急性疼痛管理的目標(biāo)最大程度的鎮(zhèn)痛最小的不良反應(yīng)最佳的軀體和心理功能最好的生活質(zhì)量和病人滿意度術(shù)后即刻鎮(zhèn)痛，無鎮(zhèn)痛空白期；持續(xù)鎮(zhèn)痛；避免或迅速制止突發(fā)性疼痛；防止轉(zhuǎn)為慢性痛無難以耐受的副作用不但安靜時(shí)無痛，還應(yīng)達(dá)到運(yùn)動(dòng)時(shí)鎮(zhèn)痛中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì),《成人手術(shù)后疼痛處理專家共識(shí)》,2009第一頁，共37頁。為實(shí)現(xiàn)更高質(zhì)量術(shù)后鎮(zhèn)痛的探索與發(fā)現(xiàn)第二頁，共37頁。多模式鎮(zhèn)痛理念的產(chǎn)生源于人們對(duì)

更高質(zhì)量術(shù)后鎮(zhèn)痛的訴求早在1993年，就有文獻(xiàn)提出了“多模式”和“平衡鎮(zhèn)痛”的理念文獻(xiàn)指出：該理念旨在通過聯(lián)合使用不同類型的鎮(zhèn)痛藥物，使鎮(zhèn)痛作用相加或協(xié)同，更充分地發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，與此同時(shí)，因?yàn)槁?lián)合用藥過程中每種鎮(zhèn)痛藥物的劑量減少，進(jìn)而減少了其使用的副作用。KehletH,etal.AnesthAnalg.1993;77:1048-1056.第三頁，共37頁。中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì),《成人手術(shù)后疼痛處理專家共識(shí)》,2009多模式鎮(zhèn)痛(multimodalanalgesia)多模式鎮(zhèn)痛不僅僅是藥物的聯(lián)合聯(lián)合使用作用機(jī)制不同的鎮(zhèn)痛藥物或鎮(zhèn)痛方法，由于作用機(jī)制不同而互補(bǔ)，鎮(zhèn)痛作用相加或協(xié)同，同時(shí)每種藥物的劑量減小，副作用相應(yīng)降低，從而達(dá)到最大的效應(yīng)／副作用比。鎮(zhèn)痛藥物的聯(lián)合應(yīng)用阿片類（包括激動(dòng)藥或激動(dòng)－拮抗藥）或曲馬多與對(duì)乙酰氨基酚聯(lián)合對(duì)乙酰氨基酚和NSAIDs聯(lián)合阿片類或曲馬多與NSAIDs聯(lián)合，阿片類與局麻藥聯(lián)合氯胺酮、可樂定等也可與阿片類藥物聯(lián)合應(yīng)用

鎮(zhèn)痛方法的聯(lián)合應(yīng)用主要指局部麻醉藥切口浸潤（區(qū)域阻滯或神經(jīng)干阻滯）與全身性鎮(zhèn)痛藥（NSAIDs或曲馬多或阿片類）的聯(lián)合應(yīng)用第四頁，共37頁。環(huán)氧化酶抑制劑用于術(shù)后鎮(zhèn)痛的主要指征常用的口服NSAIDs注射用NSAIDs環(huán)氧化酶抑制劑用于術(shù)后鎮(zhèn)痛的主要指征中小手術(shù)后鎮(zhèn)痛大手術(shù)與阿片藥物或曲馬多聯(lián)合或多模式鎮(zhèn)痛，有顯著的阿片節(jié)儉作用大手術(shù)后PCA停用后，殘留痛的鎮(zhèn)痛中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì),《成人手術(shù)后疼痛處理專家共識(shí)》,2009第五頁，共37頁。特耐?多模式鎮(zhèn)痛核心研究第六頁，共37頁。特耐?多模式鎮(zhèn)痛核心研究-1國內(nèi)研究吳新民等,《中華麻醉學(xué)雜志》,2007(27)1:7-10第七頁，共37頁。