許昌醫(yī)保藥店管理辦法總則制定目的為加強(qiáng)許昌市醫(yī)保藥店的管理，規(guī)范醫(yī)保服務(wù)行為，保障參保人員的合法權(quán)益，確保醫(yī)保基金的合理使用和安全運(yùn)行，根據(jù)國(guó)家及地方有關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)保政策，結(jié)合本市實(shí)際情況，制定本辦法。適用范圍本辦法適用于許昌市行政區(qū)域內(nèi)取得《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》并經(jīng)醫(yī)保部門(mén)確定為醫(yī)保定點(diǎn)的零售藥店（以下簡(jiǎn)稱“醫(yī)保藥店”）及其從業(yè)人員?；驹瓌t醫(yī)保藥店應(yīng)遵守國(guó)家法律法規(guī)，誠(chéng)實(shí)守信，依法經(jīng)營(yíng)，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策規(guī)定，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)、安全、便捷的醫(yī)保藥品供應(yīng)和服務(wù)。堅(jiān)持以保障參保人員用藥安全、有效、經(jīng)濟(jì)為核心，強(qiáng)化醫(yī)保服務(wù)意識(shí)，規(guī)范服務(wù)行為，提高服務(wù)質(zhì)量。醫(yī)保藥店的資格管理申請(qǐng)條件1.取得《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》和《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》，并正常經(jīng)營(yíng)1年以上。2.嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家、省、市藥品管理法律法規(guī)，有健全和完善的藥品質(zhì)量保證制度，能確保供藥安全、有效和服務(wù)質(zhì)量。3.藥店布局合理，營(yíng)業(yè)場(chǎng)所使用面積符合相關(guān)規(guī)定，倉(cāng)儲(chǔ)條件良好，能滿足藥品分類(lèi)儲(chǔ)存要求。4.配備與經(jīng)營(yíng)規(guī)模相適應(yīng)的、熟悉醫(yī)保政策法規(guī)和藥品知識(shí)的專業(yè)人員，其中執(zhí)業(yè)藥師或藥師（含中藥師）數(shù)量應(yīng)符合規(guī)定要求。5.具有符合醫(yī)保要求的計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)，能實(shí)現(xiàn)與醫(yī)保部門(mén)實(shí)時(shí)聯(lián)網(wǎng)，準(zhǔn)確上傳藥品銷(xiāo)售、庫(kù)存等信息。6.遵守醫(yī)保管理規(guī)定，近1年內(nèi)未因違規(guī)行為受到相關(guān)部門(mén)處罰。申請(qǐng)與受理符合申請(qǐng)條件的藥店，可向當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門(mén)提交書(shū)面申請(qǐng)，并按要求提供相關(guān)材料，包括藥店基本情況、人員資質(zhì)證明、藥品經(jīng)營(yíng)資質(zhì)文件、計(jì)算機(jī)系統(tǒng)情況說(shuō)明等。醫(yī)保部門(mén)在收到申請(qǐng)材料后，應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)進(jìn)行受理，并出具受理回執(zhí)。評(píng)估與確定醫(yī)保部門(mén)組織相關(guān)人員對(duì)申請(qǐng)藥店進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估，主要內(nèi)容包括藥店的經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所、藥品陳列與儲(chǔ)存、人員配備、計(jì)算機(jī)系統(tǒng)運(yùn)行、醫(yī)保管理制度等方面。根據(jù)評(píng)估結(jié)果，確定符合條件的醫(yī)保定點(diǎn)藥店名單，并向社會(huì)公示，公示期為[X]個(gè)工作日。公示無(wú)異議的，由醫(yī)保部門(mén)與藥店簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方權(quán)利義務(wù)，發(fā)放醫(yī)保定點(diǎn)標(biāo)識(shí)牌。