個人看病申請協(xié)議書患者姓名：_________性別：_________年齡：_________身份證號碼：_________醫(yī)療機構(gòu)名稱：_________地址：_________聯(lián)系方式：_________鑒于患者_________（以下簡稱“患者”）因身體不適需就醫(yī)治療，為明確雙方權(quán)利義務，保障醫(yī)療質(zhì)量和安全，經(jīng)雙方平等協(xié)商，達成如下協(xié)議：一、協(xié)議內(nèi)容1.患者自愿前往醫(yī)療機構(gòu)就診，并配合醫(yī)務人員進行病情診斷和治療。2.醫(yī)療機構(gòu)應按照醫(yī)療規(guī)范和標準，為患者提供合理、必要的醫(yī)療服務，確保醫(yī)療質(zhì)量和安全。3.患者應如實告知醫(yī)務人員自己的病史、過敏史、用藥史等與病情相關的重要信息，如有隱瞞或虛假陳述，由此產(chǎn)生的后果由患者自行承擔。4.醫(yī)療機構(gòu)應尊重患者的知情權(quán)，對患者病情、治療方案、醫(yī)療費用等信息進行充分告知，患者有權(quán)自主選擇治療方案。二、醫(yī)療費用及支付方式1.患者應按照醫(yī)療機構(gòu)的收費標準，支付醫(yī)療費用。費用包括但不限于掛號費、檢查費、治療費、藥品費等。2.支付方式可采取現(xiàn)金、銀行卡、醫(yī)保報銷等多種形式，具體支付方式由患者自行選擇。3.如需醫(yī)保報銷，患者需提供相關醫(yī)保憑證，并按照醫(yī)保政策規(guī)定進行報銷。三、醫(yī)療風險及責任承擔1.醫(yī)療機構(gòu)應采取必要的醫(yī)療措施，但因醫(yī)療行為本身存在的風險，患者需自行承擔相應的醫(yī)療風險。2.如在治療過程中出現(xiàn)意外情況或并發(fā)癥，醫(yī)療機構(gòu)應積極采取救治措施，并依法承擔相應責任。3.患者應遵守醫(yī)療機構(gòu)的規(guī)章制度，如有違反規(guī)定造成自身傷害的，醫(yī)療機構(gòu)不承擔賠償責任。四、隱私保護1.醫(yī)療機構(gòu)應保護患者的隱私，不得泄露患者的病情信息、個人信息等隱私內(nèi)容。2.患者有權(quán)要求醫(yī)療機構(gòu)對其隱私進行保護，如發(fā)現(xiàn)隱私泄露，患者有權(quán)要求醫(yī)療機構(gòu)賠償損失。五、爭議解決1.如雙方在履行協(xié)議過程中發(fā)生爭議，應協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可向醫(yī)療機構(gòu)所在地人民法院提起訴訟。2.任何一方不得擅自變更或解除協(xié)議，如需變更或解除，應經(jīng)雙方書面同意。六、其他約定1.本協(xié)議一式兩份，患者和醫(yī)療機構(gòu)各執(zhí)一份，自雙方簽字蓋章之日起生效。2.本協(xié)議未盡事宜，由雙方另行協(xié)商解決?；颊吆炞郑篲________日期：_________醫(yī)療機構(gòu)蓋章：_________醫(yī)務人員簽字：_________日期：_________需要手寫