中醫(yī)護(hù)理個(gè)案護(hù)理措施部分書(shū)寫(xiě)一、引言中風(fēng)，又稱(chēng)腦卒中，是一種急性腦血管疾病，具有高發(fā)病率、高致殘率和高死亡率的特點(diǎn)。中風(fēng)后遺癥嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，給患者及其家庭帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)。中醫(yī)護(hù)理在中風(fēng)后遺癥的康復(fù)中具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，通過(guò)運(yùn)用中醫(yī)傳統(tǒng)理論和方法，如中藥內(nèi)服、針灸推拿、康復(fù)訓(xùn)練等，可以促進(jìn)患者肢體功能的恢復(fù)，改善其生活自理能力和生存質(zhì)量。本護(hù)理個(gè)案將詳細(xì)介紹一位中風(fēng)后遺癥患者的中醫(yī)護(hù)理措施。二、病例介紹患者，男性，65歲，因“突發(fā)左側(cè)肢體活動(dòng)不利伴言語(yǔ)不清1個(gè)月”入院。患者1個(gè)月前無(wú)明顯誘因突發(fā)左側(cè)肢體無(wú)力，不能行走，言語(yǔ)含糊不清，口角歪斜，流涎，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“腦梗死”，經(jīng)住院治療后病情穩(wěn)定，但仍遺留左側(cè)肢體活動(dòng)不利、言語(yǔ)不清等癥狀。為進(jìn)一步康復(fù)治療，遂來(lái)我院就診。入院時(shí)患者神清，精神可，左側(cè)肢體肌力2級(jí)，肌張力減低，左側(cè)巴氏征陽(yáng)性，言語(yǔ)含糊不清，飲水嗆咳，吞咽困難，納差，眠可，二便調(diào)。舌淡暗，苔白膩，脈弦滑。中醫(yī)診斷為“中風(fēng)（中經(jīng)絡(luò)）”，證屬風(fēng)痰阻絡(luò)；西醫(yī)診斷為“腦梗死恢復(fù)期”。三、護(hù)理評(píng)估（一）身體狀況評(píng)估1.生命體征：體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸20次/分，血壓130/80mmHg。2.肢體功能：左側(cè)肢體肌力2級(jí)，肌張力減低，關(guān)節(jié)活動(dòng)度受限，肢體感覺(jué)減退。3.言語(yǔ)功能：言語(yǔ)含糊不清，表達(dá)困難，理解能力尚可。4.吞咽功能：飲水嗆咳，吞咽困難，進(jìn)食時(shí)易發(fā)生誤吸。5.日常生活活動(dòng)能力：生活不能自理，需要他人協(xié)助完成進(jìn)食、穿衣、洗漱、如廁等日常生活活動(dòng)。（二）心理狀況評(píng)估患者因肢體功能障礙和言語(yǔ)不清，生活不能自理，產(chǎn)生焦慮、抑郁情緒，對(duì)康復(fù)治療缺乏信心。（三）中醫(yī)體質(zhì)評(píng)估患者舌淡暗，苔白膩，脈弦滑，辨證為風(fēng)痰阻絡(luò)證。四、護(hù)理目標(biāo)1.患者肢體肌力逐漸恢復(fù)，關(guān)節(jié)活動(dòng)度增加，能夠獨(dú)立完成部分日常生活活動(dòng)。2.患者言語(yǔ)功能得到改善，能夠清晰表達(dá)自己的意愿。3.患者吞咽功能恢復(fù)正常，能夠正常進(jìn)食，無(wú)嗆咳、誤吸發(fā)生。4.患者焦慮、抑郁情緒緩解，樹(shù)立康復(fù)信心，積極配合治療和護(hù)理。5.患者未發(fā)生并發(fā)癥，如肺部感染、壓瘡、深靜脈血栓等。五、護(hù)理措施（一）生活起居護(hù)理1.病室環(huán)境：保持病室安靜、整潔、舒適，溫度控制在22-24℃，濕度控制在50%-60%。定期開(kāi)窗通風(fēng)，保持空氣新鮮。2.休息與活動(dòng)：指導(dǎo)患者臥床休息，保持正確的體位，防止肢體畸形。定時(shí)為患者翻身、拍背，每2小時(shí)1次，防止壓瘡和肺部感染。根據(jù)患者的病情和體力，逐漸增加活動(dòng)量，如在床上進(jìn)行肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、翻身、坐起等訓(xùn)練。3.安全護(hù)理：將患者常用物品放置在易拿取的地方，保持地面干燥，防止滑倒。