冠折烤瓷修復(fù)病歷書寫范文一、一般資料患者姓名：[姓名]性別：[性別]年齡：[年齡]職業(yè)：[職業(yè)]就診日期：[具體年月日]聯(lián)系方式：[電話號碼]二、主訴上前牙外傷折斷[具體時長]，要求修復(fù)。三、現(xiàn)病史患者于[具體時長]前因意外撞擊致上前牙折斷，當(dāng)時伴有明顯疼痛，無頭暈、惡心、嘔吐等不適。曾在當(dāng)?shù)卦\所進(jìn)行簡單處理，疼痛有所緩解，但折斷牙體影響美觀及咀嚼功能，今為進(jìn)一步修復(fù)來我院就診。自受傷以來，患者精神、飲食、睡眠尚可，大小便正常。四、既往史患者否認(rèn)有高血壓、心臟病、糖尿病等全身性重大疾病史，否認(rèn)有藥物過敏史，否認(rèn)有輸血史，預(yù)防接種隨社會進(jìn)行?？谇粌?nèi)無長期疼痛、腫脹、潰瘍等病史，無正畸治療史。五、家族史家族中無遺傳性口腔疾病史。六、口腔檢查（一）口腔衛(wèi)生情況口腔衛(wèi)生狀況一般，牙面有少量軟垢及色素沉著，全口牙齦輕度紅腫，探診易出血，牙齦乳頭圓鈍，無明顯退縮。（二）牙列情況1.恒牙列，牙列式為[具體牙列式]，牙列基本整齊，無明顯擁擠或稀疏。2.11、21牙冠切1/3折斷，斷面平齊，可見暴露的牙髓，探痛明顯，冷熱刺激痛劇烈，叩痛（±），松動（-）。牙周組織無明顯紅腫及壓痛，牙齦緣附著正常。3.其余牙齒未見明顯齲壞、缺損，咬合關(guān)系基本正常，正中咬合時上下牙列廣泛接觸，覆合覆蓋正常。（三）頜面部情況面部左右基本對稱，顳下頜關(guān)節(jié)活動正常，無彈響、疼痛及張口受限等癥狀。七、輔助檢查（一）X線檢查1.11、21牙根長度正常，根管形態(tài)正常，根尖周組織無明顯異常陰影，牙周膜間隙正常。2.全口牙齒牙槽骨高度基本正常，未見明顯吸收影像。（二）牙髓活力測試11、21牙髓活力測試反應(yīng)敏感，與對照牙相比，疼痛程度明顯加劇且持續(xù)時間較長。八、診斷1.11、21冠折（露髓）2.慢性齦炎九、診斷依據(jù)（一）冠折（露髓）1.有明確的外傷史，上前牙折斷[具體時長]。2.臨床檢查可見11、21牙冠切1/3折斷，斷面暴露牙髓，探痛明顯，冷熱刺激痛劇烈。3.牙髓活力測試反應(yīng)敏感，X線顯示牙根及根尖周組織無明顯異常。（二）慢性齦炎1.口腔衛(wèi)生狀況一般，牙面有軟垢及色素沉著。2.牙齦輕度紅腫，探診易出血，牙齦乳頭圓鈍。十、鑒別診斷（一）與牙震蕩鑒別牙震蕩通常有外傷史，但牙體組織無缺損，主要表現(xiàn)為患牙伸長不適感、輕微松動和叩痛，牙髓活力測試反應(yīng)不一。而該患者11、21牙冠有明顯折斷，可與之鑒別。（二）與根尖周炎鑒別根尖周炎患者常有牙髓病史，表現(xiàn)為咬合痛、叩痛明顯，根尖部牙齦可有紅腫、壓痛，甚至出現(xiàn)竇道。X線片可見根尖周有骨質(zhì)破壞區(qū)。該患者X線顯示根尖周組織無明顯異常，可排除根尖周炎。十一、治療計(jì)劃（一）第一階段：牙髓治療1.對11、21行根管治療，消除牙髓炎癥，防止感染擴(kuò)散。2.治療期間給予口腔衛(wèi)生指導(dǎo)，進(jìn)行全口潔治，改善牙齦炎癥。（二）第二階段：樁核冠修復(fù)1.根管治療后觀察1-2周，若無癥狀，對11、21行樁核冠修復(fù)。2.選擇合適的烤瓷冠材料，恢復(fù)牙齒的形態(tài)、功能和美觀。十二、治療過程（一）牙髓治療1.開髓引流-患者取仰臥位，常規(guī)消毒、鋪巾，用2%利多卡因局部浸潤麻醉11、21。-采用高速渦輪機(jī)配合裂鉆在11、21牙冠折斷處開髓，穿通髓腔，可見有血性滲出及少量膿液溢出，用生理鹽水沖洗髓腔，放置丁香油棉球開放引流。-囑患者注意口腔衛(wèi)生，避免用患牙咀嚼食物，如有疼痛加劇等不適及時復(fù)診。2.根管預(yù)備-復(fù)診時，患者訴患牙疼痛明顯減輕。檢查見11、21開放處無明顯滲出，叩痛（-）。-去除丁香油棉球，用生理鹽水和3%過氧化氫溶液交替沖洗髓腔，干燥后，用根管測量儀測量11、21根管工作長度，分別為[具體長度1]和[具體長度2]。-采用逐步后退法進(jìn)行根管預(yù)備，從15根管銼開始，逐步遞增至40，每更換一根銼都用生理鹽水沖洗根管，清除根管內(nèi)的感染物質(zhì)。