強(qiáng)迫癥-市七醫(yī)院-張穎文檔ppt第1頁，共37頁。唉，我不停地寫著同一句話“我想讓我的強(qiáng)迫行為停下來！”第2頁，共37頁。病因1.遺傳因素：2.生化改變：5-羥色胺（5-HT）系統(tǒng)功能增強(qiáng)與本癥發(fā)病有關(guān)，因此5-HT再攝取抑制劑，都對強(qiáng)迫癥有較好的療效。另外一些研究提示本癥與抑郁癥的發(fā)病存在連鎖關(guān)系，如本癥患者有25%-40%對氟美松抑制實驗（DST）不抑制，部分患者多導(dǎo)睡眠圖顯示快速動眼睡眠（REM）潛伏期縮短等。。3.解剖與生理：切斷額葉與紋狀體的聯(lián)系纖維對難治性強(qiáng)迫癥有效，推測可能與基底核功能失調(diào)有關(guān)。第3頁，共37頁。一些臨床證據(jù)提示強(qiáng)迫癥的發(fā)病可能與選擇性基底節(jié)功能失調(diào)有關(guān)。例如：與基底節(jié)功能障礙密切相關(guān)的多動穢語綜合征，15%～18%的患者有強(qiáng)迫癥狀，遠(yuǎn)高于一般居民強(qiáng)迫癥的患病率(2%);頭部外傷、風(fēng)濕性舞蹈癥，Economo腦炎后，于基底節(jié)受損同時可見到患者有強(qiáng)迫癥狀;腦CT檢查可見到有些強(qiáng)迫癥患者雙側(cè)尾狀核體積縮小(Luxenberg等，1988);正電子發(fā)射腦掃描發(fā)現(xiàn)有的強(qiáng)迫癥患者雙側(cè)尾狀核和眶額皮質(zhì)外側(cè)代謝率升高(Baxter等，1987);用5-HT重攝取抑制藥物或行為療法取得良好效果的患者其尾狀核、眶額葉和扣帶回的過度活動下降(Baxter等，1992;Perani等，1995)。第4頁，共37頁。在行為治療有效的患者還觀察到眶回和尾狀核之間的協(xié)同活動顯著減弱，提示功能失常的腦回路斷絕了聯(lián)系(Schwartz等，1996)。有人認(rèn)為，強(qiáng)迫觀念的嚴(yán)重性與眶額葉和基底節(jié)活動相關(guān)，而伴隨的焦慮則反映了海馬和扣帶回皮質(zhì)的活動(McGuire等，1994)，Brita等(1996)報告，功能磁共振成像(fMRI)表明以行為誘發(fā)OCD患者的癥狀可實時顯示尾狀核、扣帶回皮質(zhì)和眶額皮質(zhì)的相對血流較靜息狀態(tài)時明顯增加?；谶@類研究形成了如下假說，即強(qiáng)迫障礙是眶額-邊緣-基底節(jié)的功能失調(diào)所致。切除額葉與紋狀體的聯(lián)系纖維用以治療難治性強(qiáng)迫癥，可使癥狀減輕(Kettle和Marks，1986)，支持這一理論。第5頁，共37頁。強(qiáng)迫性障礙的癥狀第6頁，共37頁。反復(fù)的：檢查（63%）洗滌（50%）污染（45%）懷疑（42%）軀體恐懼（36%）計數(shù)（36%）堅持對稱（31%）攻擊思維（28%）

牛津臨床精神病學(xué)手冊303頁第7頁，共37頁。強(qiáng)迫觀念與強(qiáng)迫行為共同特征一種觀念或思想沖動不變地反復(fù)出現(xiàn)在患者的意識中；伴隨著這些觀念和沖動的焦慮情緒，使患者采取對抗措施；強(qiáng)迫觀念和強(qiáng)迫行為是自我失諧的，即自我抵抗；患者認(rèn)為這些強(qiáng)迫觀念和強(qiáng)迫行為是荒謬的，不合理的；患者有強(qiáng)烈的抵抗并為此痛苦。第8頁，共37頁。ICD-10診斷標(biāo)準(zhǔn)F42強(qiáng)迫性障礙總論

