從司法鑒定的角度看醫(yī)療糾紛

案件的代理從司法鑒定的角度看醫(yī)患糾紛案件的代理1概述2司法鑒定在醫(yī)患糾紛案件中的地位3醫(yī)患糾紛案件代理中司法鑒定的程序4律師代理醫(yī)患糾紛案件進(jìn)行司法鑒定的問題與對(duì)策示例：熊卓為案附件1概述1.1醫(yī)療糾紛案件在法律體系中位置1.2幾個(gè)概念1.3醫(yī)療糾紛案件的案由1.4證據(jù)1.5醫(yī)療損害責(zé)任1.1醫(yī)療糾紛案件在法律體系中的位置權(quán)利絕對(duì)權(quán)財(cái)產(chǎn)權(quán)非財(cái)產(chǎn)權(quán)相對(duì)權(quán)債權(quán)合同侵權(quán)不當(dāng)?shù)美麩o因管理特殊一股服務(wù)合同1.2幾個(gè)概念1.2.1醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛、醫(yī)患糾紛1.2.2醫(yī)療事故鑒定、醫(yī)療過錯(cuò)鑒定、醫(yī)療損害鑒定1.3醫(yī)療糾紛案件的案由1.3醫(yī)療糾紛案件的案由1.3.1侵害患者知情同意權(quán)責(zé)任糾紛：醫(yī)療倫理責(zé)任1.3.2醫(yī)療損害責(zé)任糾紛：醫(yī)療技術(shù)責(zé)任1.3.3醫(yī)療產(chǎn)品責(zé)任糾紛：醫(yī)療產(chǎn)品責(zé)任1.4證據(jù)1.4.1民事訴訟證據(jù)種類1.4.2鑒定人的訴訟地位1.4.3三種專家證據(jù)形式比較1.4.4物證1.4.5尸檢報(bào)告1.4.6其他：證人證言、視聽資料、電子證據(jù)等1.5醫(yī)療損害責(zé)任1.5.1醫(yī)療損害責(zé)任原則1.5.2推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯(cuò)的情形1.5.3醫(yī)療機(jī)構(gòu)免責(zé)情形1.5.4無過錯(cuò)責(zé)任2醫(yī)療損害鑒定在醫(yī)患糾紛案件中的地位2.1司法鑒定的概念2.2醫(yī)療損害鑒定鑒定機(jī)構(gòu)和鑒定人2.3醫(yī)療損害鑒定的證據(jù)效力3醫(yī)患糾紛案件代理中司法鑒定的程序3.1醫(yī)療損害鑒定在訴訟流程中位置3.2醫(yī)療損害鑒定鑒定前的準(zhǔn)備3.3醫(yī)療損害鑒定鑒定中程序3.4醫(yī)療損害鑒定鑒定后處置3.5其他3.1醫(yī)療損害鑒定在訴訟流程中位置起訴證據(jù)材料交換、質(zhì)證病歷材料真實(shí)性材料確認(rèn)委托鑒定出具鑒定意見法庭質(zhì)證，決定是否采納醫(yī)方舉證患者舉證1、就診門診資料、掛號(hào)、化驗(yàn)報(bào)告等2、復(fù)印的住院病歷材料3、影像學(xué)資料4、其他醫(yī)院就診病歷資料5、自行委托鑒定意見書6、就診后發(fā)生損害后果的依據(jù)；7、醫(yī)院未盡告知義務(wù)的證據(jù)1、完整住院病歷資料2、相關(guān)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)資料3、自行委托或?qū)＜易稍円庖娧?qǐng)專家審查委托司法鑒定機(jī)構(gòu)審查聽證會(huì)鑒定人出庭3.2醫(yī)療損害鑒定鑒定前的準(zhǔn)備3.2.1醫(yī)療損害鑒定的委托3.2.2鑒定費(fèi)用的交納3.2.3鑒定材料的移交3.2.3.1鑒定材料的移交3.2.3.2鑒定材料的范圍3.2.3.3病歷資料瑕疵的區(qū)分情況處理3.2.4鑒定需要其他鑒定為依據(jù)的3.2.5鑒定人人數(shù)和資質(zhì)3.2.6鑒定人員的回避3.2.7法院組織調(diào)查收集證據(jù)3.3醫(yī)療損害鑒定鑒定中程序