特耐?多模式鎮(zhèn)痛核心研究-1患者入選標(biāo)準(zhǔn)吳新民等,《中華麻醉學(xué)雜志》,2007(27)1:7-1018～64歲，ASAⅠ或Ⅱ級(jí)擇期硬膜外腔阻滯下骨科手術(shù)患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)前交叉韌帶修補(bǔ)的膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)擇期硬膜外腔阻滯下婦科手術(shù)患者經(jīng)腹縱切口的子宮切除或子宮次全切除術(shù)除外子宮周圍組織擴(kuò)大切除術(shù)同意參加本研究并簽署知情同意書的患者國內(nèi)研究第八頁，共37頁。給藥方案手術(shù)手術(shù)結(jié)束首劑后12h手術(shù)結(jié)束前30min硬膜外腔停止給予任何藥物手術(shù)結(jié)束時(shí)帕瑞昔布鈉40mgIV生理鹽水2mLIV首次給藥后12h帕瑞昔布鈉40mgIV生理鹽水2mLIV吳新民等,《中華麻醉學(xué)雜志》,2007(27)1:7-10首劑給藥同時(shí)進(jìn)行病人自控靜脈鎮(zhèn)痛PCIA**PCIA方案：嗎啡0.25mg/ml,持續(xù)輸注量為：0.25mg/h，病人自控量為1mg,鎖定時(shí)間10min，24h總量不超過144mg第九頁，共37頁。觀察項(xiàng)目-1

帕瑞昔布鈉對(duì)術(shù)后嗎啡節(jié)儉作用的有效性2h4h6h12h24h術(shù)后嗎啡用量●●術(shù)后PCA總次數(shù)●●術(shù)后PCA有效次數(shù)●●術(shù)后疼痛強(qiáng)度(VAS評(píng)分)●●●●●患者對(duì)鎮(zhèn)痛的滿意度非常好，很好，好，一般，差；由患者根據(jù)術(shù)后疼痛感覺和鎮(zhèn)痛效果評(píng)定吳新民等,《中華麻醉學(xué)雜志》,2007(27)1:7-10第十頁，共37頁。觀察項(xiàng)目-2

帕瑞昔布鈉的安全性臥位生命體征評(píng)估項(xiàng)目血壓心率體溫呼吸頻率給藥前和完成研究時(shí)●●●●實(shí)驗(yàn)室檢查評(píng)估項(xiàng)目肌酐BUNALTAST總膽紅素血紅蛋白血小板PTAPTT給藥前和完成研究后●●●●●●●●●任何有關(guān)的不良反應(yīng)評(píng)估項(xiàng)目嘔吐惡心胸部不適ALT異常AST異常APTT異常PT異常總膽紅素異常BUN異常肌酐異常給藥后●●●●●●●●●●吳新民等,《中華麻醉學(xué)雜志》,2007(27)1:7-10注：BUN-尿素氮，ALT-谷丙轉(zhuǎn)氨酶，AST-天門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶，PT-凝血酶原時(shí)間，APTT-活化部分凝血活酶時(shí)間第十一頁，共37頁?；颊咭话阗Y料的比較項(xiàng)目帕瑞昔布鈉組安慰劑組完成病例數(shù)114109年齡(歲)46±1146±12體重(kg)66±1066±11身高(cm)164±7163±7骨科手術(shù)[例，(%)]58(50.9)56(51.4)婦科手術(shù)[例，(%)]56(49.1)53(48.6)吳新民等,《中華麻醉學(xué)雜志》,2007(27)1:7-10兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)第十二頁，共37頁。特耐TM顯著降低患者自控嗎啡用量

給藥后12h

給藥后24h全組患者**與安慰劑組相比，*P＜0.01吳新民等,《中華麻醉學(xué)雜志》,2007(27)1:7-10帕瑞昔布鈉聯(lián)合PCA組單用PCA組給藥后患者自控嗎啡用量(mg)第十三頁，共37頁。