本障礙的基本特征是反復(fù)出現(xiàn)的強(qiáng)迫思維或強(qiáng)迫動作

〔為簡單起見，提到癥狀時用強(qiáng)迫（Obsessional）代替強(qiáng)迫-強(qiáng)制（Obsessive－compulsive）〕。第9頁，共37頁。強(qiáng)迫思維是以刻板形式反復(fù)進(jìn)入患者頭腦中的觀念、表象、或沖動，它們幾乎總是令人痛苦的。（因為內(nèi)容為暴力、猖褻、淫誨方面的或僅僅因為患者認(rèn)為其內(nèi)容毫無意義）。第10頁，共37頁?；颊咄噲D抵制，但不成功。然而，雖然這些思維并非自愿且令人反感，患者認(rèn)為它是屬于自己的。強(qiáng)迫動作或儀式是一再出現(xiàn)的刻板行為。從根本上講，這些行為既不能給人以愉快，也無助于完成有意義的任務(wù)?；颊叱⑵湟暈槟芊婪赌承┛陀^上不大可能的事件，且他們認(rèn)為事件對患者有害或者是患者造成的危害事件。第11頁，共37頁。這種行為通常（但并非總是如此）被患者認(rèn)為是無意義的或無效的，且反復(fù)企圖加以抵抗。在病程漫長的病例，抵制可能十分微弱。往往存在植物性焦慮癥狀；不過，不伴明顯植物神經(jīng)興奮的內(nèi)在緊張或心理緊張的痛苦感也很常見。強(qiáng)迫癥狀，特別是強(qiáng)迫思維，與抑郁有密切關(guān)系。第12頁，共37頁。有強(qiáng)迫障礙的人常存在抑郁癥狀，患復(fù)發(fā)性抑郁障礙（F33.-）的人在抑郁發(fā)作時也可有強(qiáng)迫思維。無論在哪種情況下，抑郁癥狀的加重或減輕一般會伴有強(qiáng)迫癥狀嚴(yán)重度的平行變化。第13頁，共37頁。強(qiáng)迫障礙在兩性發(fā)生率相同?；颊叩娜烁癯в型怀鰪?qiáng)迫反應(yīng)性特征。發(fā)病多在童年或成年早期；病程多變。若不存在明顯的抑郁癥狀，轉(zhuǎn)成慢性的可能性更大。第14頁，共37頁。

流行病學(xué)：

平均年齡：20歲。70%起病于25前，15%起病于35歲后，性別分布均衡?；疾÷剩阂话闳巳簽?.5%－2%。牛津臨床精神病學(xué)手冊303頁第15頁，共37頁。強(qiáng)迫癥的共病現(xiàn)在（%）過去（%）抑郁癥38.962.9驚恐15.527.7SAD10.115.1ADD7.39.6酒依賴3.78.1藥物濫用2.05.0厭食癥1.94.7雙相情感障礙3.04.6貪食癥1.63.4第16頁，共37頁。強(qiáng)迫性譜系障礙1軀體形式障礙：疑病癥，變形恐怖進(jìn)食障礙：神經(jīng)性厭食，貪食沖動性人格障礙：反社會人格，邊緣性人格沖動控制障礙：病理性賭博，拔毛癖，病理性偷竊，強(qiáng)迫性購買等抽動障礙，孤獨癥，自傷行為等。第17頁，共37頁。強(qiáng)迫性譜系障礙2連續(xù)譜的兩端：典型的強(qiáng)迫行為：強(qiáng)迫行為是減輕和避免不適、痛苦、焦慮，為陰性強(qiáng)化；血清素能的高敏性和額葉功能的病理性增強(qiáng)。沖動控制障礙：是獲得一短暫而強(qiáng)烈的愉快體驗，為陽性強(qiáng)化；為突觸血清素能神經(jīng)元的功能削弱和額葉功能的減退。第18頁，共37頁。

診斷要點

要作出肯定診斷：必須在連續(xù)兩周中的大多數(shù)日子里存在強(qiáng)迫癥狀或強(qiáng)迫動作，或兩者并存。這些癥狀引起痛苦或妨礙活動。。第19頁，共37頁。

強(qiáng)迫癥狀應(yīng)具備以下特點：

（a）必須被看作是患者自己的思維或沖動；（b）必須至少有一種思想或動作仍在被患者徒勞地加以抵制，即使患者不再對其他癥狀加以抵制；（c）實施動作的想法本身應(yīng)該是令人不愉快的（單純?yōu)榫徑饩o張或焦慮不視為這種意義上的愉快）；（d）想法、表象、或沖動必須是令人不快地一再出現(xiàn)。

第20頁，共37頁。包含：強(qiáng)迫癥（anankastic）神經(jīng)癥強(qiáng)迫神經(jīng)癥強(qiáng)迫-強(qiáng)制神經(jīng)癥第21頁，共37頁。

鑒別診斷

由于抑郁障礙與強(qiáng)迫障礙經(jīng)常同時存在，兩者的鑒別可能很困難。對于急性發(fā)作的障礙，優(yōu)先考慮首先出現(xiàn)的癥狀；如果兩組癥狀都存在且都不占優(yōu)勢，一般最好將抑郁視為原發(fā)。對于慢性障礙，單獨存在的那組癥狀中出現(xiàn)最頻繁的應(yīng)優(yōu)先考慮診斷。第22頁，共37頁。偶爾的驚恐發(fā)作或輕微的恐怖癥狀無礙于診斷。但是，見之于精神分裂癥、TOUrett氏綜合征、器質(zhì)性精神障礙的強(qiáng)迫癥狀應(yīng)視為這些障礙的一部分。

