康復(fù)主任醫(yī)師查房記錄范文一、基本信息患者姓名：[姓名]性別：[性別]年齡：[年齡]住院號(hào)：[住院號(hào)]入院日期：[具體日期]科室：康復(fù)科主管醫(yī)生：[醫(yī)生姓名]二、患者病史患者因“[主要癥狀]”于[入院日期]收入我科?，F(xiàn)病史：患者[具體時(shí)間]前無明顯誘因出現(xiàn)[主要癥狀表現(xiàn)]，伴有[伴隨癥狀]，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行[相關(guān)檢查]，診斷為“[當(dāng)?shù)卦\斷結(jié)果]”，給予[當(dāng)?shù)刂委煷胧，癥狀改善不明顯，為求進(jìn)一步康復(fù)治療入住我科。既往史：患者有[既往疾病名稱]病史[具體時(shí)長(zhǎng)]，規(guī)律服用[相關(guān)藥物]，病情控制[具體情況]。否認(rèn)[其他重要疾病]病史，否認(rèn)藥物及食物過敏史。個(gè)人史：生于[出生地]，久居本地，無疫區(qū)、疫水接觸史，無煙酒等不良嗜好。家族史：家族中無類似疾病及遺傳病史。三、體格檢查生命體征：體溫[具體體溫]℃，脈搏[具體脈搏]次/分，呼吸[具體呼吸]次/分，血壓[具體血壓]mmHg。一般情況：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，精神[具體狀態(tài)]，自動(dòng)體位，查體合作。頭頸部：頭顱無畸形，五官端正，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約[具體數(shù)值]mm，對(duì)光反射靈敏。耳鼻無異常分泌物，口唇無紫紺，伸舌居中，頸軟，無抵抗，雙側(cè)頸靜脈無怒張，頸動(dòng)脈搏動(dòng)正常，甲狀腺無腫大。胸部：胸廓對(duì)稱，無畸形，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，觸覺語顫正常，叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)[具體數(shù)值]cm，心率[具體心率]次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部：腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常，約[具體次數(shù)]次/分。脊柱四肢：脊柱生理彎曲存在，無畸形，各棘突無壓痛及叩擊痛。[患側(cè)肢體]肌肉萎縮[具體程度]，肌力[具體分級(jí)]，肌張力[具體情況]，關(guān)節(jié)活動(dòng)度[具體描述，如主動(dòng)及被動(dòng)活動(dòng)范圍、有無疼痛等]。雙側(cè)肱二頭肌、肱三頭肌反射、膝腱反射、跟腱反射[具體情況，如正常、亢進(jìn)、減弱等]，病理反射未引出。四、輔助檢查[具體日期]在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行頭顱CT檢查提示：[具體檢查結(jié)果，如“右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦梗死灶”等]。[具體日期]血常規(guī)：白細(xì)胞[具體數(shù)值]×10?/L，紅細(xì)胞[具體數(shù)值]×1012/L，血紅蛋白[具體數(shù)值]g/L，血小板[具體數(shù)值]×10?/L。[具體日期]生化檢查：肝功能、腎功能、血脂、血糖等指標(biāo)[具體結(jié)果，如“谷丙轉(zhuǎn)氨酶[具體數(shù)值]U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶[具體數(shù)值]U/L，血糖[具體數(shù)值]mmol/L”等]。[具體日期]心電圖：[具體心電圖表現(xiàn)，如“竇性心律，正常心電圖”等]。五、目前診斷1.[主要疾病診斷]2.[合并疾病診斷1]3.[合并疾病診斷2]……六、目前治療方案1.康復(fù)治療（1）運(yùn)動(dòng)療法：每日進(jìn)行[具體運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目，如關(guān)節(jié)松動(dòng)訓(xùn)練、肌力訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練等]，每次訓(xùn)練時(shí)間約[具體時(shí)長(zhǎng)]，每日[具體次數(shù)]。