一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結2025外傷性晶狀體脫位繼發(fā)青光眼查房課件01前言前言站在示教室的白板前，我看著投影屏上患者術前的眼部B超圖像——晶狀體像一顆被撞偏的珍珠，半懸在玻璃體腔里，后方的虹膜被頂?shù)孟蚯芭蚵?。這是我本周管床的第3例外傷性晶狀體脫位繼發(fā)青光眼患者。近年來，隨著建筑、運動外傷的增多，這類病例在眼科急診中越來越常見。記得去年輪轉急診時，我曾目睹一位年輕患者因外傷后未及時就診，最終因長期高眼壓導致視神經(jīng)萎縮的遺憾。今天的查房，我們不僅要梳理這類疾病的診療要點，更要從護理角度探討如何通過精準干預，阻斷“外傷-晶狀體脫位-青光眼-視功能喪失”的病理鏈條。外傷性晶狀體脫位多由眼球頓挫傷引發(fā)，當外力沖擊眼球時，晶狀體懸韌帶斷裂，晶狀體位置異常（半脫位或全脫位）。脫位的晶狀體可能直接阻塞房角，或通過虹膜膨隆間接關閉房角，導致房水排出受阻，眼壓急劇升高。這種繼發(fā)性青光眼進展快、損傷重，若護理不當，患者可能在48小時內(nèi)出現(xiàn)不可逆的視神經(jīng)損害。因此，從急診接診到圍手術期管理，護理工作貫穿全程，是保障治療效果的關鍵環(huán)節(jié)。02病例介紹病例介紹今天重點討論的是32床患者，王師傅，45歲，建筑工人。2025年3月10日下午工作時，被飛濺的鋼筋彈中右眼，當時感“右眼劇烈脹痛、視物模糊”，自行冰敷后無緩解，于傷后6小時急診入院。入院時評估：右眼視力手動/30cm（左眼1.0），眼壓右眼62mmHg（正常10-21mmHg），左眼15mmHg；裂隙燈檢查見右眼角膜輕度水腫，前房淺，虹膜震顫（晶狀體懸韌帶斷裂的典型體征），瞳孔散大固定（約6mm），晶狀體向鼻上方半脫位，部分遮擋瞳孔區(qū)；B超提示晶狀體位置偏移，玻璃體未見明顯積血；視野檢查因高眼壓無法配合。病例介紹診療經(jīng)過：入院后立即予20%甘露醇250ml快速靜滴（30分鐘內(nèi)）降眼壓，布林佐胺滴眼液q8h抑制房水生成，同時予地塞米松滴眼液減輕炎癥反應。6小時后眼壓降至38mmHg，但患者仍訴眼痛、頭痛、惡心（高眼壓刺激三叉神經(jīng)反射所致）。經(jīng)眼科會診，考慮晶狀體半脫位已導致房角關閉，藥物控制眼壓效果有限，擬于傷后24小時行“晶狀體超聲乳化+人工晶體植入+房角分離術”。王師傅是家里的主要勞動力，妻子陪診時反復問：“這眼睛還能保住嗎？以后還能干重活嗎？”他自己則皺著眉說：“疼得睡不著，要是瞎了，娃的學費都沒著落了……”這種焦慮貫穿了整個住院過程，也提示我們護理中需重點關注心理支持。03護理評估護理評估在為王師傅制定護理計劃前，我們系統(tǒng)進行了四方面評估：健康史評估受傷至就診時間：6小時，屬“黃金干預期”（通常認為傷后24小時內(nèi)處理可降低視神經(jīng)損傷風險）；既往史：無高血壓、糖尿病、青光眼家族史，無長期用眼藥史。外傷誘因：明確為鈍性外力（鋼筋撞擊），無銳器傷史，排除眼球穿通可能；身體狀況評估癥狀：眼痛（VAS評分7分，10分為劇痛）、頭痛、惡心（高眼壓典型三聯(lián)征）；眼部體征：視力驟降、眼壓顯著升高、前房淺、虹膜震顫、晶狀體位置異常；全身反應：因疼痛和高眼壓，患者心率98次/分（基礎70次/分），血壓145/90mmHg（基礎120/80mmHg），提示應激狀態(tài)。心理社會評估患者認知：對“晶狀體脫位”“青光眼”概念模糊，認為“眼睛腫了消下去就好”，需重點科普；情緒狀態(tài)：焦慮（SAS評分52分，輕度焦慮），主要源于對預后的擔憂和經(jīng)濟壓力；支持系統(tǒng)：妻子全程陪伴，文化程度初中，能配合護理指導，但需簡化講解術語。