第23頁，共37頁。雖然強(qiáng)迫思維與強(qiáng)迫動作經(jīng)常并存，在某些個體辨認(rèn)出究竟哪一組癥狀占優(yōu)勢是有用的，因為二者對不同的治療方法反應(yīng)不同。第24頁，共37頁。強(qiáng)迫思維的形成思想矛盾：“思維應(yīng)該能夠控制”

“不正常的想法”讓人煩惱

控制不住就做不好一切

焦慮，精神交互作用，惡性循環(huán)第25頁，共37頁。強(qiáng)迫行為的形成擔(dān)心“萬一”，引起不良后果通過行為緩解擔(dān)心難以完全放心不斷重復(fù)第26頁，共37頁。

F42．0以強(qiáng)追思維或窮思竭慮為主

可表現(xiàn)為觀念、心理表象或行為的沖動。內(nèi)容可有很大變異，但幾乎總是令患者痛苦。例如，一位婦女害怕自己最終會無法抵制要殺死自己所愛孩子的沖動，因而痛苦不堪；又如，受到反復(fù)出現(xiàn)的很猥褻的或褻瀆的自我不相容的心理表象的折磨。有時，涉及的觀念完全沒有意義，如沒完沒了地對不可能有定論的選擇進(jìn)行近乎哲學(xué)層次的思考。這種對選擇考慮的決斷不能，也是許多其它強(qiáng)迫儀式的一個重要特點，并往往伴有對日常生活中的細(xì)節(jié)無法作出必要的決定。強(qiáng)迫性窮思竭慮與抑郁的關(guān)系尤為密切，僅當(dāng)不存在抑郁障礙時出現(xiàn)或繼續(xù)存在窮思竭慮，才傾向于作強(qiáng)迫障礙的診斷。第27頁，共37頁。F42．1以強(qiáng)迫動作（強(qiáng)迫儀式）為主

大多數(shù)強(qiáng)迫動作涉及清洗（特別是洗手），反復(fù)檢查以防范潛在的危險情境、保持有序和整潔。外在行為所隱含的是害怕，或害怕自己遇到危險，或害怕由自己引起危險。強(qiáng)迫儀式動作可占去一天中的數(shù)小時，有時還伴有明顯的猶豫不決和行事遲緩?？偟恼f來，兩性發(fā)生率相等，但洗手儀式更多見于女性，而沒有重復(fù)的行事遲緩在男性更常見。與強(qiáng)迫思維相比，強(qiáng)迫儀式動作與抑郁的關(guān)系不那么密切，行為治療更易于使之改善。第28頁，共37頁。

F42．2混合性強(qiáng)迫思維和動作

多數(shù)強(qiáng)迫障礙患者同時有強(qiáng)迫思維及強(qiáng)迫行為的表現(xiàn)，如果兩組表現(xiàn)突出程度等同，則應(yīng)采用這一亞類，這是一般的情形。但是，由于強(qiáng)迫思維和強(qiáng)迫動作適宜用不同的治療方法，如果有明顯占優(yōu)勢的一組癥狀，單獨予以標(biāo)明是有益的。第29頁，共37頁。F42．8其它強(qiáng)迫障礙

其它強(qiáng)迫障礙F42．9強(qiáng)迫障礙，未特定

強(qiáng)迫障礙，未特定第30頁，共37頁。藥物治療1.氯丙咪嗪：具有5-HT回收抑制作用，其活性代謝產(chǎn)物去甲氯丙咪嗪具有NE回收抑制作用?？箯?qiáng)迫劑量：從25mg開始逐漸增加至250mg/日起效時間：2-3周維持：3-6月主要副作用：口干、便秘、頭痛、頭昏、男性性功能抑制、心動過速、心慌。第31頁，共37頁。治療藥物治療：大劑量、長療程、聯(lián)用藥SSRIs、氯米帕明；文拉法辛、度洛西汀增效劑：AAPs抗焦慮藥物：BZDs或新型抗焦慮藥物、beta-阻滯劑心理治療電療精神外科治療第32頁，共37頁。藥物治療2.SSRIs：優(yōu)點是無氯丙咪嗪的抗膽堿能副作用，對心血管副作用小，較少誘發(fā)癲癇發(fā)作，現(xiàn)在引入抗強(qiáng)迫的一線藥。第33頁，共37頁。3.SSRIs合并氯丙咪嗪：優(yōu)點為除治療強(qiáng)迫癥狀外，還可改善睡眠、抑郁情緒，減少任一種藥單獨使用的副作用。注意：各自劑量不宜過大，否則可出現(xiàn)血清素綜合癥。4.抗強(qiáng)迫增強(qiáng)劑：氯硝安定：除增強(qiáng)抗強(qiáng)迫作用外，還有改善睡眠，減輕焦慮、抑郁的作用，預(yù)防氯丙咪嗪的誘發(fā)癲癇副作用。碳酸鋰：與氯丙咪嗪合用有增