一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025玻璃體切割聯(lián)合白內(nèi)障超聲乳化查房課件01前言前言站在示教室的投影儀前，看著屏幕上“玻璃體切割聯(lián)合白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)護(hù)理”的標(biāo)題，我想起上周門診遇到的王大爺——72歲的糖尿病患者，右眼視力從半年前的0.5驟降到0.02，檢查發(fā)現(xiàn)玻璃體積血合并白內(nèi)障。他拉著我的手說：“閨女，我就想能看清孫子的臉?！蹦且豢?，我更深切體會到這類聯(lián)合手術(shù)對患者生活質(zhì)量的意義。玻璃體切割術(shù)（Vitrectomy）是治療視網(wǎng)膜脫離、玻璃體積血等眼底疾病的核心術(shù)式，而白內(nèi)障超聲乳化（Phacoemulsification）則是解決晶狀體混濁的金標(biāo)準(zhǔn)。過去，這類患者往往需要分次手術(shù)：先做玻璃體切割，3-6個月后再行白內(nèi)障手術(shù)。但分次手術(shù)不僅增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，更因反復(fù)眼表創(chuàng)傷、多次麻醉風(fēng)險（尤其老年患者），以及漫長等待期內(nèi)可能出現(xiàn)的病情進(jìn)展（如視網(wǎng)膜再脫離），成為臨床痛點。前言隨著微創(chuàng)技術(shù)（23G/25G玻璃體切割系統(tǒng)）和超聲乳化設(shè)備的迭代，2018年《中華眼科雜志》專家共識已明確：對于符合指征的患者（如玻璃體積血合并白內(nèi)障、增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變合并白內(nèi)障），一期聯(lián)合手術(shù)可縮短治療周期、減少感染風(fēng)險、避免二次手術(shù)對眼底的干擾，術(shù)后視力恢復(fù)更快。但聯(lián)合手術(shù)也對圍手術(shù)期護(hù)理提出更高要求——既要關(guān)注玻璃體切割術(shù)后的體位管理（如硅油填充需俯臥位），又要兼顧白內(nèi)障術(shù)后的角膜保護(hù)；既要控制糖尿病患者的血糖波動，又要警惕高眼壓、眼內(nèi)炎等并發(fā)癥。今天，我們就通過一例典型病例，系統(tǒng)梳理這類患者的護(hù)理要點。02病例介紹病例介紹先看我們科剛收治的李阿姨：70歲，退休教師，主訴“右眼無痛性視力下降5個月，加重1周”。既往2型糖尿病史12年（口服二甲雙胍，空腹血糖6-8mmol/L），高血壓史8年（厄貝沙坦控制，血壓130-140/80-90mmHg）。現(xiàn)病史：5個月前無誘因出現(xiàn)右眼視物模糊，未重視；1周前晨起發(fā)現(xiàn)眼前黑影遮擋，僅存光感。外院B超提示“右眼玻璃體積血（機(jī)化條索）、晶狀體混濁（核硬度Ⅲ級）”，眼底無法窺入。入院專科檢查：右眼視力光感（+），左眼0.8；眼壓右眼14mmHg，左眼16mmHg；右眼結(jié)膜無充血，角膜透明，前房深度正常，晶狀體皮質(zhì)及核混濁（散瞳后見），玻璃體血性混濁（+++），眼底窺不清；左眼晶狀體輕度混濁，眼底可見視網(wǎng)膜散在微血管瘤。123病例介紹輔助檢查：糖化血紅蛋白7.2%（提示近3月血糖控制一般），血常規(guī)、凝血功能正常；心電圖示竇性心律，ST-T輕度改變（心內(nèi)科會診無手術(shù)禁忌）。