變更與終止1.醫(yī)保藥店名稱、法定代表人、地址等重要事項(xiàng)發(fā)生變更的，應(yīng)在變更后[X]個(gè)工作日內(nèi)書(shū)面告知醫(yī)保部門(mén)，并提交相關(guān)證明材料。經(jīng)審核同意后，辦理變更手續(xù)。2.醫(yī)保藥店因各種原因終止醫(yī)保服務(wù)的，應(yīng)提前[X]個(gè)月向醫(yī)保部門(mén)提出書(shū)面申請(qǐng)，經(jīng)審核通過(guò)后，結(jié)清醫(yī)保費(fèi)用，交回醫(yī)保定點(diǎn)標(biāo)識(shí)牌，終止服務(wù)協(xié)議。醫(yī)保服務(wù)管理服務(wù)協(xié)議管理1.醫(yī)保部門(mén)與醫(yī)保藥店簽訂的服務(wù)協(xié)議應(yīng)明確雙方的權(quán)利義務(wù)、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算辦法、違約責(zé)任等條款。服務(wù)協(xié)議有效期為[X]年。2.醫(yī)保藥店應(yīng)嚴(yán)格履行服務(wù)協(xié)議約定，按照醫(yī)保政策規(guī)定和服務(wù)協(xié)議要求，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)、高效、規(guī)范的醫(yī)保服務(wù)。3.醫(yī)保部門(mén)定期對(duì)服務(wù)協(xié)議執(zhí)行情況進(jìn)行檢查和評(píng)估，對(duì)違反服務(wù)協(xié)議的醫(yī)保藥店，視情節(jié)輕重給予警告、限期整改、暫停醫(yī)保服務(wù)直至解除服務(wù)協(xié)議等處理。人員管理1.醫(yī)保藥店應(yīng)配備足夠數(shù)量的、熟悉醫(yī)保政策法規(guī)和藥品知識(shí)的專業(yè)人員，其中執(zhí)業(yè)藥師或藥師（含中藥師）應(yīng)在職在崗，并負(fù)責(zé)指導(dǎo)參保人員合理用藥。2.醫(yī)保藥店從業(yè)人員應(yīng)參加醫(yī)保部門(mén)組織的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，熟悉醫(yī)保政策和操作規(guī)程，不斷提高服務(wù)水平。培訓(xùn)情況應(yīng)記錄在案。3.醫(yī)保藥店應(yīng)建立健全人員管理制度，加強(qiáng)對(duì)從業(yè)人員的考核和管理，確保其遵守醫(yī)保服務(wù)規(guī)范和職業(yè)道德。藥品管理1.醫(yī)保藥店應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行藥品購(gòu)進(jìn)、驗(yàn)收、儲(chǔ)存、銷(xiāo)售等管理制度，確保藥品質(zhì)量安全。所售藥品應(yīng)從合法渠道購(gòu)進(jìn)，具有合法票據(jù)，并按規(guī)定進(jìn)行驗(yàn)收和儲(chǔ)存。2.醫(yī)保藥店應(yīng)按醫(yī)保藥品目錄規(guī)定的范圍和劑型、規(guī)格等銷(xiāo)售藥品，不得超目錄范圍銷(xiāo)售醫(yī)保藥品。對(duì)醫(yī)保目錄外的藥品，應(yīng)向參保人員明確告知，并不得誤導(dǎo)參保人員使用醫(yī)保基金支付。3.醫(yī)保藥店應(yīng)建立藥品庫(kù)存管理制度，定期盤(pán)點(diǎn)藥品，確保賬實(shí)相符。對(duì)近效期藥品應(yīng)及時(shí)進(jìn)行催銷(xiāo)和處理，防止藥品過(guò)期失效。醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算管理1.醫(yī)保藥店應(yīng)按照醫(yī)保部門(mén)規(guī)定的結(jié)算方式和時(shí)間，及時(shí)上傳藥品銷(xiāo)售數(shù)據(jù)，準(zhǔn)確申報(bào)醫(yī)保費(fèi)用。2.醫(yī)保部門(mén)對(duì)醫(yī)保藥店申報(bào)的費(fèi)用進(jìn)行審核，審核通過(guò)后，按規(guī)定及時(shí)結(jié)算醫(yī)保費(fèi)用。對(duì)審核發(fā)現(xiàn)的違規(guī)費(fèi)用，不予支付，并按規(guī)定進(jìn)行處理。3.醫(yī)保藥店應(yīng)建立醫(yī)保費(fèi)用臺(tái)賬，詳細(xì)記錄醫(yī)保費(fèi)用的發(fā)生、結(jié)算等情況，以備醫(yī)保部門(mén)檢查。