5000元醫(yī)療協(xié)議書甲方（患者/患者家屬）：姓名：[甲方姓名]性別：[甲方性別]身份證號(hào)：[甲方身份證號(hào)碼]聯(lián)系地址：[甲方聯(lián)系地址]聯(lián)系電話：[甲方聯(lián)系電話]乙方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：[醫(yī)療機(jī)構(gòu)全稱]法定代表人：[法定代表人姓名]地址：[醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址]聯(lián)系電話：[醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)系電話]醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證號(hào)：[許可證號(hào)碼]鑒于甲方因[具體疾病或癥狀]需要在乙方接受醫(yī)療服務(wù)，雙方經(jīng)平等、自愿、充分協(xié)商，就醫(yī)療服務(wù)相關(guān)事宜達(dá)成如下協(xié)議，以資共同遵守。一、服務(wù)內(nèi)容及標(biāo)的物描述（一）醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目乙方為甲方提供的醫(yī)療服務(wù)包括但不限于以下方面：1.診斷檢查：乙方將運(yùn)用專業(yè)的醫(yī)學(xué)知識(shí)和先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備，對(duì)甲方的病情進(jìn)行全面、細(xì)致的診斷檢查，具體項(xiàng)目包括[列舉各項(xiàng)檢查項(xiàng)目，如血常規(guī)、尿常規(guī)、X光、CT等]。2.治療方案：根據(jù)診斷結(jié)果，乙方將為甲方制定個(gè)性化的治療方案，治療方案涵蓋[詳細(xì)說明治療手段，如藥物治療、手術(shù)治療、物理治療等]。3.護(hù)理服務(wù)：在甲方接受治療期間，乙方將安排專業(yè)的護(hù)理人員為甲方提供全方位的護(hù)理服務(wù)，包括但不限于生活護(hù)理、病情觀察、康復(fù)指導(dǎo)等。（二）服務(wù)期限本協(xié)議項(xiàng)下的醫(yī)療服務(wù)自[起始日期]起至[預(yù)計(jì)結(jié)束日期]止。若因甲方病情復(fù)雜或出現(xiàn)其他特殊情況導(dǎo)致服務(wù)期限延長(zhǎng)，雙方應(yīng)另行協(xié)商確定。（三）服務(wù)地點(diǎn)乙方的醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)，具體地址為[詳細(xì)地址]。二、費(fèi)用及支付方式（一）費(fèi)用金額甲方應(yīng)向乙方支付的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用總計(jì)為人民幣5000元（大寫：伍仟元整）。該費(fèi)用包括診斷檢查費(fèi)、治療費(fèi)、藥品費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等本協(xié)議約定的全部醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目費(fèi)用，但不包括因甲方自身原因?qū)е碌念~外費(fèi)用。（二）支付方式甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起[X]日內(nèi)，向乙方支付醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的[X]%，即人民幣[具體金額]元（大寫：[大寫金額]）作為預(yù)付款。剩余費(fèi)用人民幣[具體金額]元（大寫：[大寫金額]）應(yīng)在醫(yī)療服務(wù)結(jié)束后[X]日內(nèi)一次性付清。甲方可以選擇以下方式進(jìn)行支付：1.銀行轉(zhuǎn)賬：乙方指定的收款賬戶信息如下：開戶銀行：[銀行名稱]賬號(hào)：[銀行賬號(hào)]戶名：[戶名]2.現(xiàn)金支付：甲方可在乙方的財(cái)務(wù)部門進(jìn)行現(xiàn)金支付，并索取正規(guī)發(fā)票。三、雙方權(quán)利和義務(wù)（一）甲方權(quán)利和義務(wù)1.權(quán)利（1）有權(quán)了解自己的病情、治療方案、預(yù)后情況等相關(guān)信息，乙方應(yīng)如實(shí)告知。（2）有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議約定的服務(wù)內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)為其提供醫(yī)療服務(wù)。（3）對(duì)乙方的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量有監(jiān)督和建議的權(quán)利。（4）在符合法律規(guī)定和本協(xié)議約定的情況下，有權(quán)拒絕接受不必要的檢查和治療。2.義務(wù)（1）如實(shí)向乙方提供與病情有關(guān)的一切信息，包括既往病史、過敏史、家族病史等。（2）按照乙方的要求配合治療，遵守乙方的各項(xiàng)規(guī)章制度，按時(shí)服藥、接受檢查和治療。（3）按照本協(xié)議約定的時(shí)間和方式支付醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用。（4）不得干擾乙方的正常醫(yī)療秩序，不得對(duì)乙方的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行辱罵、毆打等行為。（二）乙方權(quán)利和義務(wù)1.權(quán)利（1）按照本協(xié)議約定收取醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用。（2）根據(jù)甲方的病情和治療需要，有權(quán)要求甲方配合進(jìn)行必要的檢查和治療。（3）在甲方不配合治療或不支付醫(yī)療費(fèi)用等情況下，有權(quán)采取合理的措施維護(hù)自身權(quán)益。2.義務(wù)（1）按照醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，為甲方提供安全、有效、合理的醫(yī)療服務(wù)。（2）尊重甲方的知情權(quán)和選擇權(quán)，在實(shí)施重大醫(yī)療行為前，應(yīng)向甲方或其家屬充分說明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意。（3）對(duì)甲方的隱私予以保密，未經(jīng)甲方同意，不得向任何第三方披露甲方的個(gè)人信息和病情資料。（4）妥善保管甲方的病歷等醫(yī)療檔案資料，確保資料的完整性和安全性。四、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間和方式支付醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X]%向乙方支付違約金。逾期超過[X]日的，乙方有權(quán)暫停為甲方提供醫(yī)療服務(wù)，并有權(quán)通過法律途徑追討欠款。2.若甲方故意隱瞞病情或提供虛假信息，導(dǎo)致乙方無法準(zhǔn)確診斷和治療，由此產(chǎn)生的一切后果由甲方自行承擔(dān)，乙方不承擔(dān)任何責(zé)任。3.若甲方干擾乙方的正常醫(yī)療秩序，對(duì)乙方的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行辱罵、毆打等行為，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，并賠償乙方因此遭受的損失。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未按照本協(xié)議約定的服務(wù)內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)為甲方提供醫(yī)療服務(wù)，應(yīng)退還甲方已支付的相應(yīng)費(fèi)用，并按照已收取費(fèi)用的[X]%向甲方支付違約金。2.若乙方泄露甲方的隱私，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，并賠償甲方因此遭受的損失。3.若乙方在醫(yī)療服務(wù)過程中存在醫(yī)療過錯(cuò)，導(dǎo)致甲方人身損害的，應(yīng)按照《民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定承擔(dān)賠償責(zé)任。五、爭(zhēng)議解決本協(xié)議在履行過程中如發(fā)生爭(zhēng)議，雙方應(yīng)首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款（一）協(xié)議變更與解除本協(xié)議的變更或解除須經(jīng)雙方協(xié)商一致，并簽訂書面協(xié)議。未經(jīng)雙方書面同意，任何一方不得擅自變更或解除本協(xié)議。（二）保密條款雙方應(yīng)對(duì)在本協(xié)議簽訂和履行過程中知悉的對(duì)方商業(yè)秘密、個(gè)人隱私等信息予以保密，未經(jīng)對(duì)方書面同意，不得向任何第三方披露。（三）協(xié)議生效本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。甲方（簽字/蓋章）：日期：年月日乙方（簽字/蓋章）：法定代表人或授權(quán)代表