診斷：①右眼增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變（PDR，Ⅴ期）；②右眼玻璃體積血（機(jī)化期）；③右眼年齡相關(guān)性白內(nèi)障（核性Ⅲ級）；④2型糖尿?。虎莞哐獕翰。?級，中危）。手術(shù)方案：右眼玻璃體切割術(shù)（25G）+白內(nèi)障超聲乳化吸除術(shù)+人工晶狀體植入術(shù)（IOL）+視網(wǎng)膜光凝術(shù)（術(shù)中發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜新生血管，予補(bǔ)充光凝）。03護(hù)理評估護(hù)理評估拿到李阿姨的病例后，我們從“術(shù)前-術(shù)中-術(shù)后”全流程展開評估，重點關(guān)注“眼局部-全身-心理”三維狀態(tài)。術(shù)前評估健康史與基礎(chǔ)疾病：糖尿病病史長（12年），糖化血紅蛋白7.2%（目標(biāo)＜7.0%），提示近期血糖波動；高血壓控制尚可，但需警惕術(shù)中血壓升高導(dǎo)致眼內(nèi)出血。01眼部狀態(tài)：右眼僅存光感，玻璃體積血機(jī)化可能牽拉視網(wǎng)膜（B超提示機(jī)化條索），白內(nèi)障核Ⅲ級（超聲乳化時間可能延長，需關(guān)注角膜內(nèi)皮損傷風(fēng)險）。02心理社會狀況：李阿姨是教師，曾因視力下降無法輔導(dǎo)孫子學(xué)習(xí)而自責(zé)，入院時反復(fù)問“手術(shù)能恢復(fù)多少視力？”“俯臥位我能堅持嗎？”，焦慮量表評分（GAD-7）8分（中度焦慮）。03術(shù)后評估（術(shù)后第1天）生命體征：體溫36.5℃，血壓135/85mmHg，血糖7.8mmol/L（空腹）。眼部情況：右眼結(jié)膜輕度充血（+），角膜透明，前房深度正常，人工晶狀體在位，玻璃體腔填充平衡鹽溶液（因視網(wǎng)膜無脫離，未用硅油），眼底可見視網(wǎng)膜光凝斑，無活動性出血，視力手動/30cm（較術(shù)前光感明顯提升）。主觀感受：訴右眼輕微異物感（0-10分疼痛評分2分），無頭痛、惡心（排除高眼壓）。潛在風(fēng)險：糖尿病患者角膜修復(fù)慢，需警惕感染；術(shù)中光凝可能誘發(fā)暫時性眼壓升高；患者術(shù)后依從性（如避免揉眼、控制血糖）需持續(xù)評估。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，我們梳理出5項核心護(hù)理診斷：1知識缺乏（特定的）：與缺乏聯(lián)合手術(shù)圍術(shù)期護(hù)理知識有關(guān)（表現(xiàn)為反復(fù)詢問“能不能彎腰？”“眼藥水怎么滴？”）。2焦慮：與視力驟降、擔(dān)心手術(shù)效果及糖尿病并發(fā)癥有關(guān)（GAD-7評分8分，入睡困難）。3潛在并發(fā)癥：眼內(nèi)感染、前房出血、高眼壓、角膜水腫。4舒適的改變：與術(shù)后異物感、體位限制有關(guān)（患者術(shù)后需避免劇烈活動，但未用硅油，無需嚴(yán)格俯臥位）。5有受傷的危險：與術(shù)后視力未完全恢復(fù)、環(huán)境陌生有關(guān)（李阿姨曾在病房走廊因視物不清險些絆倒）。605護(hù)理目標(biāo)與措施知識缺乏——目標(biāo)：3日內(nèi)患者能復(fù)述主要護(hù)理要點措施：分層宣教：術(shù)前用圖文手冊講解手術(shù)流程（“先做玻璃體切割清除積血，再超聲乳化取出白內(nèi)障，最后放入人工晶體”），重點強(qiáng)調(diào)“術(shù)中需保持頭部固定，有眼脹感及時告知醫(yī)生”；術(shù)后用視頻演示滴眼藥水（“下拉下眼皮，滴1滴到眼白處，別碰到眼睛”），用模型示范正確體位（“避免突然低頭、提重物，彎腰時保持背部直立”）。