3.3.1召開醫(yī)療損害鑒定聽證會(huì)3.3.2中止鑒定3.3.3終止鑒定3.3.4鑒定時(shí)限3.3.5醫(yī)療損害鑒定意見書

3.3.5.1醫(yī)療損害鑒定意見書內(nèi)容3.3.5.2傷殘等級(jí)認(rèn)定的標(biāo)準(zhǔn)及表述3.3.5.3原因力大小的劃分3.3.5.4鑒定人、鑒定機(jī)構(gòu)、醫(yī)學(xué)專家3.3.5醫(yī)療損害鑒定意見書3.3.5.1醫(yī)療損害鑒定意見書內(nèi)容3.3.5.2傷殘等級(jí)認(rèn)定的標(biāo)準(zhǔn)及表述3.3.5.3原因力大小的劃分3.3.5.4鑒定人、鑒定機(jī)構(gòu)、醫(yī)學(xué)專家3.4醫(yī)療損害鑒定鑒定后處置3.4.1送達(dá)與質(zhì)證3.4.2鑒定意見的審查3.4.2.1鑒定意見的審查3.4.2.2專門知識(shí)的人員3.4.2.3鑒定原始檔案的調(diào)取3.4.3補(bǔ)充鑒定3.4.4重新鑒定3.4.5鑒定人出庭3.4.2鑒定意見的審查3.4.2.1鑒定意見的審查3.4.2.2專門知識(shí)的人員3.4.2.3鑒定原始檔案的調(diào)取3.5其他3.5.1鑒定機(jī)構(gòu)名冊(cè)3.5.2兜底條款3.5.3時(shí)效4律師代理醫(yī)患糾紛案件進(jìn)行司法鑒定的問題與對(duì)策4.1醫(yī)療損害鑒定的啟動(dòng)4.2醫(yī)療損害鑒定的鑒定材料4.3醫(yī)療損害鑒定陳述書4.4醫(yī)療損害鑒定聽證會(huì)準(zhǔn)備4.5參加醫(yī)療損害鑒定聽證會(huì)4.6醫(yī)療損害鑒定聽證會(huì)會(huì)后工作4.7對(duì)醫(yī)療損害鑒定意見書的異議4.8對(duì)醫(yī)療損害鑒定意見書質(zhì)證4.9對(duì)鑒定人質(zhì)詢4.10代理詞對(duì)醫(yī)療損害鑒定意見書作為證據(jù)采用建議4.1醫(yī)療損害鑒定的啟動(dòng)4.1.1誰申請(qǐng)4.1.2誰付鑒定費(fèi)用4.1.3鑒定機(jī)構(gòu)的選擇4.1.4單方啟動(dòng)鑒定的處理4.2醫(yī)療損害鑒定的鑒定材料1醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資質(zhì)、醫(yī)務(wù)人員的資質(zhì)執(zhí)業(yè)范圍2

病歷資料客觀、真實(shí)、及時(shí)、完整、規(guī)范理解3陳述書專業(yè)易懂引用詳實(shí)4其他？其他鑒定等4.3醫(yī)療損害鑒定陳述書專業(yè)、口語、表達(dá)清晰4.4醫(yī)療損害鑒定聽證會(huì)準(zhǔn)備1