在床邊設(shè)置防護(hù)欄，防止患者墜床。對(duì)有認(rèn)知障礙的患者，要加強(qiáng)看護(hù)，防止走失。（二）飲食護(hù)理1.飲食原則：根據(jù)患者的辨證結(jié)果，給予清淡、易消化、富含營(yíng)養(yǎng)的飲食，遵循“低鹽、低脂、低糖、高維生素、高纖維素”的原則。風(fēng)痰阻絡(luò)證患者應(yīng)避免食用辛辣、油膩、生冷等刺激性食物，戒煙戒酒。2.食物選擇：可選用具有祛風(fēng)化痰、通絡(luò)作用的食物，如芹菜、菠菜、洋蔥、山楂、黑木耳、薏苡仁等。同時(shí)，根據(jù)患者的吞咽功能，調(diào)整食物的質(zhì)地，如給予糊狀、半流質(zhì)或軟食，避免食用干硬、粗糙、不易吞咽的食物。3.飲食方法：對(duì)于吞咽困難的患者，應(yīng)采取坐位或半臥位進(jìn)食，頭稍向前傾，緩慢喂食，避免過(guò)快、過(guò)急。進(jìn)食后要保持坐位或半臥位30分鐘-1小時(shí)，防止食物反流。必要時(shí)可給予鼻飼飲食，保證患者的營(yíng)養(yǎng)攝入。（三）情志護(hù)理1.心理評(píng)估：密切觀察患者的情緒變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的焦慮、抑郁等不良情緒。通過(guò)與患者及其家屬的溝通，了解患者的心理需求和心理壓力源。2.心理疏導(dǎo)：向患者及其家屬介紹中風(fēng)后遺癥的康復(fù)過(guò)程和治療方法，讓他們了解康復(fù)的可能性和重要性，增強(qiáng)康復(fù)信心。鼓勵(lì)患者表達(dá)自己的情感和需求，傾聽(tīng)他們的心聲，給予心理支持和安慰。3.情志調(diào)節(jié)：指導(dǎo)患者運(yùn)用中醫(yī)情志調(diào)節(jié)方法，如移情易性、以情勝情等，緩解不良情緒。鼓勵(lì)患者參加一些有益的活動(dòng)，如聽(tīng)音樂(lè)、下棋、讀書(shū)等，轉(zhuǎn)移注意力，放松心情。（四）中醫(yī)特色護(hù)理1.中藥內(nèi)服護(hù)理-中藥選擇：根據(jù)患者的辨證結(jié)果，遵醫(yī)囑給予祛風(fēng)化痰、通絡(luò)開(kāi)竅的中藥方劑，如半夏白術(shù)天麻湯加減。-服藥方法：中藥湯劑宜溫服，每日1劑，分2次服用。服藥后要觀察患者的反應(yīng)，如有無(wú)惡心、嘔吐、腹痛等不適癥狀。-用藥指導(dǎo)：向患者及其家屬介紹中藥的作用、用法、注意事項(xiàng)等，讓他們了解中藥治療的重要性和安全性。同時(shí)，告知患者在服藥期間要避免食用辛辣、油膩、生冷等刺激性食物，以免影響藥效。2.針灸推拿護(hù)理-針灸治療：根據(jù)患者的病情和體質(zhì)，選擇合適的穴位進(jìn)行針灸治療。常用的穴位有百會(huì)、風(fēng)池、肩髃、曲池、手三里、外關(guān)、合谷、環(huán)跳、陽(yáng)陵泉、足三里、解溪、昆侖等。針灸治療每周進(jìn)行3-5次，每次留針20-30分鐘。-推拿按摩：在針灸治療的基礎(chǔ)上，配合推拿按摩，以促進(jìn)肢體血液循環(huán)，改善肌肉張力，防止肌肉萎縮。推拿按摩的手法包括揉法、滾法、按法、拿法、搓法等，按摩部位主要為患側(cè)肢體。推拿按摩每天進(jìn)行1-2次，每次30-60分鐘。-護(hù)理注意事項(xiàng)：在針灸推拿治療前，要向患者解釋治療的目的、方法和注意事項(xiàng)，以取得患者的配合。治療過(guò)程中要密切觀察患者的反應(yīng)，如有無(wú)暈針、疼痛等不適癥狀。治療后要注意保暖，避免吹風(fēng)受寒。3.康復(fù)訓(xùn)練護(hù)理-肢體功能訓(xùn)練：根據(jù)患者的肢體肌力和關(guān)節(jié)活動(dòng)度，制定個(gè)性化的康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃。早期以被動(dòng)運(yùn)動(dòng)為主，如在康復(fù)治療師的幫助下進(jìn)行關(guān)節(jié)屈伸、旋轉(zhuǎn)等活動(dòng)，每日進(jìn)行2-3次，每次15-20分鐘。隨著患者肢體肌力的恢復(fù)，逐漸增加主動(dòng)運(yùn)動(dòng)的訓(xùn)練，如床上翻身、坐起、站立、行走等訓(xùn)練。