病區(qū)護(hù)理記錄單范文一、患者基本信息患者姓名：[姓名]性別：[性別]年齡：[年齡]科室：[具體科室]床號：[床號]住院號：[住院號]二、入院記錄[具體日期][具體時(shí)間]患者因“[主要癥狀]”由家屬陪同步入病房。患者神志清楚，精神尚可，自主體位，對答切題。詢問得知患者[簡要病史，如既往有無其他疾病、此次發(fā)病的誘因、癥狀持續(xù)時(shí)間等]。生命體征：體溫[X]℃，脈搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血壓[X]/[X]mmHg。查體：[詳細(xì)記錄主要陽性體征，如皮膚狀況、心肺聽診情況、腹部觸診情況等，以普通外科為例]全身皮膚黏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。胸廓對稱，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)一致，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)正常，心率[X]次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平坦，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，腹軟，[具體部位]有壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，肝腎區(qū)無叩擊痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音[X]次/分。初步診斷：[具體疾病診斷]護(hù)理措施：1.安置患者于[具體病房及床號]，向患者及家屬介紹病房環(huán)境、規(guī)章制度、主管醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士。2.遵醫(yī)囑完善各項(xiàng)輔助檢查，如血常規(guī)、生化全套、凝血功能、心電圖、腹部超聲等。3.給予二級護(hù)理，普食。告知患者臥床休息，避免劇烈活動(dòng)。4.持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，密切觀察生命體征變化，每[X]小時(shí)記錄一次。三、術(shù)前護(hù)理記錄[術(shù)前日期1][具體時(shí)間1]今日患者在病房進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備，責(zé)任護(hù)士向患者及家屬詳細(xì)講解手術(shù)的目的、方式、大致過程、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及注意事項(xiàng)，患者及家屬表示理解并簽署手術(shù)知情同意書。患者情緒略顯緊張，責(zé)任護(hù)士耐心安慰，通過講解成功案例增強(qiáng)其信心?；颊呱w征平穩(wěn)，體溫[X]℃，脈搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血壓[X]/[X]mmHg。護(hù)理措施：1.協(xié)助患者完成個(gè)人衛(wèi)生，如沐浴、修剪指甲等。2.遵醫(yī)囑進(jìn)行備皮，范圍包括[具體部位]，備皮過程中動(dòng)作輕柔，避免損傷皮膚。3.指導(dǎo)患者練習(xí)床上排便、咳嗽咳痰等，以適應(yīng)術(shù)后情況。4.告知患者術(shù)前禁食[X]小時(shí)，禁飲[X]小時(shí)。[術(shù)前日期2][具體時(shí)間2]患者生命體征無異常波動(dòng)，體溫[X]℃，脈搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血壓[X]/[X]mmHg。實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果回報(bào)：血常規(guī)示白細(xì)胞[X]×10?/L，血紅蛋白[X]g/L，血小板[X]×10?/L；生化全套示肝腎功能、電解質(zhì)等指標(biāo)基本正常；凝血功能正常；心電圖提示竇性心律，正常心電圖。腹部超聲提示[具體檢查結(jié)果，支持疾病診斷]。各項(xiàng)檢查結(jié)果均在手術(shù)允許范圍內(nèi)。護(hù)理措施：1.遵醫(yī)囑為患者進(jìn)行藥物皮試，結(jié)果顯示[皮試藥物]皮試陰性。2.準(zhǔn)備術(shù)中所需物品，如病歷、影像資料、特殊藥品等，并與手術(shù)室護(hù)士進(jìn)行交接。3.再次核對患者信息，確保無誤。四、術(shù)后護(hù)理記錄[手術(shù)當(dāng)日][返回病房時(shí)間]患者在全麻下行[具體手術(shù)名稱]后安返病房，麻醉未完全清醒，呼之能應(yīng)。手術(shù)切口敷料干燥，未見明顯滲血滲液，留置[具體引流管名稱]通暢，引出[引流液顏色、性質(zhì)、量]。生命體征：體溫[X]℃，脈搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血壓[X]/[X]mmHg。護(hù)理措施：1.去枕平臥，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，給予吸氧[X]L/min，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，密切觀察生命體征、意識狀態(tài)、瞳孔變化等，每[X]分鐘記錄一次。2.妥善固定各引流管，防止扭曲、受壓、脫落，觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量，并做好記錄。3.觀察手術(shù)切口有無滲血滲液，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。4.遵醫(yī)囑給予補(bǔ)液、抗感染、止血等治療。