熟悉材料2

和相關(guān)參加人座談3

反復(fù)閱讀陳述書，必要時(shí)可模仿陳述過程4準(zhǔn)備好展示資料4.5參加醫(yī)療損害鑒定聽證會(huì)1保持會(huì)前時(shí)間充分2必要時(shí)和相關(guān)參加人再溝通3圍繞過錯(cuò)及過錯(cuò)與損害結(jié)果之間的因果關(guān)系進(jìn)行陳述4合理引用、展示法律依據(jù)、醫(yī)學(xué)依據(jù)5正確引導(dǎo)其他參加人發(fā)言6慎重回答鑒定人的提問7對(duì)鑒定筆記認(rèn)真核實(shí)，必要時(shí)進(jìn)行修改8如有機(jī)會(huì)，可與鑒定人多交流4.6醫(yī)療損害鑒定聽證會(huì)會(huì)后工作1梳理聽證會(huì)的會(huì)議內(nèi)容，形成會(huì)議紀(jì)要2必要時(shí)，撰寫聽證會(huì)會(huì)后陳述意見，請(qǐng)法庭轉(zhuǎn)交給鑒定機(jī)構(gòu)。4.7對(duì)醫(yī)療損害鑒定意見書的異議必要時(shí)核實(shí)鑒定意見書引用的病歷資料對(duì)陳述意見中提到的爭(zhēng)議的焦點(diǎn)是否進(jìn)行論述鑒定依據(jù)是否合理？是否有瑕疵？鑒定結(jié)論是否合理4.8對(duì)醫(yī)療損害鑒定意見書質(zhì)證面對(duì)法官對(duì)方當(dāng)事人圍繞證據(jù)的三性進(jìn)行是否需要補(bǔ)充鑒定是否需要重新鑒定4.9對(duì)鑒定人質(zhì)詢1申請(qǐng)鑒定人出庭2質(zhì)詢圍繞鑒定的依據(jù)的（衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章；診療護(hù)理常規(guī)；醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)）3參與度認(rèn)定4如果摘要中遺漏重要的事實(shí)，一定要提問5可引導(dǎo)當(dāng)事人對(duì)鑒定人質(zhì)詢4.10代理詞對(duì)醫(yī)療損害鑒定意見書作為證據(jù)采用建議尤其是對(duì)于對(duì)鑒定意見書有異議的一定不能少5熊卓為案2006年1月，北大第一醫(yī)院研究員熊卓為在該院骨科住院診治，術(shù)后發(fā)生了并發(fā)癥死亡。2007年10月，熊卓為的丈夫?qū)⒈贝蟮谝会t(yī)院告上法庭，認(rèn)為醫(yī)療過失造成熊卓為死亡，索賠500萬元同時(shí)，原告認(rèn)為北大第一醫(yī)院“非法行醫(yī)”，北京一中院一審判決醫(yī)院賠償患方70余萬元。一中院認(rèn)為，北京大學(xué)第一醫(yī)院存在醫(yī)療過失造成熊卓為死亡的后果，但沒有認(rèn)定為”非法行醫(yī)”。