訓(xùn)練過(guò)程中要注意循序漸進(jìn)，避免過(guò)度勞累。-言語(yǔ)功能訓(xùn)練：根據(jù)患者的言語(yǔ)障礙類(lèi)型，進(jìn)行針對(duì)性的言語(yǔ)功能訓(xùn)練。如對(duì)于發(fā)音不清的患者，可進(jìn)行發(fā)音訓(xùn)練，包括單音、單詞、句子的練習(xí)；對(duì)于表達(dá)困難的患者，可進(jìn)行語(yǔ)言表達(dá)訓(xùn)練，如圖片命名、情景描述等。言語(yǔ)功能訓(xùn)練每天進(jìn)行1-2次，每次30-60分鐘。-吞咽功能訓(xùn)練：對(duì)于吞咽困難的患者，可進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練。包括口腔運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，如唇、舌、頰部的運(yùn)動(dòng)練習(xí)；吞咽反射訓(xùn)練，如空吞咽、冰刺激等。訓(xùn)練過(guò)程中要密切觀察患者的吞咽情況，防止嗆咳、誤吸發(fā)生。吞咽功能訓(xùn)練每天進(jìn)行2-3次，每次15-20分鐘。-日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練，如進(jìn)食、穿衣、洗漱、如廁等訓(xùn)練。訓(xùn)練過(guò)程中要給予患者足夠的時(shí)間和耐心，鼓勵(lì)患者獨(dú)立完成各項(xiàng)活動(dòng)。同時(shí)，可根據(jù)患者的實(shí)際情況，提供必要的輔助器具，如輪椅、拐杖、助行器等，以提高患者的生活自理能力。（五）病情觀察1.生命體征觀察：密切觀察患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征的變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況并報(bào)告醫(yī)生。2.肢體功能觀察：觀察患者肢體肌力、肌張力、關(guān)節(jié)活動(dòng)度等的變化，評(píng)估康復(fù)訓(xùn)練的效果。如發(fā)現(xiàn)患者肢體功能障礙加重或出現(xiàn)新的癥狀，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生調(diào)整治療方案。3.言語(yǔ)功能觀察：觀察患者言語(yǔ)表達(dá)、理解能力等的變化，了解言語(yǔ)功能訓(xùn)練的進(jìn)展。如有言語(yǔ)障礙加重或出現(xiàn)其他異常情況，應(yīng)及時(shí)與醫(yī)生溝通。4.吞咽功能觀察：觀察患者吞咽情況，有無(wú)嗆咳、誤吸等發(fā)生。如發(fā)現(xiàn)患者吞咽困難加重或出現(xiàn)呼吸困難等癥狀，應(yīng)立即停止進(jìn)食，并采取相應(yīng)的急救措施。5.并發(fā)癥觀察：密切觀察患者有無(wú)并發(fā)癥的發(fā)生，如肺部感染、壓瘡、深靜脈血栓等。觀察患者有無(wú)發(fā)熱、咳嗽、咳痰、氣促等肺部感染的癥狀；觀察患者皮膚有無(wú)發(fā)紅、破損等壓瘡的跡象；觀察患者下肢有無(wú)腫脹、疼痛等深靜脈血栓的表現(xiàn)。如發(fā)現(xiàn)異常情況，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并協(xié)助處理。六、護(hù)理效果評(píng)價(jià)經(jīng)過(guò)3個(gè)月的中醫(yī)護(hù)理干預(yù)，患者的病情得到了明顯改善。具體表現(xiàn)如下：1.肢體功能：左側(cè)肢體肌力由2級(jí)恢復(fù)到4級(jí)，肌張力基本正常，關(guān)節(jié)活動(dòng)度明顯增加，能夠獨(dú)立行走50米以上，生活自理能力明顯提高。2.言語(yǔ)功能：言語(yǔ)表達(dá)清晰，能夠準(zhǔn)確表達(dá)自己的意愿，理解能力正常。3.吞咽功能：吞咽功能恢復(fù)正常，能夠正常進(jìn)食，無(wú)嗆咳、誤吸發(fā)生。4.心理狀態(tài)：患者焦慮、抑郁情緒緩解，樹(shù)立了康復(fù)信心，積極配合治療和護(hù)理。5.并發(fā)癥：患者在護(hù)理過(guò)程中未發(fā)生肺部感染、壓瘡、深靜脈血栓等并發(fā)癥。七、結(jié)論本護(hù)