（2）物理因子治療：采用[具體物理因子治療方法，如超短波、紅外線、低頻脈沖電刺激等]，每次治療時(shí)間[具體時(shí)長(zhǎng)]，每日[具體次數(shù)]。（3）作業(yè)療法：根據(jù)患者的功能障礙情況，安排[具體作業(yè)治療項(xiàng)目，如日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練、手工藝制作等]，每次訓(xùn)練時(shí)間[具體時(shí)長(zhǎng)]，每日[具體次數(shù)]。2.藥物治療（1）改善循環(huán)藥物：給予[具體藥物名稱][具體劑量]加入[具體溶媒]中靜脈滴注，每日[具體次數(shù)]。（2）營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物：[具體藥物名稱][具體劑量]口服，每日[具體次數(shù)]。（3）基礎(chǔ)疾病治療藥物：繼續(xù)服用治療[基礎(chǔ)疾病名稱]的藥物，如[具體藥物名稱][具體劑量]，每日[具體次數(shù)]。3.中醫(yī)康復(fù)治療（1）針灸治療：選取[具體穴位名稱]進(jìn)行針刺治療，每日[具體次數(shù)]。（2）推拿按摩：對(duì)[患側(cè)肢體部位]進(jìn)行推拿按摩，每次治療時(shí)間[具體時(shí)長(zhǎng)]，每日[具體次數(shù)]。七、查房過程及討論今日上午，康復(fù)主任醫(yī)師[醫(yī)生姓名]帶領(lǐng)康復(fù)治療團(tuán)隊(duì)進(jìn)行查房。首先，主管醫(yī)生詳細(xì)匯報(bào)了患者的病史、目前的治療情況及病情變化?；颊咦匀朐阂詠?，經(jīng)過[具體時(shí)長(zhǎng)]的康復(fù)治療，[患側(cè)肢體]肌力較前有所改善，由原來的[入院時(shí)肌力分級(jí)]提高至[目前肌力分級(jí)]，關(guān)節(jié)活動(dòng)度也有一定增加，但仍存在[具體功能障礙問題，如行走不穩(wěn)、精細(xì)動(dòng)作困難等]。主任醫(yī)師聽取匯報(bào)后，對(duì)患者進(jìn)行了詳細(xì)的體格檢查。在檢查過程中，仔細(xì)評(píng)估了患者的肌力、肌張力、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、平衡能力及日常生活活動(dòng)能力等。檢查發(fā)現(xiàn)，患者[患側(cè)肢體]的肌肉力量雖然有所恢復(fù)，但在進(jìn)行抗阻運(yùn)動(dòng)時(shí)仍較薄弱，尤其是[具體肌肉群]。關(guān)節(jié)活動(dòng)度方面，[具體關(guān)節(jié)]的活動(dòng)范圍雖然增加，但在活動(dòng)終末仍有輕微疼痛。平衡能力測(cè)試顯示，患者在靜態(tài)站立時(shí)能保持一定的平衡，但在動(dòng)態(tài)平衡測(cè)試中，如原地踏步、前后移動(dòng)等動(dòng)作時(shí)，穩(wěn)定性較差。針對(duì)患者目前的情況，主任醫(yī)師組織康復(fù)治療團(tuán)隊(duì)進(jìn)行了討論?？祻?fù)治療師提出：目前運(yùn)動(dòng)療法的訓(xùn)練強(qiáng)度是否需要進(jìn)一步增加，以更好地促進(jìn)肌力恢復(fù)。另外，在平衡訓(xùn)練方面，是否可以增加一些更具挑戰(zhàn)性的訓(xùn)練項(xiàng)目，如在不穩(wěn)定平面上進(jìn)行站立訓(xùn)練。主任醫(yī)師分析認(rèn)為：目前患者的肌力有所恢復(fù)，但整體仍處于較低水平，運(yùn)動(dòng)療法的訓(xùn)練強(qiáng)度不宜突然增加過大，以免造成肌肉疲勞或損傷?？梢栽诂F(xiàn)有訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，適當(dāng)增加訓(xùn)練的難度和時(shí)間，但要循序漸進(jìn)。例如，在肌力訓(xùn)練中，可以逐漸增加阻力的大小，但要確保患者能夠正確完成動(dòng)作。對(duì)于平衡訓(xùn)練，增加不穩(wěn)定平面上的訓(xùn)練是可行的，但要注意安全保護(hù)，避免患者摔倒。可以先從較簡(jiǎn)單的不穩(wěn)定平面開始，如在泡沫墊上進(jìn)行靜態(tài)站立訓(xùn)練，待患者適應(yīng)后再逐漸增加難度，如進(jìn)行動(dòng)態(tài)平衡訓(xùn)練?？祻?fù)護(hù)士提出：患者在日常生活活動(dòng)能力方面仍存在一定困難，如穿衣、洗漱等，是否需要加強(qiáng)這方面的護(hù)理指導(dǎo)和訓(xùn)練。主任醫(yī)師表示：日常生活活動(dòng)能力的訓(xùn)練是康復(fù)治療的重要組成部分?？