家屬參與：請李阿姨的女兒一起學(xué)習(xí)，讓她監(jiān)督母親用藥和活動，比如“媽，您早上的胰島素打了嗎？”“彎腰撿東西我來幫您”。焦慮——目標(biāo)：24小時內(nèi)焦慮評分降至5分以下措施：共情溝通：“李老師，我理解您現(xiàn)在特別想看清，就像您以前看不清學(xué)生作業(yè)時的著急。其實您的手術(shù)很成功，今天視力已經(jīng)從光感恢復(fù)到手動了，這是好跡象?！背晒Σ±窒恚赫埻》縿偝鲈旱耐跏迨澹愃剖中g(shù)，現(xiàn)視力0.3）視頻連線，“我當(dāng)時也擔(dān)心，現(xiàn)在能自己買菜了，您別著急，慢慢來?！狈潘捎?xùn)練：指導(dǎo)深呼吸（吸氣4秒-屏息2秒-呼氣6秒），睡前播放輕音樂，李阿姨反饋“昨晚睡了5個小時，比前幾天好”。潛在并發(fā)癥——目標(biāo)：72小時內(nèi)未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥措施：眼內(nèi)感染預(yù)防：嚴(yán)格無菌操作（換藥時戴無菌手套，眼藥水瓶口距眼3cm以上），監(jiān)測體溫及眼部體征（如結(jié)膜充血加重、分泌物增多立即報告）；李阿姨糖尿病史長，加用左氧氟沙星滴眼液每2小時1次（術(shù)后前3天）。前房出血觀察：告知患者“如果突然覺得眼前有紅色影子或視力下降，馬上按鈴”；術(shù)后24小時內(nèi)避免用力咳嗽（予鎮(zhèn)咳藥）、便秘（予乳果糖軟化大便），李阿姨術(shù)后未出現(xiàn)出血。高眼壓管理：每4小時監(jiān)測眼壓（術(shù)后第1天眼壓18mmHg，第2天16mmHg），指導(dǎo)“如果眼脹伴頭痛、惡心，可能是眼壓高，我們會用降眼壓藥”。角膜水腫干預(yù)：術(shù)中超聲乳化時間80秒（正常＜120秒），術(shù)后予小牛血去蛋白提取物眼用凝膠保護(hù)角膜，觀察角膜透明度（李阿姨角膜始終清亮）。舒適的改變——目標(biāo)：48小時內(nèi)異物感緩解措施：癥狀解釋：“您覺得眼睛像進(jìn)了沙子，是因為手術(shù)刺激了眼表，3-5天會慢慢減輕?！睂ΠY處理：予人工淚液（玻璃酸鈉滴眼液）每4小時1次，減少眨眼摩擦；避免強(qiáng)光刺激（病房拉窗簾，外出戴墨鏡）。有受傷的危險——目標(biāo)：住院期間無跌倒/碰撞事件措施：環(huán)境調(diào)整：病房桌椅固定，地面防滑，床欄拉起；李阿姨的物品放在床頭易取處（水杯、遙控器）?；顒又笇?dǎo)：“您現(xiàn)在視力還在恢復(fù)，走路時請扶著我的胳膊，或者讓女兒陪著，別自己跑遠(yuǎn)。”06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理聯(lián)合手術(shù)雖優(yōu)勢顯著，但并發(fā)癥風(fēng)險需重點關(guān)注。結(jié)合李阿姨的情況，我們總結(jié)了4類常見并發(fā)癥的“觀察-處理”流程：眼內(nèi)炎——“最兇險的并發(fā)癥”表現(xiàn)：術(shù)后3-5天突然眼痛加?。ㄌ弁丛u分＞5分）、視力驟降、結(jié)膜充血（+++）、前房積膿（黃白色絮狀滲出）。護(hù)理：立即報告醫(yī)生，配合抽取房水/玻璃體送檢（細(xì)菌+真菌培養(yǎng)）；遵醫(yī)囑予萬古霉素+頭孢他啶眼內(nèi)注射，全身用廣譜抗生素；嚴(yán)格隔離（避免交叉感染），李阿姨術(shù)后無此類表現(xiàn)。