給藥后12h

給藥后24h

給藥后12h

給藥后24h骨科患者??婦科患者給藥后患者自控嗎啡用量(mg)吳新民等,《中華麻醉學(xué)雜志》,2007(27)1:7-10特耐TM顯著降低患者自控嗎啡用量帕瑞昔布鈉聯(lián)合PCA組單用PCA組*P<0.05?P<0.01**給藥后患者自控嗎啡用量(mg)第十四頁，共37頁。特耐TM顯著降低全組患者術(shù)后PCA次數(shù)PCA總次數(shù)給藥后12h給藥后24h給藥后12h給藥后24hPCA有效次數(shù)**??PCA總次數(shù)PCA有效次數(shù)帕瑞昔布鈉聯(lián)合PCA組單用PCA組*P<0.05?P<0.01吳新民等,《中華麻醉學(xué)雜志》,2007(27)1:7-10第十五頁，共37頁。PCA總次數(shù)給藥后12h給藥后24h給藥后12h給藥后24hPCA有效次數(shù)****PCA總次數(shù)PCA有效次數(shù)帕瑞昔布鈉聯(lián)合PCA組單用PCA組*P<0.05吳新民等,《中華麻醉學(xué)雜志》,2007(27)1:7-10特耐TM顯著降低骨科術(shù)后PCA次數(shù)第十六頁，共37頁。給藥后12h給藥后24h給藥后12h給藥后24h*?*?PCA總次數(shù)PCA有效次數(shù)特耐TM顯著降低婦科術(shù)后PCA次數(shù)帕瑞昔布鈉聯(lián)合PCA組單用PCA組*P<0.05?P<0.01吳新民等,《中華麻醉學(xué)雜志》,2007(27)1:7-10PCA總次數(shù)PCA有效次數(shù)第十七頁，共37頁。特耐TM顯著降低患者術(shù)后VAS評(píng)分吳新民等,《中華麻醉學(xué)雜志》,2007(27)1:7-10*VAS評(píng)分(mm)給藥后時(shí)間****P<0.05*帕瑞昔布鈉聯(lián)合PCA組(n=114)單用PCA組(n=109)*VAS,visualanalogscale,視覺模擬評(píng)分，0-100mm，0-無痛，100-劇痛第十八頁，共37頁。吳新民等,《中華麻醉學(xué)雜志》,2007(27)1:7-10兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例(%)]項(xiàng)目帕瑞昔布鈉聯(lián)合PCA組(n=114)單用PCA組(n=109)嘔吐4(3.5)3(3.7)惡心2(1.8)*4(3.7)胸部不適1(0.9)0ALT異常1(0.9)0AST異常1(0.9)0APTT異常3(2.6)3(2.8)PT異常3(2.6)4(3.7)總膽紅素異常4(3.5)5(4.6)BUN異常1(0.9)0肌酐異常02(1.8)與單用PCA組比較,*P<0.05第十九頁，共37頁。吳新民等,《中華麻醉學(xué)雜志》,2007(27)1:7-10研究結(jié)論在我國婦科和骨科手術(shù)后靜脈注射帕瑞昔布鈉40mgbid可以減少術(shù)后嗎啡用量，提高患者術(shù)后鎮(zhèn)痛質(zhì)量，且安全性良好第二十頁，共37頁。特耐?多模式鎮(zhèn)痛核心研究-2HubbardRC,etal.BrJAnaesth.2003;90:166-172帕瑞昔布鈉應(yīng)用于腰麻行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，具有對(duì)阿片類藥物用量的節(jié)儉作用第二十一頁，共37頁。特耐?