[手術(shù)當(dāng)日晚][具體時(shí)間]患者麻醉已清醒，訴切口疼痛，疼痛評分為[X]分（采用數(shù)字評分法）。生命體征平穩(wěn)，體溫[X]℃，脈搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血壓[X]/[X]mmHg。引流管引出[引流液顏色、性質(zhì)、量較之前的變化]。護(hù)理措施：1.安慰患者，協(xié)助其取舒適體位，指導(dǎo)放松技巧，如深呼吸、聽音樂等。2.遵醫(yī)囑給予止痛藥物[具體藥物名稱及劑量]，并觀察用藥效果及不良反應(yīng)。3.鼓勵(lì)患者床上活動(dòng)四肢，促進(jìn)血液循環(huán)，防止下肢深靜脈血栓形成。[術(shù)后第1天][具體時(shí)間]患者神志清楚，精神尚可，訴切口疼痛較前減輕，疼痛評分為[X]分。生命體征：體溫[X]℃，脈搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血壓[X]/[X]mmHg。切口敷料干燥，引流管引出[引流液顏色、性質(zhì)、量]?；颊呶磁艢?，感腹脹。護(hù)理措施：1.協(xié)助患者翻身、拍背，鼓勵(lì)其咳嗽咳痰，防止肺部并發(fā)癥。2.指導(dǎo)患者床上活動(dòng)，如翻身、屈伸膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)等，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)恢復(fù)。3.遵醫(yī)囑給予腹部按摩，以臍周為中心，順時(shí)針方向按摩，每次[X]分鐘，每日[X]次。4.繼續(xù)觀察生命體征、切口情況及引流液變化，做好記錄。[術(shù)后第2天][具體時(shí)間]患者已排氣，腹脹緩解，可少量進(jìn)食流食。生命體征平穩(wěn)，體溫[X]℃，脈搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血壓[X]/[X]mmHg。切口換藥，見切口愈合良好，無紅腫、滲液，遵醫(yī)囑拔除[部分引流管]。護(hù)理措施：1.指導(dǎo)患者飲食，從流食逐漸過渡到半流食，避免食用產(chǎn)氣食物。2.鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)，先在床邊坐立，無不適后再在病房內(nèi)走動(dòng)，注意安全，防止跌倒。3.觀察拔除引流管處有無滲血滲液，保持局部清潔干燥。五、病情變化及處理記錄[術(shù)后第3天][具體時(shí)間]患者體溫升高至[X]℃，訴切口疼痛加劇，檢查發(fā)現(xiàn)切口周圍皮膚紅腫，有壓痛。引流管引出少量膿性液體?？紤]可能存在切口感染。護(hù)理措施：1.立即報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑進(jìn)行切口分泌物培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。2.加強(qiáng)切口換藥，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，用[具體消毒劑]消毒切口，更換敷料，每日[X]次。3.密切觀察體溫變化，每[X]小時(shí)測量一次體溫，并記錄。4.遵醫(yī)囑調(diào)整抗生素治療方案，給予[具體抗生素名稱及劑量]靜脈滴注。[術(shù)后第4天][具體時(shí)間]患者體溫仍未恢復(fù)正常，波動(dòng)在[X]-[X]℃之間。切口分泌物培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)：[具體病原菌名稱]，對[敏感抗生素名稱]敏感。遵醫(yī)囑調(diào)整抗生素為[敏感抗生素名稱及劑量]?；颊咔榫w焦慮，擔(dān)心病情恢復(fù)。護(hù)理措施：1.安慰患者，向其解釋病情及治療方案，緩解其焦慮情緒。2.加強(qiáng)營養(yǎng)支持，鼓勵(lì)患者進(jìn)食高蛋白、高熱量、富含維生素的食物，以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。3.繼續(xù)密切觀察生命體征、切口情況及引流液變化，做好記錄。[術(shù)后第5天][具體時(shí)間]患者體溫逐漸下降，波動(dòng)在[正常體溫范圍]之間。切口疼痛減輕，紅腫較前消退，引流管引出液逐漸減少，顏色變淺?；颊呔駹顟B(tài)明顯好轉(zhuǎn)。護(hù)理措施：1.繼續(xù)遵醫(yī)囑進(jìn)行抗感染治療及切口換藥。2.鼓勵(lì)患者適當(dāng)增加活動(dòng)量，促進(jìn)身體恢復(fù)。3.做好健康宣教，告知患者出院后的注意事項(xiàng)，如保持切口清潔干燥、按時(shí)服藥、定期復(fù)查等。六、康復(fù)護(hù)理記錄[術(shù)后第7天][具體時(shí)間]患者體溫正常，切口愈合良好，已拆線。引流管已全部拔除，無不適主訴。生命體征平穩(wěn)，體溫[X]℃，脈搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血壓[X]/[X]mmHg。患者準(zhǔn)備出院。護(hù)理措施：1.再次向患者及家屬強(qiáng)調(diào)出院后的注意事項(xiàng)，包括飲食（繼續(xù)保持營養(yǎng)均衡，避免辛辣刺激性食物）、休息（保證充足睡眠，避免勞累）、活動(dòng)（逐漸增加活動(dòng)量，但避免劇烈運(yùn)動(dòng)）、切口護(hù)理（保持切口清潔，避免沾水，如有紅腫、滲液等異常及時(shí)就醫(yī)）、服藥（遵醫(yī)囑按時(shí)服藥，不得自行增減劑量或停藥）、復(fù)查（告知復(fù)查時(shí)間及項(xiàng)目）等。2.發(fā)放出院指導(dǎo)手冊，方便患者及家屬隨時(shí)查閱。3.征求患者及家屬對護(hù)理工作的意見和建議，以改進(jìn)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。七、出院后隨訪記錄[出院后第