祻?fù)護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者及其家屬的護(hù)理指導(dǎo)，教會(huì)他們正確的穿衣、洗漱等方法，同時(shí)鼓勵(lì)患者盡量自己完成這些活動(dòng)，以提高其自理能力?？梢灾贫ㄔ敿?xì)的日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練計(jì)劃，根據(jù)患者的實(shí)際情況逐步增加訓(xùn)練的難度和內(nèi)容。中醫(yī)康復(fù)治療師提出：針灸和推拿按摩治療已經(jīng)進(jìn)行了一段時(shí)間，是否需要調(diào)整穴位和手法。主任醫(yī)師指出：針灸和推拿按摩治療在促進(jìn)患者肢體功能恢復(fù)方面起到了一定的作用。目前可以根據(jù)患者的癥狀和體征適當(dāng)調(diào)整穴位和手法。例如，對(duì)于肌肉力量較弱的部位，可以增加一些具有強(qiáng)刺激作用的穴位；在推拿按摩手法上，可以適當(dāng)增加一些促進(jìn)血液循環(huán)和肌肉放松的手法，但要注意手法的力度和頻率，避免造成患者不適。關(guān)于藥物治療，主任醫(yī)師強(qiáng)調(diào)：目前使用的改善循環(huán)和營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)的藥物可以繼續(xù)使用，但要密切觀察患者的藥物不良反應(yīng)。同時(shí)，要注意控制患者的基礎(chǔ)疾病，定期復(fù)查相關(guān)指標(biāo)，根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整基礎(chǔ)疾病治療藥物的劑量。八、查房總結(jié)及下一步治療方案調(diào)整1.運(yùn)動(dòng)療法（1）在現(xiàn)有肌力訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，逐漸增加阻力訓(xùn)練，但每次增加的阻力不宜過大，以患者能夠耐受為宜。每周評(píng)估一次肌力恢復(fù)情況，根據(jù)評(píng)估結(jié)果調(diào)整訓(xùn)練強(qiáng)度。（2）平衡訓(xùn)練方面，增加在泡沫墊上的靜態(tài)站立訓(xùn)練，每次訓(xùn)練時(shí)間為5-10分鐘，每日2-3次。待患者能夠較好地完成靜態(tài)站立訓(xùn)練后，逐漸增加動(dòng)態(tài)平衡訓(xùn)練項(xiàng)目，如在泡沫墊上進(jìn)行緩慢的前后、左右移動(dòng)。2.物理因子治療繼續(xù)目前的物理因子治療方案，但要根據(jù)患者的反應(yīng)調(diào)整治療參數(shù)。如超短波治療時(shí)，若患者感覺局部過熱或不適，可適當(dāng)降低功率。3.作業(yè)療法加強(qiáng)日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練，制定詳細(xì)的訓(xùn)練計(jì)劃。包括穿衣、洗漱、進(jìn)食、如廁等項(xiàng)目，每次訓(xùn)練時(shí)間為30-60分鐘，每日1-2次?？祻?fù)護(hù)士要加強(qiáng)對(duì)患者及其家屬的指導(dǎo)，確保訓(xùn)練的正確性和有效性。4.藥物治療（1）繼續(xù)使用改善循環(huán)和營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)的藥物，密切觀察藥物不良反應(yīng)。（2）定期復(fù)查患者的血常規(guī)、生化指標(biāo)等，根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整基礎(chǔ)疾病治療藥物的劑量。5.中醫(yī)康復(fù)治療（1）針灸治療：調(diào)整穴位，增加[具體穴位名稱]，以增強(qiáng)對(duì)肌肉力量恢復(fù)的刺激。針刺手法根據(jù)穴位和患者的反應(yīng)進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。（2）推拿按摩：增加滾法、揉法等促進(jìn)血液循環(huán)和肌肉放松的手法，手法力度適中，避免造成患者疼痛。每次推拿按摩時(shí)間為20-30分鐘，每日1次。九、患者及家屬溝通查房結(jié)束后，主任醫(yī)師與患者及其家屬進(jìn)行了溝通。向他們?cè)敿?xì)介紹了患者目前的病情恢復(fù)情況、存在的問題以及下一步的治療方案。強(qiáng)調(diào)了康復(fù)