多模式鎮(zhèn)痛核心研究-2患者入選標(biāo)準(zhǔn)HubbardRC,etal.BrJAnaesth.2003;90:166-172多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照、多劑量給藥研究年齡≥18歲，接受單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者麻醉方式：腰麻(蛛網(wǎng)膜下腔麻醉)研究分組符合納入條件的患者隨機(jī)分為3組帕瑞昔布鈉20mgIV組(n=65)帕瑞昔布鈉40mgIV組(n=67)安慰劑組(n=63)第二十二頁，共37頁。帕瑞昔布鈉20mgIV帕瑞昔布鈉40mgIV安慰劑特耐?多模式鎮(zhèn)痛核心研究-2給藥方案手術(shù)結(jié)束時(shí)首劑給藥后12h帕瑞昔布鈉20mgIV帕瑞昔布鈉40mgIV安慰劑帕瑞昔布鈉20mgIV帕瑞昔布鈉40mgIV安慰劑首劑給藥同時(shí)可應(yīng)用PCA**PCA方案：嗎啡1-2mg;術(shù)后30分鐘后啟動(dòng)，術(shù)后48小時(shí)停用帕瑞昔布鈉20mgIV帕瑞昔布鈉40mgIV安慰劑HubbardRC,etal.BrJAnaesth.2003;90:166-172首劑給藥后24h首劑給藥后36h第二十三頁，共37頁。核心研究結(jié)果-1手術(shù)結(jié)束24小時(shí)內(nèi)PCA嗎啡平均用量(mg)27.8%安慰劑組帕瑞昔布鈉20mgbidIV組**與安慰劑組相比：*p＜0.05HubbardRC,etal.BrJAnaesth.2003;90:166-172與單用PCA組(安慰劑組)相比，帕瑞昔布鈉聯(lián)合PCA組顯著降低術(shù)后嗎啡用量帕瑞昔布鈉40mgbidIV組第二十四頁，共37頁。核心研究結(jié)果-2平均疼痛強(qiáng)度評(píng)分時(shí)間(h)安慰劑組帕瑞昔布鈉20mgbidIV組帕瑞昔布鈉40mgbidIV組與安慰劑組相比，*P＜0.05與單用PCA組(安慰劑組)相比，帕瑞昔布鈉聯(lián)合PCA組顯著降低患者術(shù)后平均疼痛強(qiáng)度評(píng)分HubbardRC,etal.BrJAnaesth.2003;90:166-172疼痛強(qiáng)度評(píng)分：0-無痛，1-輕度疼痛，2-中度疼痛，3-重度疼痛第二十五頁，共37頁。核心研究結(jié)果-3差一般好非常好給藥后24h做出不同整體評(píng)價(jià)的患者比例(%)與安慰劑組相比，*P<0.018與單用PCA組(安慰劑組)相比，帕瑞昔布鈉聯(lián)合PCA組顯著提高患者整體評(píng)價(jià)整體評(píng)價(jià)：1-差，2-一般，3-好，4-非常好HubbardRC,etal.BrJAnaesth.2003;90:166-172安慰劑組帕瑞昔布鈉20mgbidIV組*帕瑞昔布鈉40mgbidIV組*第二十六頁，共37頁。研究結(jié)論帕瑞昔布鈉應(yīng)用于術(shù)后疼痛患者可發(fā)揮對(duì)阿片類藥物用量的節(jié)儉作用HubbardRC,etal.BrJAnaesth.2003;90:166-172第二十七頁，共37頁。特耐?多模式鎮(zhèn)痛核心研究-3帕瑞昔布鈉，注射用選擇性COX-2抑制劑，應(yīng)用于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，可改善嗎啡鎮(zhèn)痛療效且具有對(duì)阿片類藥物用量的節(jié)儉作用MalanTPJr,etal.Anesthesiology.2003;98:950-956第二十八頁，共37頁。特耐?