5.1事件回放因脊柱滑脫于2006年1月23日中午入住北大醫(yī)院，第二天早晨八點(diǎn)多即進(jìn)行手術(shù)，術(shù)后第二天開始感小腿脹痛及各種血栓形成癥狀，醫(yī)生沒有做任何檢測(cè)，監(jiān)控和采取治療手段，術(shù)后第6天即1月30日22點(diǎn)10分突發(fā)肺栓塞，經(jīng)搶救無效于1月31日凌晨4時(shí)50分死亡。死者家屬懷疑這是一起嚴(yán)重的醫(yī)療事故，經(jīng)過與北大領(lǐng)導(dǎo)與院方一年時(shí)間的談判協(xié)調(diào)，北大醫(yī)院和醫(yī)生仍拒不承認(rèn)有任何過錯(cuò)，最后2009年11月3日，CCTV-2經(jīng)濟(jì)半小時(shí)欄目全面報(bào)道了熊卓為醫(yī)療事故案。5.2.1醫(yī)患雙方的爭(zhēng)議觀點(diǎn)（一）1、醫(yī)院使用大量未取得醫(yī)師資格的人員，屬于非法行醫(yī)。病歷中出現(xiàn)大量未獲《執(zhí)業(yè)醫(yī)師證書》人員的簽名，例如段鴻州、于崢嶸、肖建濤、張環(huán)、王水蓮、秦乃珊、郭建海、呂淑玲、王童、甌海利等，衛(wèi)生部【2005】第357號(hào)《衛(wèi)生部關(guān)于醫(yī)學(xué)畢業(yè)生畢業(yè)后暫未取得醫(yī)師資格從事診療活動(dòng)有關(guān)問題的批復(fù)》規(guī)定，未取得醫(yī)師資格的醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生，可以在執(zhí)業(yè)醫(yī)師的指導(dǎo)下進(jìn)行臨床實(shí)習(xí)，但不得獨(dú)立從事臨床活動(dòng)，包括不得出具任何形式的醫(yī)學(xué)證明文件和醫(yī)學(xué)文書。2、醫(yī)院的病歷書寫不符合要求，屬于假病歷病歷中存在大量未經(jīng)棺應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名的內(nèi)富，例如術(shù)前討論記錄表、會(huì)診記錄死亡討論、第二次手術(shù)記錄、臨時(shí)醫(yī)囑單等．5.2.2醫(yī)患雙方的爭(zhēng)議觀點(diǎn)（二）3、病情診斷和手術(shù)適應(yīng)癥患者方：入院診斷和X線報(bào)告中均記錄腰4滑脫I度伴峽部裂，結(jié)果醫(yī)院將術(shù)前診斷1度滑脫改為II度滑脫。目的是為實(shí)施手術(shù)提供理由。醫(yī)院方：這是主刀醫(yī)師在手術(shù)中根據(jù)檢查判斷的診斷，術(shù)前x線檢查應(yīng)當(dāng)服從術(shù)中診斷．因此，主刀醫(yī)師將此進(jìn)行修改。4、術(shù)后觀察和抗凝治療患者具有高血壓病，糖尿?、蛐停哐Y等高危因素術(shù)后應(yīng)當(dāng)進(jìn)行觀察和運(yùn)用抗凝藥物，醫(yī)院方認(rèn)為患者罹患潰瘍。但患者方認(rèn)為沒有依據(jù)。5.3《脊拄手術(shù)后急性肺栓塞猝死1例》