治療反應評估降眼壓藥物效果：甘露醇靜滴后2小時，眼壓從62mmHg降至48mmHg，3小時后38mmHg，提示藥物敏感但需手術根本解決；疼痛緩解：予口服醋甲唑胺后，VAS評分降至5分，但仍需輔助心理疏導減輕痛覺敏感。04護理診斷護理診斷基于評估結果，我們梳理出5項核心護理診斷，按優(yōu)先級排序如下：急性疼痛與高眼壓致眼組織缺血、三叉神經(jīng)受刺激有關在右側編輯區(qū)輸入內(nèi)容依據(jù)：患者主訴眼痛、頭痛，VAS評分7分，伴隨惡心、心率加快。1依據(jù)：患者提問“晶狀體脫位為什么會影響眼壓？”“手術后要躺多久？”，對疾病進展風險認識不足。3.知識缺乏（特定疾?。┡c患者對晶狀體脫位、繼發(fā)性青光眼的病因、治療及護理知識不了解有關32.潛在并發(fā)癥：視神經(jīng)損傷與持續(xù)高眼壓導致視盤血流灌注不足有關依據(jù)：右眼眼壓62mmHg（正常上限21mmHg），視力僅手動，提示視神經(jīng)已受威脅。2焦慮與擔心視力預后、經(jīng)濟負擔及影響勞動能力有關依據(jù)：患者反復詢問“能恢復多少視力？”“多久能上班？”，SAS評分52分。有受傷的危險與單眼視力驟降、行動不便有關依據(jù)：右眼僅存手動視力，左眼1.0，患者如廁時需攙扶，曾因未扶欄桿險些絆倒。05護理目標與措施護理目標與措施針對上述診斷，我們制定了“降眼壓、控疼痛、防損傷、疏情緒、傳知識”的護理目標，并細化為具體措施：目標1：24小時內(nèi)患者VAS評分≤3分，主訴疼痛明顯緩解措施：①藥物干預：遵醫(yī)囑按時予甘露醇（30分鐘內(nèi)滴完）、布林佐胺（壓迫淚囊區(qū)3分鐘防全身吸收）、醋甲唑胺（餐后服用護胃），觀察用藥后30分鐘、1小時、2小時眼壓及疼痛變化；②非藥物干預：指導患者取半臥位（減少晶狀體對虹膜的壓迫，降低房角關閉風險），用4℃冰袋輕敷前額（每次10分鐘，避免直接接觸眼部），聽輕音樂分散注意力；③評估疼痛：每2小時用VAS評分動態(tài)記錄，若評分≥6分及時報告醫(yī)生調(diào)整用藥。護理目標與措施目標2：住院期間不發(fā)生視神經(jīng)進一步損傷（表現(xiàn)為視力、視野無惡化，視盤OCT無新發(fā)性神經(jīng)纖維層缺損）措施：①嚴密監(jiān)測眼壓：每4小時測眼壓（非接觸式眼壓計，避免壓陷式刺激眼球），記錄晝夜波動；②觀察視功能：每日用手電筒檢查光定位（患者目前僅存手動視力），術后3天復查視野（若配合）；③控制血壓：指導患者避免用力排便（予緩瀉劑）、咳嗽（鎮(zhèn)咳藥），防止因腹壓升高加重眼內(nèi)充血；④體位管理：術后患者需遵醫(yī)囑保持特定體位（如晶狀體全脫位者可能需俯臥位），本例半脫位術后取平臥位，避免劇烈轉頭。目標3：出院前患者能復述“晶狀體脫位繼發(fā)青光眼”的病因、術后注意事項及復診時間護理目標與措施措施：①分層宣教：用“外傷撞斷晶狀體‘小繩子’（懸韌帶）→晶狀體跑位→擋住房水流出→眼壓升高→壓壞視神經(jīng)”的比喻講解病因；②重點強調(diào)：術后1個月避免提重物（>5kg）、劇烈運動（如彎腰搬東西、跳繩）、揉眼；③發(fā)放圖文手冊：用漫畫標注“哪些動作要避免”（如用力擤鼻涕）、“出現(xiàn)哪些情況要立即就診”（眼痛復發(fā)、視力驟降）；④家屬參與：讓妻子復述關鍵點，確保家庭監(jiān)督。目標4：3天內(nèi)患者焦慮情緒緩解（SAS評分≤45分）措施：①共情溝通：主動傾聽患者擔憂，回應“我理解您擔心不能工作，我們一起想辦法”；②預后可視化：展示同類患者術后3個月視力恢復案例（如從手動到0.5），用數(shù)據(jù)降低不確定感；③經(jīng)濟支持：聯(lián)系醫(yī)院社工，協(xié)助申請工傷報銷咨詢，減輕經(jīng)濟壓力；④放松訓練：教患者“4-7-8呼吸法”（吸氣4秒→屏息7秒→呼氣8秒），每天3次，緩解緊張。