多模式鎮(zhèn)痛核心研究-3患者入選標(biāo)準(zhǔn)擇期首次行單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)或翻修術(shù)的健康成年患者(年齡≥18周歲)ASA級(jí)別：I-III級(jí)麻醉方式：椎管內(nèi)麻醉或全身麻醉同意參加本研究并簽署知情同意書的患者如出現(xiàn)以下情況，該患者需被排除：髖部急性骨折、髖部創(chuàng)傷需要接受緊急髖關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)前6h應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥或其他任何影響鎮(zhèn)痛效應(yīng)藥物，特別是NSAIDs、三環(huán)類抗抑郁藥、鎮(zhèn)靜藥、抗精神病藥物或皮質(zhì)激素MalanTPJr,etal.Anesthesiology.2003;98:950-956多中心、多劑量給藥、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照研究第二十九頁，共37頁。特耐?多模式鎮(zhèn)痛核心研究-3研究分組MalanTPJr,etal.Anesthesiology.2003;98:950-956符合納入條件的患者隨機(jī)分為3組帕瑞昔布鈉20mgIV組(n=67)帕瑞昔布鈉40mgIV組(n=64)安慰劑組(n=70)給藥方案手術(shù)結(jié)束后首劑給藥后12h帕瑞昔布鈉20mgIV帕瑞昔布鈉40mgIV安慰劑首劑給藥后24h帕瑞昔布鈉20mgIV帕瑞昔布鈉40mgIV安慰劑帕瑞昔布鈉20mgIV帕瑞昔布鈉40mgIV安慰劑首劑給藥同時(shí)可應(yīng)用PCA**PCA方案：負(fù)荷量嗎啡4mg，嗎啡1-2mg/次，鎖定時(shí)間6min第三十頁，共37頁。核心研究結(jié)果-1MalanTPJr,etal.Anesthesiology.2003;98:950-956術(shù)后24h內(nèi)術(shù)后36h內(nèi)嗎啡用用量(mg)安慰劑組(n=65)帕瑞昔布鈉20mg組(n=61)帕瑞昔布鈉40mg組(n=55)與安慰劑組相比：*P<0.05**P<0.001?P<0.01***??38.8%21.7%22.1%40.5%與單用PCA組(安慰劑組)相比，帕瑞昔布鈉聯(lián)合PCA組顯著降低術(shù)后嗎啡用量第三十一頁，共37頁。核心研究結(jié)果-2不再需要PCA嗎啡的患者比例(%)MalanTPJr,etal.Anesthesiology.2003;98:950-956*術(shù)后24h內(nèi)術(shù)后36h內(nèi)安慰劑組(n=65)帕瑞昔布鈉20mg組(n=61)帕瑞昔布鈉40mg組(n=55)*各治療組不再需要PCA嗎啡的患者比例第三十二頁，共37頁。核心研究結(jié)果-302040608010020406080100安慰劑組帕瑞昔布鈉20mg組688322114643帕瑞昔布鈉40mg組*23860MalanTPJr,etal.Anesthesiology.2003;98:950-956與單用PCA組(安慰劑組)相比，帕瑞昔布鈉聯(lián)合PCA組顯著提高患者整體評(píng)價(jià)差一般好非常好與安慰劑組比，*P＜0.05術(shù)后36h患者整體評(píng)價(jià)（%）整體評(píng)價(jià)：1-差，2-一般，3-好，4-非常好第三十三頁，共37頁。研究結(jié)論MalanTPJr,etal.Anesthesiology.2003;98:950-956帕瑞昔布鈉聯(lián)合PCA嗎啡可顯著改善術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，主要表現(xiàn)在：降低患者阿片類藥物用量，降低患者疼痛評(píng)分，縮短PCA嗎啡治療時(shí)間以及顯著提高患者整體評(píng)價(jià)。第三十四頁，共37頁。