醫(yī)療分期賠償協(xié)議書范本甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：[醫(yī)療機(jī)構(gòu)全稱]統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：[具體代碼]法定代表人：[法定代表人姓名]地址：[醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址]聯(lián)系電話：[電話號(hào)碼]乙方（患者或其家屬）：姓名：[患者或家屬姓名]性別：[具體性別]身份證號(hào)：[身份證號(hào)碼]地址：[居住地址]聯(lián)系電話：[電話號(hào)碼]鑒于乙方在甲方處接受醫(yī)療服務(wù)過程中，因甲方的醫(yī)療行為導(dǎo)致乙方受到損害，現(xiàn)甲乙雙方根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，經(jīng)平等、自愿、充分協(xié)商，就醫(yī)療損害賠償事宜達(dá)成如下分期賠償協(xié)議：一、醫(yī)療損害事實(shí)確認(rèn)1.甲乙雙方一致確認(rèn)，[具體時(shí)間]，乙方因[疾病名稱]到甲方處就診，甲方為乙方提供了[具體醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目]等醫(yī)療服務(wù)。2.在醫(yī)療過程中，由于甲方[具體醫(yī)療過錯(cuò)行為，如診斷失誤、手術(shù)操作不當(dāng)?shù)萞，導(dǎo)致乙方出現(xiàn)了[損害后果，如身體損傷、功能障礙等]的損害。二、賠償金額及分期支付方式1.經(jīng)雙方協(xié)商一致，甲方同意就乙方的損害向乙方支付賠償款共計(jì)人民幣[X]元（大寫：[大寫金額]）。該賠償款包括但不限于乙方的醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、殘疾賠償金（若構(gòu)成殘疾）、精神損害撫慰金等因本次醫(yī)療損害所產(chǎn)生的一切合理費(fèi)用。2.甲方按照以下分期方式向乙方支付賠償款：第一期：自本協(xié)議生效之日起[X]日內(nèi)，甲方向乙方支付賠償款人民幣[X]元（大寫：[大寫金額]）。第二期：在[具體時(shí)間]前，甲方向乙方支付賠償款人民幣[X]元（大寫：[大寫金額]）。第三期：在[具體時(shí)間]前，甲方向乙方支付賠償款人民幣[X]元（大寫：[大寫金額]）。……第[X]期：在[具體時(shí)間]前，甲方向乙方支付剩余全部賠償款人民幣[X]元（大寫：[大寫金額]）。三、雙方權(quán)利和義務(wù)（一）甲方權(quán)利和義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方提供與本次醫(yī)療損害賠償相關(guān)的真實(shí)、有效的證明材料。在乙方違反本協(xié)議約定的情況下，有權(quán)追究乙方的違約責(zé)任。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定的分期支付方式和時(shí)間，按時(shí)、足額向乙方支付賠償款。保守乙方的隱私和個(gè)人信息，不得向任何第三方披露乙方的相關(guān)情況，法律法規(guī)另有規(guī)定的除外。配合乙方辦理與本次醫(yī)療損害賠償相關(guān)的手續(xù)，如提供病歷資料、協(xié)助進(jìn)行傷殘鑒定等。（二）乙方權(quán)利和義務(wù)1.權(quán)利按照本協(xié)議約定的分期支付方式和時(shí)間，按時(shí)收取甲方支付的賠償款。有權(quán)要求甲方對(duì)本次醫(yī)療損害的相關(guān)情況進(jìn)行說明和解釋。2.義務(wù)向甲方提供與本次醫(yī)療損害賠償相關(guān)的真實(shí)、有效的證明材料，如病歷、診斷證明、費(fèi)用清單等。在收取賠償款后，向甲方出具收款憑證。不得再就本次醫(yī)療損害事宜向甲方主張除本協(xié)議約定賠償款之外的任何其他費(fèi)用或賠償。不得干擾甲方的正常醫(yī)療秩序和工作，不得對(duì)甲方的名譽(yù)、聲譽(yù)造成損害。四、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定的分期支付方式和時(shí)間向乙方支付賠償款，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向乙方支付違約金。逾期超過[X]日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方一次性支付全部剩余賠償款及違約金。2.若甲方違反本協(xié)議約定的保密義務(wù)，向第三方披露乙方的隱私和個(gè)人信息，應(yīng)承擔(dān)由此給乙方造成的損失，并向乙方支付違約金人民幣[X]元。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方提供虛假的證明材料，導(dǎo)致甲方錯(cuò)誤支付賠償款的，乙方應(yīng)返還甲方多支付的賠償款，并按照多支付金額的[X%]向甲方支付違約金。2.若乙方違反本協(xié)議約定，再就本次醫(yī)療損害事宜向甲方主張除本協(xié)議約定賠償款之外的其他費(fèi)用或賠償，或干擾甲方的正常醫(yī)療秩序和工作，對(duì)甲方的名譽(yù)、聲譽(yù)造成損害的，乙方應(yīng)向甲方支付違約金人民幣[X]元，并承擔(dān)由此給甲方造成的損失。五、爭(zhēng)議解決1.本協(xié)議在履行過程中如發(fā)生爭(zhēng)議，甲乙雙方應(yīng)首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。2.因解決爭(zhēng)議產(chǎn)生的費(fèi)用，包括但不限于訴訟費(fèi)、律師費(fèi)、鑒定費(fèi)等，由敗訴方承擔(dān)。六、協(xié)議生效及其他1.本協(xié)議自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。甲方（蓋章）：[醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章]法定代表人或授權(quán)代表（簽字）：[簽字]簽訂日期：[具體日期]乙方（簽字）：[簽字]簽訂日期：[具體日期]本協(xié)議符合《中華人民共和國民法典》第四百六十九條（當(dāng)事人訂立合同，可以采用書面形式、口頭形式或者其他形式。書面形式是合同書、信件、電報(bào)、電傳、傳真等可以有形地表現(xiàn)所載內(nèi)容的形式。以電子數(shù)據(jù)交換、電子郵件等方式能夠有形地表現(xiàn)所載內(nèi)容，并可以隨時(shí)調(diào)取查用的數(shù)據(jù)電文，視為書面形式）、第五百零九條（當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)按照約定全面履行自己的義務(wù)。當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)遵循誠信原則，根據(jù)合同的性質(zhì)、目的和交易習(xí)慣履行通知、協(xié)助、保密等義務(wù)。當(dāng)