視網(wǎng)膜再脫離——“最擔(dān)心的復(fù)發(fā)”表現(xiàn)：主訴“眼前閃光感增多”“視野出現(xiàn)固定黑影”，眼底檢查可見視網(wǎng)膜隆起。護(hù)理：指導(dǎo)絕對臥床（根據(jù)脫離部位調(diào)整體位，如上方脫離取仰臥位），避免眼球轉(zhuǎn)動；急查B超，做好二次手術(shù)準(zhǔn)備。高眼壓——“最常見的術(shù)后反應(yīng)”表現(xiàn)：眼脹、頭痛、惡心（與青光眼發(fā)作類似），眼壓＞21mmHg。護(hù)理：立即半臥位（減少眼內(nèi)充血），遵醫(yī)囑予布林佐胺滴眼液（降眼壓），口服醋甲唑胺（抑制房水生成）；李阿姨術(shù)后第1天眼壓18mmHg（臨界值），予噻嗎洛爾滴眼液，2小時后降至15mmHg。人工晶體移位——“最易被忽視的細(xì)節(jié)”表現(xiàn)：視物變形、復(fù)視，裂隙燈檢查見晶體偏位（傾斜＞10）。護(hù)理：指導(dǎo)避免揉眼、劇烈咳嗽；一旦發(fā)生，協(xié)助醫(yī)生評估是否需手術(shù)調(diào)整（李阿姨晶體在位，無移位）。07健康教育健康教育出院前一天，李阿姨拉著我核對“出院清單”，這是我們針對聯(lián)合手術(shù)患者設(shè)計的“三步健康教育法”：術(shù)前：“知己知彼，心里不慌”1飲食：術(shù)前3天清淡飲食（避免油膩導(dǎo)致術(shù)中嘔吐），糖尿病患者按“食物交換份”控制總熱量（如1個饅頭=25g主食）。2用藥：術(shù)前1天開始左氧氟沙星滴眼液（4次/日）清潔結(jié)膜囊；糖尿病患者術(shù)前當(dāng)天停用二甲雙胍（防造影劑腎?。?，改用胰島素控制血糖（空腹＜8mmol/L）。3準(zhǔn)備：剪指甲（避免揉眼）、洗頭洗澡（術(shù)后3天避免洗臉進(jìn)水），女性患者不涂睫毛膏（減少細(xì)菌定植）。術(shù)后：“細(xì)節(jié)決定恢復(fù)”體位：未填充硅油者，避免長時間低頭（如織毛衣、撿東西）；填充硅油者需俯臥位（每日＞16小時），可用“U型枕”支撐。李阿姨未用硅油，重點強(qiáng)調(diào)“彎腰時動作慢，別突然起身”。01活動：1個月內(nèi)避免劇烈運動（如跑步、跳繩）、游泳（防感染）；3個月內(nèi)不坐飛機(jī)（氣壓變化影響眼內(nèi)壓）。02用藥：眼藥水按“先消炎（典必殊）、后營養(yǎng)（玻璃酸鈉）”順序，間隔10分鐘；胰島素注射部位輪換（腹部→大腿→手臂），避免硬結(jié)。03出院：“長期管理，防患未然”復(fù)診：術(shù)后1周、1月、3月復(fù)查（查視力、眼壓、眼底）；出現(xiàn)“突發(fā)視力下降、眼痛、頭痛”立即就診（夜間看急診）。基礎(chǔ)病控制：糖尿病患者糖化血紅蛋白目標(biāo)＜7.0%（李阿姨出院時調(diào)整為胰島素+二甲雙胍），高血壓患者血壓＜140/90mmHg（監(jiān)測記錄，門診隨調(diào)）。生活習(xí)慣：戒煙（吸煙加重視網(wǎng)膜缺血）、限酒（酒精升高眼壓），閱讀時間每次＜30分鐘（避免視疲勞）。32108總結(jié)總結(jié)站在李阿姨的病床前，看她舉著手機(jī)給孫子視頻，笑著說“奶奶能看清你紅臉蛋啦”，這是對我們護(hù)理工作最好的回報。玻璃體切割聯(lián)合白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)，不僅是技術(shù)的“1+1