小結(jié)理想鎮(zhèn)痛方式：多模式鎮(zhèn)痛手術(shù)后疼痛是臨床最常見和最需緊急處理的急性傷害性疼痛急性疼痛管理的目標(biāo)：最大程度的鎮(zhèn)痛，最小的不良反應(yīng)，最佳的軀體和心理功能，最好的生活質(zhì)量和病人滿意度多模式鎮(zhèn)痛理念的產(chǎn)生源于人們對(duì)更高質(zhì)量術(shù)后鎮(zhèn)痛的訴求多模式鎮(zhèn)痛的核心在于聯(lián)合不同作用機(jī)制的鎮(zhèn)痛藥物或鎮(zhèn)痛方法國內(nèi)注冊研究表明，在我國婦科和骨科手術(shù)后靜脈注射帕瑞昔布鈉40mgbid可以減少術(shù)后嗎啡用量，提高患者術(shù)后鎮(zhèn)痛質(zhì)量，且安全性良好全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)研究表明，特耐?40mg靜注聯(lián)合PCA可顯著降低術(shù)后24h內(nèi)的阿片類藥物用量達(dá)27.8%，顯著降低患者術(shù)后疼痛評(píng)分，提高患者整體評(píng)價(jià)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)研究表明，特耐?40mg靜注聯(lián)合PCA可顯著降低術(shù)后24h、36h嗎啡用量分別達(dá)38.8%，40.5%，顯著降低患者疼痛評(píng)分，縮短PCA嗎啡治療時(shí)間，提高患者整體評(píng)價(jià)第三十五頁，共37頁?！旧唐访浚禾啬蚑M/Dynastat?【通用名稱】：注射用帕瑞昔布鈉/ParecoxibSodiumforInjecion【適應(yīng)癥】：用于手術(shù)后疼痛的短期治療。在決定使用選擇性COX-2抑制劑前，應(yīng)評(píng)估患者的整體風(fēng)險(xiǎn)?！舅幚碜饔谩浚号寥鹞舨际欠サ匚舨嫉那绑w藥物，伐地昔布在臨床劑量范圍是選擇性環(huán)氧化酶-2(COX-2)抑制劑，環(huán)氧化酶參與前列腺素合成過程。研究顯示COX-2作為環(huán)氧化酶異構(gòu)體由前-炎癥刺激誘導(dǎo)生成。從而推測COX-2在與疼痛、炎癥和發(fā)熱有關(guān)的前列素樣遞質(zhì)的合成過程中發(fā)揮最主要作用。COX-2還被認(rèn)為與排卵、受精卵植入、動(dòng)脈導(dǎo)管閉合、腎功能調(diào)節(jié)以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能(誘導(dǎo)發(fā)熱、痛覺及認(rèn)知功能)有關(guān)。此外，COX-2還有助于潰瘍愈合。COX-2選擇性抑制劑降低組織(包括內(nèi)皮組織)前列腺素的生成，但對(duì)血小板血栓烷素沒有影響。【用法與用量】：推薦劑量為40mg靜脈注射(IV)或肌肉注射(IM)給藥，隨后視需要間隔6-12小時(shí)給予20mg或40mg，每天總劑量不超過80mg?？芍苯舆M(jìn)行快速靜脈推注，或通過已有靜脈通路給藥。肌肉注射應(yīng)選擇深部肌肉緩慢推注。療程不超過3天。可用于配制注射用帕瑞昔布鈉的溶劑包括：氯化鈉溶液9mg/ml(0.9%);葡萄糖注射液50g/L(5%)；氯化鈉溶液4.5mg/ml(0.45%)葡萄糖注射液50g/L(5%)注射液?！窘砂Y】：對(duì)注射用帕瑞昔布鈉活性成份或賦形劑中任何成份有過敏史的患者;有嚴(yán)重藥物過敏反應(yīng)史，尤其是皮膚反應(yīng)，如皮膚粘膜眼綜合癥（Stevens-Johnson綜合癥）、中毒性表皮壞死松解癥、多形性紅斑等，或已知對(duì)磺胺類藥物超敏者;活動(dòng)性消化道潰瘍或胃腸道出血;服用阿司匹林或非甾體類藥物（包括COX-2抑制劑）后出