信息系統(tǒng)管理1.醫(yī)保藥店應(yīng)配備符合醫(yī)保要求的計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)藥品銷(xiāo)售、庫(kù)存管理、醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算、信息上傳等功能，并與醫(yī)保部門(mén)的信息系統(tǒng)實(shí)時(shí)聯(lián)網(wǎng)。2.醫(yī)保藥店應(yīng)確保信息系統(tǒng)的安全穩(wěn)定運(yùn)行，定期進(jìn)行數(shù)據(jù)備份，防止數(shù)據(jù)丟失。對(duì)信息系統(tǒng)出現(xiàn)的故障和問(wèn)題，應(yīng)及時(shí)向醫(yī)保部門(mén)報(bào)告，并采取有效措施進(jìn)行處理。3.醫(yī)保藥店應(yīng)嚴(yán)格遵守信息系統(tǒng)管理規(guī)定，不得擅自修改、刪除信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)，不得利用信息系統(tǒng)進(jìn)行違規(guī)操作。醫(yī)保監(jiān)督檢查日常檢查1.醫(yī)保部門(mén)定期對(duì)醫(yī)保藥店進(jìn)行日常檢查，檢查內(nèi)容包括藥店的服務(wù)協(xié)議執(zhí)行情況、人員管理、藥品管理、醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算、信息系統(tǒng)管理等方面。2.日常檢查可采取現(xiàn)場(chǎng)檢查、抽查藥品銷(xiāo)售記錄、調(diào)閱信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)等方式進(jìn)行。醫(yī)保藥店應(yīng)積極配合醫(yī)保部門(mén)的檢查工作，如實(shí)提供相關(guān)資料和信息。專項(xiàng)檢查1.根據(jù)醫(yī)保管理工作需要，醫(yī)保部門(mén)可組織開(kāi)展專項(xiàng)檢查，如醫(yī)保藥品目錄執(zhí)行情況檢查、醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算專項(xiàng)檢查、打擊欺詐騙保專項(xiàng)檢查等。2.專項(xiàng)檢查應(yīng)制定詳細(xì)的檢查方案，明確檢查重點(diǎn)和方法。對(duì)檢查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，應(yīng)依法依規(guī)進(jìn)行處理，并及時(shí)向社會(huì)公布檢查結(jié)果。投訴舉報(bào)處理1.醫(yī)保部門(mén)設(shè)立投訴舉報(bào)電話和郵箱，接受參保人員及社會(huì)各界對(duì)醫(yī)保藥店違規(guī)行為的投訴舉報(bào)。2.對(duì)接到的投訴舉報(bào)，醫(yī)保部門(mén)應(yīng)及時(shí)進(jìn)行調(diào)查核實(shí)。經(jīng)查實(shí)的違規(guī)行為，依法依規(guī)進(jìn)行處理，并將處理結(jié)果反饋給投訴舉報(bào)人。違規(guī)處理違規(guī)行為界定醫(yī)保藥店有下列行為之一的，屬于違規(guī)行為：1.超目錄范圍銷(xiāo)售醫(yī)保藥品或串換藥品、耗材等騙取醫(yī)?；?。2.虛記、多記藥品銷(xiāo)售費(fèi)用，套取醫(yī)保基金。3.為非定點(diǎn)零售藥店或其他機(jī)構(gòu)提供醫(yī)保結(jié)算服務(wù)。4.偽造、變?cè)灬t(yī)保服務(wù)記錄，騙取醫(yī)保基金。5.拒絕、阻撓醫(yī)保部門(mén)監(jiān)督檢查或提供虛假資料。6.其他違反醫(yī)保政策法規(guī)和服務(wù)協(xié)議的行為。處理措施1.對(duì)違規(guī)行為較輕的醫(yī)保藥店，醫(yī)保部門(mén)給予警告，責(zé)令限期整改，并追回違規(guī)費(fèi)用。2.對(duì)違規(guī)行為情節(jié)較重的醫(yī)保藥店，醫(yī)保部門(mén)暫停其醫(yī)保服務(wù)[X]個(gè)月，整改期間不得申報(bào)醫(yī)保費(fèi)用。整改合格后，恢復(fù)醫(yī)保服務(wù)。3.對(duì)違規(guī)行為情節(jié)嚴(yán)重的醫(yī)保藥店，醫(yī)保部門(mén)解除服務(wù)協(xié)議，取消其醫(yī)保定點(diǎn)資格，并依法依規(guī)追究相關(guān)責(zé)任