應(yīng)證：①高危PTE（血流動力學(xué)不穩(wěn)定）；②中危PTE（血流動力學(xué)穩(wěn)定但右心功能不全+心肌損傷），需個體化評估；③低危PTE不推薦溶栓。（2）常用方案：①阿替普酶（rt-PA）50mg持續(xù)靜脈輸注2小時（國內(nèi)常用）；②尿激酶2萬U/kg持續(xù)靜脈輸注2小時；③鏈激酶150萬U持續(xù)靜脈輸注2小時（需注意過敏反應(yīng)）。3.中危肺栓塞抗凝治療的注意事項：（1）初始抗凝：首選LMWH或UFH，腎功能不全者選UFH；避免單用華法林（起效慢）。（2）抗凝療程：至少3個月，若為無誘因PTE或合并持續(xù)危險因素（如腫瘤），需延長至6-12個月或長期。（3）監(jiān)測指標：定期復(fù)查INR（華法林）、抗Xa因子（LMWH）、血小板（警惕HIT）、肝腎功能。（4）出血預(yù)防：控制血壓（＜140/90mmHg），避免同時使用抗血小板藥物（如無明確指征）；老年或出血高風(fēng)險者可降低LMWH劑量（如0.5mg/kgq12h）。（5）動態(tài)評估：治療期間密切監(jiān)測生命體征、BNP/肌鈣蛋白變化，若病情惡化（如出現(xiàn)低血壓）需及時轉(zhuǎn)為溶栓或手術(shù)。四、案例分析題案例1答案：（1）診斷：高危肺血栓栓塞癥（PTE）。依據(jù)：①突發(fā)胸痛、呼吸困難，有下肢制動史（骨折石膏固定）；②低血壓（BP82/50mmHg），提示血流動力學(xué)不穩(wěn)定；③D-二聚體顯著升高（5.2μg/ml）；④心電圖SⅠQⅢTⅢ征（典型PTE表現(xiàn)）；⑤肌鈣蛋白及NT-proBNP升高（提示心肌損傷及右心功能不全）。（2）關(guān)鍵檢查及目的：①CT肺動脈造影（CTPA）：明確肺動脈栓塞的部位及程度，確診PTE。②下肢靜脈超聲：排查深靜脈血栓（DVT），明確栓子來源。③動脈血氣分析：評估氧合及酸堿平衡（患者SpO?88%，可能存在低氧血癥）。（3）緊急處理流程：①生命支持：高流量吸氧（維持SpO?＞95%），建立靜脈通路；若呼吸衰竭加重，需準備氣管插管機械通氣。②血流動力學(xué)支持：去甲腎上腺素1-2μg/min靜脈泵入（目標收縮壓≥90mmHg），避免大量補液（右心功能不全時易加重肺水腫）。③溶栓治療：立即給予阿替普酶50mg持續(xù)靜脈輸注2小時（高危PTE首選）。④抗凝治療：溶栓結(jié)束后12-24小時（若無上消化道/顱內(nèi)出血）啟動UFH抗凝（80U/kg靜推，后18U/kg/h泵入，監(jiān)測APTT1.5-2.5倍）；或溶栓同時給予UFH（需評估出血風(fēng)險）。⑤其他：監(jiān)測生命體征（每15分鐘1次）、復(fù)查血氣/心肌損傷標志物、請血管外科會診（必要時考慮導(dǎo)管碎栓或外科取栓）。案例2答案：（1）并發(fā)癥：顱內(nèi)出血（右側(cè)基底節(jié)區(qū)出血）。誘因：華法林抗凝治療期間INR達標（2.5），但患者存在高血壓（BP165/100mmHg）未控制，可能為出血的主要誘因；此外，低分子肝素與華法林重疊期可能增加出血風(fēng)險。（2）緊急處理措施：①立即停用華法林及低分子肝素（已停用）。②逆轉(zhuǎn)抗凝：靜脈注射維生素K15-10mg（緩慢靜推，避免過敏）；輸注新鮮冰凍血漿15-20ml/kg（補充凝血因子）；若INR＞5，可加用凝血酶原復(fù)合物（PCC）25-50U/kg。③控制血壓：目標收縮壓140-160mmHg（過高加重出血，過低影響腦灌注），首選尼卡地平（5mg/h靜脈泵入，根據(jù)血壓調(diào)整）。④神經(jīng)外科會診：評估手術(shù)指征（出血量＞30ml或中線移位需手術(shù)清除血腫）。⑤支持治療：保持氣道通暢，維持SpO?＞95%；監(jiān)測顱內(nèi)壓（必要時甘露醇125mlq6h脫水）；記錄24小時出