護理目標與措施目標5：住院期間無跌倒、碰撞等意外發(fā)生措施：①環(huán)境改造：病房地面防滑，床欄拉起，常用物品（水杯、遙控器）放于左側（左眼視力好）；②陪伴制度：告知家屬24小時留陪，如廁、洗漱時攙扶；③標識提醒：在床頭貼“單眼視力，需協(xié)助”標識，提醒醫(yī)護人員關注。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理外傷性晶狀體脫位繼發(fā)青光眼的圍手術期并發(fā)癥風險高，需重點觀察以下4類問題：惡性青光眼（睫狀環(huán)阻滯性青光眼）表現(xiàn)：術后眼壓反跳性升高（>30mmHg），前房極淺或消失，晶狀體/人工晶體與角膜接觸；護理：①術后6小時開始監(jiān)測眼壓，若前房變淺立即報告醫(yī)生；②遵醫(yī)囑予阿托品散瞳（解除睫狀環(huán)阻滯）、高滲劑降眼壓；③指導患者避免揉眼、低頭，減少房水逆流風險。脈絡膜脫離表現(xiàn)：術后眼痛悶脹，裂隙燈下可見脈絡膜局限性隆起，眼壓偏低（<10mmHg）；護理：①每日裂隙燈檢查時觀察周邊眼底；②協(xié)助患者取平臥位，減少眼球受壓；③若需加壓包扎，注意松緊度（以能容納1指為宜）。眼內(nèi)感染（眼內(nèi)炎）表現(xiàn)：術后3天出現(xiàn)眼痛加劇、畏光、結膜充血水腫，前房積膿；護理：①嚴格無菌操作（滴眼藥前洗手，瓶口不觸眼）；②觀察分泌物性狀（膿性提示感染）；③術后常規(guī)予左氧氟沙星滴眼液q2h，感染可疑時立即做房水培養(yǎng)。人工晶體移位表現(xiàn)：術后視力波動，裂隙燈見人工晶體傾斜或偏移；護理：①指導患者避免劇烈運動（如突然轉頭、咳嗽）；②術后1周內(nèi)避免低頭取物（改為蹲下）；③若發(fā)生移位，協(xié)助患者保持安靜，立即聯(lián)系醫(yī)生處理。王師傅術后第2天曾訴“右眼脹”，我們立即測眼壓25mmHg（正常），裂隙燈檢查前房深度可，考慮為手術創(chuàng)傷反應，予雙氯芬酸鈉滴眼液后緩解。這提醒我們，細微癥狀也需警惕，避免漏診。07健康教育健康教育出院前，我們?yōu)橥鯉煾抵贫恕叭A式”健康教育計劃，覆蓋院外1周、1個月、3個月的關鍵節(jié)點：近期（出院1周內(nèi)）用藥：按時滴用妥布霉素地塞米松滴眼液（4次/日，逐漸減量）、溴莫尼定滴眼液（2次/日降眼壓），教會正確滴眼法（頭后仰→下拉下瞼→滴入下穹窿→閉眼1分鐘）；活動：避免低頭洗頭（改仰臥位）、揉眼、游泳（防污水入眼）；監(jiān)測：每日早晚測眼壓（家用眼壓計，已教會使用），記錄數(shù)值，異常（>21mmHg或<10mmHg）及時就診。2.中期（出院1-3個月）運動：可散步、打太極拳，避免跑步、登山、舉重；復診：術后1周查視力、眼壓、裂隙燈；術后1個月查OCT（視神經(jīng)纖維層厚度）、視野；預警：若出現(xiàn)“眼痛如刀割”“看燈有彩虹圈”“眼前黑影增多”，立即急診。長期（3個月后）防護：工作時戴防護眼罩（已聯(lián)系工地安全員配備），避免再次眼外傷；隨訪：每3-6個月復查，終身關注眼壓及視神經(jīng)變化（外傷性青光眼可能遠期復發(fā)）。妻子邊聽邊記筆記，最后說：“以前覺得出院就沒事了，現(xiàn)在知道要注意這么多，多虧你們提醒。”勞動：3個月后經(jīng)醫(yī)生評估可恢復輕體力勞動（如辦公室工作），重體力勞動（如搬運）需6個月后；08總結總結今天的查房，我們從王師傅的病例出發(fā)，梳理了外傷性晶狀體脫位繼發(fā)青光眼的護理全程。這類患者的核心矛盾是“晶狀體位置異常-房水循環(huán)障礙-視神經(jīng)損傷”，護理的關鍵在于“早干預、精監(jiān)測、細教育”。從急診降眼壓時的藥物觀察，到術后