-根管預(yù)備完成后，用氫氧化鈣糊劑暫封根管。3.根管充填-再次復(fù)診時，患者無自覺癥狀，檢查11、21叩痛（-），無松動，牙齦無紅腫。-X線片顯示根管預(yù)備良好，根管內(nèi)無明顯滲出物。-去除根管內(nèi)暫封物，用生理鹽水沖洗根管，干燥后，采用牙膠尖側(cè)方加壓法充填11、21根管，X線片顯示根管充填恰填。4.全口潔治-在根管治療期間，對患者進(jìn)行全口超聲潔治，去除牙面軟垢、色素及牙結(jié)石。-術(shù)后進(jìn)行口腔衛(wèi)生指導(dǎo)，囑患者正確刷牙，使用牙線等口腔清潔用品，保持口腔衛(wèi)生。（二）樁核冠修復(fù)1.樁核制作-根管治療后1周，患者無不適癥狀。對11、21行樁核制作。-用慢速手機(jī)配合金剛砂車針去除根管內(nèi)部分充填材料，制備樁道，樁道長度約為根長的2/3，直徑為根徑的1/3。-取樁道印模，灌制石膏模型，在模型上制作纖維樁和樹脂核，試戴合適后，用樹脂粘結(jié)劑將樁核粘結(jié)于根管內(nèi)。2.烤瓷冠制備-樁核粘結(jié)完成后，對11、21進(jìn)行烤瓷冠牙體預(yù)備。-先用高速渦輪機(jī)配合金剛砂車針磨除牙體組織，牙合面磨除約1.5-2.0mm，唇、頰、舌面磨除約1.0-1.5mm，肩臺寬度約為0.5-0.8mm，呈直角或淺凹形。-制備過程中注意保護(hù)牙髓，噴水冷卻，避免產(chǎn)熱過多損傷牙髓。-牙體預(yù)備完成后，取全牙列印模，灌制石膏模型，送技工室制作烤瓷冠。3.臨時冠制作-在烤瓷冠制作期間，為患者制作臨時冠，保護(hù)預(yù)備后的牙體組織。-用自凝樹脂在口內(nèi)直接制作臨時冠，調(diào)磨合適后，用臨時粘結(jié)劑粘結(jié)于患牙上。-囑患者避免食用過硬食物，如有臨時冠松動、脫落等情況及時復(fù)診。4.烤瓷冠試戴與粘結(jié)-烤瓷冠制作完成后，試戴于11、21上。檢查烤瓷冠的邊緣密合度、鄰接關(guān)系、咬合關(guān)系等。-調(diào)整合適后，用聚羧酸鋅水門汀粘結(jié)烤瓷冠。-去除多余的粘結(jié)劑，再次檢查咬合，囑患者注意口腔衛(wèi)生，避免咬硬物，定期復(fù)診。十三、治療結(jié)果（一）臨床檢查1.11、21烤瓷冠修復(fù)體邊緣密合，與鄰牙接觸關(guān)系良好，無食物嵌塞現(xiàn)象。2.烤瓷冠顏色與鄰牙協(xié)調(diào)，外形美觀，恢復(fù)了牙齒的正常形態(tài)和功能。3.患牙無叩痛，無松動，牙齦色澤正常，無紅腫、出血等炎癥表現(xiàn)。（二）X線檢查X線片顯示11、21根管充填良好，根尖周組織無明顯異常，烤瓷冠就位良好。十四、討論（一）冠折露髓的處理冠折露髓后，及時有效的牙髓治療是關(guān)鍵。根管治療可以徹底清除根管內(nèi)的感染物質(zhì)，防止根尖周病變的發(fā)生。在根管預(yù)備過程中，要嚴(yán)格遵循操作規(guī)范，準(zhǔn)確測量根管工作長度，避免根管預(yù)備不足或過度。同時，根管沖洗和消毒也非常重要，可有效殺滅根管內(nèi)的細(xì)菌，提高根管治療的成功率。（二）樁核冠修復(fù)的要點(diǎn)樁核冠修復(fù)是恢復(fù)冠折牙形態(tài)和功能的常用方法。樁的選擇應(yīng)根據(jù)牙根的情況和患者的需求來決定，纖維樁具有良好的生物相容性和美觀性，適用于大多數(shù)冠折牙的修復(fù)。在樁核制作過程中，要保證樁道的長度和直徑合適，以提供足夠的固位力?？敬晒诘闹苽湟⒁庋荔w組織的磨除量和肩臺的設(shè)計(jì)，以保證烤瓷冠的邊緣密合度和美觀性。（三）口腔衛(wèi)生維護(hù)患者的口腔衛(wèi)生狀況對治療效果有重要影響。在整個治療過程中，要加強(qiáng)對患者的口腔衛(wèi)生指導(dǎo)，讓患者掌握正確的刷牙方法和使用牙線等口腔清潔用品。良好的口腔衛(wèi)生可以預(yù)防牙齦炎、牙周炎等并發(fā)癥的發(fā)生，延長修復(fù)體的使用壽命。十五、隨訪囑患者分別于治療后1個月、3個月、6個月、1年進(jìn)行復(fù)診。隨訪內(nèi)容包括臨床檢查（檢查烤瓷冠的情況、牙齦狀況