中華麻醉學(xué)雜志2007年第27卷第3期本例患者體態(tài)肥胖，患有高血壓，糖尿病、高血脂癥，圍手術(shù)期停用阿司匹林，術(shù)后因懼怕疼痛長(zhǎng)期臥床，導(dǎo)致下肢血流緩慢，且術(shù)后沒有使用任何抗凝藥物，極易導(dǎo)致下肢深部靜脈血栓。防止深部靜脈血栓形成可采取—下措施：1）嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥；2）術(shù)后抬高下技，加強(qiáng)活動(dòng)或穿分級(jí)壓力彈力長(zhǎng)褲；3）有高危因素患者，盡量減少使用止血藥物，術(shù)后適當(dāng)使用抗凝藥物，現(xiàn)主張術(shù)后12小時(shí)常規(guī)使用低分子量肝素，至術(shù)后7-10天；4）需長(zhǎng)期臥床患者，應(yīng)保持大便通暢，下床活動(dòng)應(yīng)循序漸進(jìn)，避免安然下蹲或建立，防止下肢深部靜詠血栓脫落；5）疑診肺栓塞．除必須給氧或機(jī)械通氣外，應(yīng)行溶栓治療或選擇性肺動(dòng)脈造影或碎栓術(shù)。5.4司法鑒定意見對(duì)于手術(shù)適應(yīng)癥作了如此描進(jìn)：“手術(shù)適應(yīng)癥缺乏有力支持，手術(shù)治療的選擇表現(xiàn)為倉(cāng)促和過度積極”，實(shí)際委婉認(rèn)定熊卓為不具有手術(shù)適應(yīng)癥。對(duì)于血栓的認(rèn)識(shí)，鑒定書認(rèn)為：醫(yī)院應(yīng)該能夠預(yù)見血栓形成的發(fā)生，并應(yīng)及時(shí)采取鑒別診斷和相應(yīng)的預(yù)防措施。但未見對(duì)深靜脈血栓形成進(jìn)行客觀檢查”，“來及時(shí)采取具有針對(duì)性的綜合預(yù)防或治療措施；“失去了干預(yù)機(jī)會(huì)，導(dǎo)致病情最終加重”。對(duì)于搶救冶療，鑒定意見書中這樣提到：醫(yī)院雖然采取了一些搶救措施，但由于搶救過程中出現(xiàn)肝臟、尤其是心破裂，對(duì)于其（熊卓為）死亡結(jié)果無疑起到了促進(jìn)作用。最終，鑒定意見書認(rèn)定北大醫(yī)院的醫(yī)療過失與熊卓為死亡之間存在因果關(guān)系。5.5熊卓為案后話值得一提的，在法院將此案提交鑒定之前，因原告對(duì)病歷的真實(shí)性產(chǎn)生異議，法院曾罕見地將病歷交給另一家鑒定機(jī)構(gòu)--北京法源司法科學(xué)證據(jù)鑒定中心——作病歷真假及是否可以作為鑒定依據(jù)鑒定，由后者提交的鑒定書中，確認(rèn)了手術(shù)記錄中的2由1涂描而成，此外，該鑒定意見還認(rèn)為院方提交的熊卓為的“手術(shù)前討論記錄”不符合相關(guān)法律要求，不能作為鑒定材料使用?！秷?zhí)業(yè)醫(yī)師法》第二十三第規(guī)定，醫(yī)師不得隱藏、偽造或者銷毀醫(yī)學(xué)文書及有關(guān)資料。如違反將由衛(wèi)生行政部門予以處罰，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任，《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第五十八條亦作出類似規(guī)定，不過，院方涂改病歷和提交“不符合法律要求”病歷行為，事后并未受到衛(wèi)生行政部門追究，僅在訴訟中承擔(dān)舉證不力的責(zé)任。對(duì)于病歷中“非執(zhí)業(yè)醫(yī)師人員名”——也就是后來引起極大爭(zhēng)議的實(shí)習(xí)醫(yī)生非法行醫(yī)問題上，鑒定意見雖然認(rèn)定不符合醫(yī)療行政法規(guī)的規(guī)定，但又稱“在證據(jù)性上，大部分病歷材料仍然可以作為鑒定材料使用，“正因?yàn)橛辛巳绱苏J(rèn)定，熊卓為的病歷方才得以作為第二次鑒定，否則，按醫(yī)療糾紛“倒舉證”原則，院方將可能直接因舉證不能而敗訴。6.1辦理醫(yī)療糾紛案件適用法律1、《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》2、《最高人民法院關(guān)于適用<中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法>若干問題的解釋》3、《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》

4、《最高人民法院關(guān)于確定民事侵權(quán)精神損害賠償責(zé)任若干問題的解釋》5、《廣東省高級(jí)人民法院關(guān)于人民法院委托醫(yī)療損害鑒定若干問題的意見（試行）》6、《全國(guó)人民代表大會(huì)常務(wù)委員會(huì)關(guān)于司法鑒定管理問題的決定》7、《司法鑒定程序通則》8、《最高人民法院對(duì)外委托司法鑒定管理規(guī)定》9、《中華人民共和國(guó)民法通則》10、《中華人民共和國(guó)合同法》11、《廣東省醫(yī)療糾紛預(yù)防與處理辦法》12、《深圳市醫(yī)患糾紛處理辦法（試行）》6.2研究醫(yī)療損害鑒定應(yīng)學(xué)習(xí)法律1、《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》（2013）2、最高人民法院關(guān)于適用《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》的解釋法釋【2015】5號(hào)3、最高人民法院關(guān)于民事